Нервосохраняющая парааортальная лимфаденэктомия в лечении больных раком шейки матки IA-IIB стадий: новый хирургический подход

Стандартным объемом хирургического лечения больных раком шейки матки (РШМ) является радикальная гистерэктомия (РГ) III типа и тазовая лимфаденэктомия [1]. Однако на протяжении последних десятилетий все больше внимания уделяется вопросам систематической парааортальной лимфаденэктомии (ПАЛЭ) в лечении больных РШМ.

ПАЛЭ насчитывает более чем столетнюю историю.

В 1910 г. M. Chevassu впервые описал забрюшинную лимфаденэктомию и с 50-х годов прошлого столетия развитие ПАЛЭ неотъемлемо связано с лечением рака яичка [2—4]. Спустя несколько десятилетий ряд авторов представили исследования, направленные на изучение систематической ПАЛЭ в лечении опухолей женской репродуктивной системы [5, 6]. В настоящее время ПАЛЭ позволяет провести морфологическое исследование парааортальных лимфатических узлов (ПАЛУ) для планирования послеоперационной лучевой терапии и имеет важное клиническое значение при удалении увеличенных метастатических ПАЛУ, так как эффективность лучевой терапии в данных случаях не высока [1].

В конце 80-х годов прошлого столетия M. Jewett и соавт. [8] и J. Donohue и соавт. [7] впервые исследовали и подробно описали технику нервосохраняющей ПАЛЭ. Основополагающим этапом операции является определение и сохранение симпатических стволов и забрюшинных симпатических сплетений, что позволяет сохранить эякуляторную функцию у 100% мужчин. Поэтому до настоящего времени эта операция широко используется в хирургическом лечении злокачественных опухолей яичка.

Научные исследования, направленные на изучение роли нервосохраняющей ПАЛЭ в лечении РШМ ранних стадий, в современной периодической литературе не представлены.

Цель настоящего исследования — повышение радикальности хирургического вмешательства у больных РШМ IA—IIB стадии путем изучения частоты и характера послеоперационных осложнений, частоты и локализации метастазов в ПАЛУ и анализа отдаленных результатов систематической нервосохраняющей ПАЛЭ.

В исследовании обобщены наблюдения за 67 пациентками с морфологически подтвержденным диагнозом РШМ IA—IIB стадий, находившимися на лечении в отделении гинекологии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 2006 по 2012 г. Пациентки основной группы (n=43) оперированы в объеме нервосохраняющей ПАЛЭ 2—4-го уровня (уровень 2 — n=1; уровень 3 — n=19; уровень 4 — n=23), а контрольной (n=24) — ПАЛЭ 2—4-го уровня (уровень 2 — n=10; уровень 3 — n=4; уровень 4 — n=10). Пациенткам обеих групп выполняли РГ III или IV типа и тазовую лимфаденэктомию. У 8 пациенток выполнена транспозиция яичников в боковые каналы. ПАЛЭ 4-го уровня включала следующие этапы (рис. 1, 2).

При поступлении в стационар всем женщинам проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование. На 10—30-е сутки после операции выполняли ультразвуковое исследование забрюшинного пространства для исключения лимфатических кист и исследование чашечно-лоханочной системы почек и брюшного отдела мочеточника с целью исключения их расширения.

Клинико-морфологическая характеристика изучаемых групп представлена в табл. 1.

Статистическая обработка полученных результатов проведена при помощи пакета статистических программ Statgraphics («STSC Inc.», США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских исследований. Определялись арифметические величины (М), их ошибки (m).

С целью оценки значимости различий применяли критерий Стьюдента (t), χ², тест Манна—Уитни и точный критерий Фишера.

При анализе характеристик оперативных вмешательств в основной и контрольной группах были выявлены следующие достоверные различия: среднее время операции в полном объеме и только ПАЛЭ в основной группе было достоверно больше, чем в контрольной и составило 358±62,6 мин против 302±62,5 мин и 79,7±33,7 мин против 43,7±27 мин (р=0,001) соответственно. Средний объем кровопотери был достоверно ниже в основной группе и составил 417,4±205,8 мл и 700,0±346,4 мл (р=0,001) (табл. 2).

