Во многих странах за последние годы отмечен рост заболеваемости колоректальным раком (КРР). По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 1 200 000 случаев КРР [1]. Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируют в экономически развитых странах: США, Канаде, странах Западной Европы. КРР в структуре онкологической заболеваемости занимает второе место у женщин, уступая лишь раку молочной железы, и третье место у мужчин после рака предстательной железы и легкого [1].

В России заболеваемость КРР занимает одну из ведущих позиций, удельный вес составляет 11,4%. В 2011 г. зарегистрировано 59 540 новых случаев КРР. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований КРР занимает второе место после рака легкого и составляет 13,2% [2]. У каждого третьего заболевшего КРР на момент постановки диагноза выявляются отдаленные метастазы, в первую очередь в печени. Кроме того, у 30—55% пациентов после удаления первичной опухоли отмечается риск прогрессирования заболевания в виде метастатического поражения печени. В 25—50% случаев печень является единственным органом, пораженным метастазами [2].

Единственным методом радикального лечения больных с метастазами КРР в печени является резекция печени. По мнению ряда авторов [3, 4], 5-летняя выживаемость пациентов при этом составляет 25—53%. Первичная резектабельность, по данным литературы, не превышает 10—15%. Большинство пациентов имеют противопоказания к резекции печени: множественное билобарное поражение с вовлечением более 6 сегментов, остаточный объем печеночной паренхимы менее 30%, поражение магистральных сосудов, внепеченочное распространение, наличие выраженной сопутствующей патологии [3—6].

Цель настоящего исследования — оценка эффективности хирургической резекции метастазов КРР в печени.

Исследование было одобрено этическим комитетом Самарского областного клинического онкологического диспансера (СОКОД). От всех больных было получено информированное согласие на проведение исследования. Проведен анализ результатов лечения 154 пациентов, которым была выполнена резекция печени по поводу метастазов КРР в СОКОД с февраля 2007 по декабрь 2012 г., период наблюдения составил от 3 до 68 мес. Мужчин было 84 (51,4%), женщин — 70 (48,6%). Средний возраст пациентов составил 58,1±10,2 (45—72) года. У всех пациентов была удалена первичная опухоль с регионарными лимфатическими узлами. В большинстве случаев выполняли прием Прингла, а также полное или частичное пережатие кавальных ворот печени, чтобы свести к минимуму кровотечение во время диссекции паренхимы печени. Тип резекции — анатомическая или атипичная — выбирали во время операции. Резекцию печени выполняли после ишемической предподготовки электрохирургическими приборами Force Triad («Coviden», США) и VIO 300D («ERBE Elektromedizin», Германия). Пересечение паренхимы выполняли с использованием водоструйного диссектора ERBEJET2 («ERBE Elektromedizin», Германия). Гемостаз осуществляли аргон-усиленным ковгулятором Force Argon2 («Coviden», США), а пересеченную поверхность укрывали коллагеновыми пластинами Tachocomb («Baxter», Германия). Контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили каждые 3 мес в течение 2 лет, а затем — каждые 6 мес. В случае увеличения уровня раково-эмбрионального антигена или подозрения на рецидив диагностическое обследование включало компьютерную или магнитно-резонансную томографию печени.

Ранняя послеоперационная летальность и осложнения были проанализированы. Медиана и средние значения были использованы для непрерывных переменных. Частота и проценты (р, %) были рассчитаны для категориальных переменных. Выживаемость оценивалась по методу Каплана—Мейера. Статистическая значимость принята p<0,05.

Выполнено 32 (20,8%) симультанных операции. У 122 (79,2%) пациентов метастазы в печени были выявлены в процессе диспансерного наблюдения. Выполнено 122 (79,2%) анатомические резекции (гемигепатэктомия, в том числе расширенные, комбинированные с резекцией нижней полой вены, паранефральной клетчатки, диафрагмы, с протезированием воротной вены, протезированием устьев печеночных вен), 32 (20,8%) — атипичных. У 9 (5,8%) пациентов была выполнена повторная операция на печени по поводу рецидива метастатического поражения оставшейся паренхимы, который был диагностирован через 3—9 мес.

В раннем послеоперационном периоде осложнения (экссудативный плеврит, тромбоз глубоких вен, длительная лимфорея, нагноение послеоперационной раны, внутрибрюшной абсцесс) составили 14,9% (n=23). Послеоперационная летальность составила 5,8% (n=9): печеночная недостаточность (6), острая сердечно-сосудистая недостаточность (3).

Данные о 5-летней выживаемости в зависимости от стадии первичной опухоли, синхронности или метахронности, количества и размеров метастазов, выполненных атипичных или анатомических резекций и отрицательного или положительного края резекции приведены в таблице.

Медиана выживаемости у всей группы пациентов составила 25,4 мес, 5-летняя выживаемость у пациентов с опухолью размером менее 4 см и более 4 см — 76,5 и 24,4% соответственно (p=0,001), в группах атипичных и анатомических резекций — 42,8 и 63,4% соответственно (p=0,004), а у пациентов с отрицательным и положительным краем резекции — 64,8 и 28,9% соответственно (p=0,002).

Была рассчитана 5-летняя выживаемость по методу Каплана—Мейера (см. рисунок).

Хирургическое лечение метастазов КРР в печени является основным фактором, влияющим на выживаемость пациентов. У 35—55% пациентов с КРР возможен риск развития метастазов в ходе болезни [3, 7, 8]. Пациенты, которым можно выполнить резекцию R0, имеют больше шансов для выживания в долгосрочной перспективе. Резекция печени у пациентов пожилого возраста является наиболее сложной задачей. По данным исследования G. Mazzoni и соавт. [9], при тщательной предоперационной оценке и послеоперационном уходе резекция печени была оправдана у пациентов старше 70 лет. В исследовании было показано, что возраст не может быть противопоказанием к операции. В нашем исследовании не было значимых различий в выживаемости у пациентов старше 70 лет и более молодого возраста.

Согласно исследованию M. Barugel и соавт. [10], печень является наиболее частой локализацией для метастазирования после регионарных лимфатических узлов. При этом было отмечено, что только 10—25% случаев были изначально резектабельными. Неоадъювантная химиотерапия повышала выживаемость, позволив в 10—20% случаев резецировать ранее нерезектабельные метастазы. Другим методом, который позволяет перевести ранее нерезектабельные метастазы в резектабельные, является 2-этапная гепатэктомия. В исследованиях I. Popescu и соавт. 2-этапная резекция печени была выполнена после эмболизации одной из ветвей воротной вены. Согласно полученным данным, резекция печени была безопасной, с невысокими показателями осложнений и смертности — 17,4 и 4,7% соответственно, а 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 78,7, 40,4 и 32,7% соответственно [11, 12, 13]. Наши показатели осложнений и смертности не отличаются от результатов зарубежных коллег и составили 14,9 и 5,8% соответственно.

N. Taniai и соавт. [14] проанализировали результаты лечения пациентов с синхронными и метахронными метастазами. Авторы не получили существенных различий в показателях выживаемости между этими группами больных. В нашем исследовании выполнено 32 синхронных и 122 метахронных резекций печени, при этом выживаемость у этих групп пациентов различалась статистически незначимо (p=0,441).

При анализе факторов, влияющих на выживаемость после резекции печени, получены неоднозначные данные. Согласно исследованию, проведенному V. Artigas и соавт. [15], размер опухоли менее 4 см и количество метастазов менее 4 повышают выживаемость пациентов. Напротив, I. Pedersen и соавт. [16] сообщили, что пол, возраст, стадия первичной опухоли, синхронные или метахронные метастазы, количество метастазов не влияют на прогноз. По данным авторов, прогностическую ценность составили только размер метастазов менее 4 см и отрицательный край резекции. В нашем наблюдении размер опухоли, количество метастазов, тип резекции и край резекции статистически значимо влияли на выживаемость.

Тип резекции также влияет на выживаемость. Анатомические резекции имеют лучший прогноз, чем атипичные. По данным E. Norero и соавт. [17], анатомические резекции дают лучшую 5-летнюю выживаемость.

В нашем исследовании после атипичных и анатомических резекций 5-летняя выживаемость составила 42,8 и 63,4% соответственно (p=0,004).

Рецидив после резекции печени у пациентов с колоректальными метастазами возникает в 47—80% случаев [8, 18]. Агрессивная хирургическая тактика позволяет увеличивать выживаемость пациентов. Существует все больше доказательств, которые показывают, что выживаемость после повторных резекций печени по поводу рецидивов метастазов КРР сравнима с выживаемостью после первичной резекцией печени. C. Pinson и соавт. [18] сообщили, что повторная резекция печени при рецидивах метастазов КРР в печени дала сопоставимые результаты с первичными операциями по послеоперационной смертности, осложнениям, общей и безрецидивной выживаемости.

Таким образом, хирургическая резекция является основным и эффективным методом лечения пациентов с метастазами КРР в печени. По результатам нашего исследования, размер опухоли, край резекции, тип резекции и количество опухолей оказывает существенное влияние на 5-летнюю выживаемость. Резекция печени по поводу ее метастатического поражения сопровождается низкой летальностью (5,8%) и незначительными осложнениями (14,9%). Оптимальным методом оперативного лечения является анатомическая резекция печени, при которой 5-летняя выживаемость составляет 52%.