Следовательно, полученные нами данные позволяют предположить, что нервосохраняющий подход требует большего времени для выполнения операции в связи с необходимостью тщательного поэтапного выделения нервных сплетений забрюшинного пространства. Кроме того, нельзя исключить значение опыта хирургической бригады, который позволяет затрачивать меньше времени на выполнение операции и снижает объем кровопотери, что подтверждено результатами исследования P. Benedetti Panici и соавт. [10]. И наконец, по-нашему мнению, удлинение время операции и повышение объема кровопотери при выполнении ПАЛЭ может быть обусловлено наличием вариантов развития сосудов как магистральных — аорты, нижней полой вены, так и нижней брыжеечной артерии, почечных и яичниковых сосудов, а также варикозным расширением мелких сосудов, таких как vasa vasorum. Варианты развития сосудов в нашем исследовании отмечены в 14,9% (n=10) наблюдений среди пациенток обеих групп.

Среднее количество удаленных лимфатических узлов при выполнении ПАЛЭ в исследуемых группах закономерно имело достоверное различие при выполнении ПАЛЭ различных уровней: в основной группе в большинстве случаев выполнялась ПАЛЭ 3-го и 4-го уровней, а в контрольной — ПАЛЭ 2-го и 4-го уровней (см. табл. 2). По данным некоторых авторов, среднее количество удаленных ПАЛУ варьирует в пределах от 20 до 34 в зависимости от уровня выполнения ПАЛЭ и не противоречит полученным нами данным [10, 11].

Пересечение и удаление большого числа лимфатических коллекторов привело к развитию в послеоперационном периоде значительной лимфореи. Так, в группе нервосохраняющей ПАЛЭ объем послеоперационной лимфореи составил 3270,0±1936 мл, а в контрольной — 2170,4±2006 мл (p=0,048). Показатели среднего времени лимфореи при сравнении изучаемых групп не имели достоверного различия (см. табл. 2). Тем не менее столь значительные объемы истечения лимфы после операции не привели к развитию большого числа лимфатических кист забрюшинного пространства. У пациенток основной группы бессимптомные лимфатические кисты парааортальной области не были выявлены ни в одном случае. В контрольной группе лимфатические кисты забрюшинного пространства диагностированы лишь в 2 (8,3%) наблюдениях, что косвенно свидетельствует об адекватном дренировании, нецелесообразности дренирования и перитонизации парааортальной области (табл. 3).

В табл. 3 представлена частота развития послеоперационных осложнений. Согласно полученным данным, к наиболее частым послеоперационным осложнениям следует отнести расширение чашечно-лоханочной системы почек, которое было достоверно ниже среди пациенток основной группы по сравнению с контрольной и определялось в 11,6 и 37,5% наблюдений соответственно (р=0,03). Общеизвестно, что мочеточник окружает мочеточниковое сплетение, образованное волокнами аортопочечных узлов, почечного и брюшного аортального сплетений [12]. По нашему мнению, выделение и сохранение брюшного аортального сплетения, располагающегося спереди и по обе стороны аорты, позволяет оставить иннервацию верхнего и среднего отделов мочеточника нетронутой и, следовательно, не ведет к развитию его гипотонии и расширению чашечно-лоханочной системы почек.

Частота развития таких осложнений, как инфекция мочевых путей, послеоперационный панкреатит, раневая инфекция, венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии не имели достоверного различия в изучаемых группах.

Лимфогенное метастазирование в обеих группах отмечено у 15 (22,4%) из 67 пациенток. При IB стадии РШМ (n=45) частота метастазов в лимфатических узлах составила 20,0% (n=9), при РШМ IIA и IIВ стадиях (n=14) — 42,9% (n=6). Полученные нами данные подтверждаются результатами многочисленных научных исследований. Так, частота лимфогенного метастазирования у больных РШМ IВ—IIВ стадии составляет 12,0—44,7% случаев: при IВ стадии — 12,0—30,3%, при IIА — 10,0—27,0%, а при IIВ стадии — 34,0—44,7% случаев определяются метастазы в лимфатических узлах [11, 13, 14].

Частота метастатического поражения тазовых лимфатических узлов отмечена у 19,4% (n=13) пациенток, из которых у 10,4% (n=7) были поражены обтураторные лимфатические узлы, у 10,4% (n=7) — наружные или внутренние подвздошные лимфатические узлы, у 1 (1,5%) — лимфатические узлы кардинальной связки.

При изучении особенностей метастатического поражения ПАЛУ нами был выявлен ряд особенностей. Так, частота метастазирования в ПАЛУ отмечена у 5 (7,5%) пациенток, из которых у 3 (4,5%) выявлены метастазы как в тазовых, так и в ПАЛУ.

В 2 (3,0%) наблюдениях были зафиксированы изолированные метастазы в ПАЛУ бифуркационной группы и по передней поверхности аорты ниже уровня НБА. Вследствие малочисленности наблюдений проведение анализа изолированного метастазирования в ПАЛУ в настоящем исследовании невозможно. Тем не менее следует отметить, что метастазы только в ПАЛУ были у пациенток при низкодифференцированном плоскоклеточном РШМ IВ1 и IIВ стадий, когда опухоль не превышала 1,5 см в диаметре и имела эндофитный рост. В исследовании P. Morice и соавт. [15] изолированные метастазы в ПАЛУ диагностированы у 5 (1%) из 491 пациентки, и во всех наблюдениях размер опухоли шейки матки превышал 3 см. Следовательно, полученные нами данные согласуются со сложившимися в периодической литературе представлениями об основных путях лимфогенного метастазирования в ПАЛУ: «непрямой» — через тазовые лимфатические узлы и «прямой» — через лимфатические протоки крестцово-маточных связок [1]. При наличии метастатического поражения яичников нельзя исключать и третий путь лимфогенного метастазирования — через яичниковые сосуды в ПАЛУ в области ЛПВ. В нашем исследовании таких случаев не было.

Распределение по группам и частота метастазов в ПАЛУ была следующей: у 2 пациенток диагностированы метастазы выше уровня НБА (от уровня ЛПВ до НБА по передней и левой боковой поверхностям аорты); у 2 — ниже уровня НБА (по передней поверхности аорты и бифуркационные лимфатические узлы), а в 1 наблюдении определялись метастазы выше и ниже уровня НБА (лимфатические узлы аортокавального пространства, от уровня ЛПВ до НБА по передней и левой боковой поверхностям аорты, латеральные крестцовые лимфатические узлы) (табл. 4).

Таким образом, в большинстве случаев наблюдается метастатическое поражение лимфатических узлов по передней поверхности и слева от аорты, при отсутствии вовлечения лимфатических узлов справа от нижней полой вены. Тем не менее в современной литературе имеются различные точки зрения на особенности лимфатической системы забрюшинного пространства и метастазирования в ПАЛУ, а также подходов к ревизии и удалению лимфатических узлов данной области. Так, по мнению S. Lubicz [6], ревизия и удаление лимфатических узлов в области НПВ, аортокавального пространства, по передней поверхности аорты и бифуркационной области являются основным хирургическим подходом, позволяющими оценить возможность лимфогенного метастазирования в лимфатические узлы забрюшинного пространства. Это связано с тем фактом, что большое количество лимфатических узлов находится справа по ходу НПВ и аорты, а ревизия и лимфаденэктомия в парааортальной области слева затруднены необходимостью мобилизации мочеточника, сопряженной с большими техническими трудностями в виду наличия в этой области НБА. Однако J. Belinson и соавт. [5] и P. Benedetti Panici и соавт. [10] отмечают возможность метастатического поражения ПАЛУ слева при отсутствии их вовлечения справа, что совпадает с нашими данными и еще раз подчеркивает необходимость тщательного удаления ПАЛУ с обеих сторон.

В настоящем исследовании была выявлена корреляционная зависимость между метастазированием в ПАЛУ и гистологическим типом опухоли, ее дифференцировкой. Так, у 3 (30,0%) из 10 пациенток при аденокарциноме шейки матки были диагностированы метастазы в ПАЛУ, которые были выше уровня НБА. И только у 2 (3,5%) из 57 пациенток при плоскоклеточном РШМ метастазы в ПАЛУ были ниже уровня НБА (p=0,03). Метастазы в ПАЛУ отмечены у 5 (20,8%) из 24 женщин с низкодифференцированной опухолью шейки матки и не выявлены ни у одной пациентки с высокой и умеренной степенью дифференцировки (n=43). Полученная разница является статистически достоверной (p=0,01). Не отмечено корреляционной зависимости между наличием метастазов в ПАЛУ и размером опухоли. Итак, проведенный анализ позволяет предположить, что уровень ЛПВ — это краниальная граница ПАЛЭ при аденокарциноме шейки матки и/или низкодифференцированном РШМ, а граница ПАЛЭ при плоскоклеточном РШМ — это НБА.

Развитие рецидива в парааортальной области не было отмечено ни в одном случае в обеих изучаемых группах, медиана наблюдения составила 44,7±19,3 мес.

Таким образом, необходимо отметить, что нервосохраняющую ПАЛЭ целесообразно использовать в качестве нового диагностического и хирургического подхода к лечению РШМ IA—IIB стадии, так как он позволяет значительно снизить объем кровопотери и частоту развития значимых послеоперационных осложнений, а также не приводит к развитию рецидива опухоли в парааортальной области. ПАЛЭ при аденокарциноме шейки матки и/или низкодифференцированном РШМ целесообразно выполнять от уровня ЛПВ, а при плоскоклеточном РШМ — от НБА.