Рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее распространенных онкогинекологических заболеваний у женщин.

В России в 2009 г. его доля составила 30,5% в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями половых органов [5]. Среди впервые выявленных больных 37,9% были выявлены на поздних стадиях развития заболевания [4]. К настоящему времени накоплен богатый мировой и отечественный опыт, свидетельствующий об эффективности системы мер вторичной профилактики, связанной с проведением цитологического скрининга на РШМ [2]. Его реализация является важным ресурсом при совершенствовании онкологической помощи населению.

Для изучения динамики заболеваемости, смертности, запущенности и одногодичной летальности женского населения при злокачественных новообразованиях (ЗНО) шейки матки были изучены официальные статистические документы — форма №35 и №7 за 17 лет; данные отчета о цитологическом скрининге женщин по выявлению патологии шейки матки за период 2005—2010 гг., согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РТ) [7].

Ежегодно в РТ регистрируется более 300 впервые выявленных случаев ЗНО шейки матки и около 100 женщин умирают от причин, связанных с этой патологией.

В структуре заболеваемости ЗНО женского населения РТ рак шейки матки составляет, по данным 2009 г., 5,2%, занимая 4-ю позицию. В 1993 г. доля ЗНО шейки матки была несколько выше, составляя 6,7% в структуре заболеваемости всеми ЗНО. Среди причин смерти от ЗНО у женщин в РТ рак шейки матки составляет около 5%, занимая 8-е место.

В 1993 г. соотношение количества умерших к заболевшим при РШМ составляло в РТ 0,67. Исходя из этого, снижение смертности от РШМ было выбрано нами как одно из направлений Противораковой программы РТ, утвержденной в 1995 г. Кабинетом министров РТ [6].

В результате осуществленных организационно-медицинских мероприятий с 2004 г. в республике сформировалась и сохраняется тенденция к снижению смертности от РШМ. Соотношение количества умерших к заболевшим снизилось до 0,4 (табл. 1).

За период с 1993 по 2009 г. в РТ отмечен рост заболеваемости женского населения РШМ на 21,1%, на фоне снижения смертности от причин, связанных с данной патологией, на 53,9%.

С целью дальнейшего совершенствования организации раннего выявления предраковых заболеваний шейки матки и РШМ совместно с Министерством здравоохранения РТ в 2005  г. нами была разработана система мероприятий для учреждений здравоохранения республики, направленная на профилактику и раннюю диагностику онкологических заболеваний, включающая проведение цитологического скрининга на РШМ в муниципальных образованиях РТ, утвержденная приказом Министерства здравоохранения РТ [7].

Однако с 2007 г. при осуществлении массовых цитологических профилактических осмотров возникли проблемы с обеспечением финансирования исследований. Деятельность учреждений здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования не предусматривает оплаты за профилактические (скрининговые) мероприятия, которые не сопровождаются посещением пациентом медицинского учреждения.

Исходя из этого, совместно с Министерством здравоохранения РТ нами были предприняты действия по формированию механизмов оплаты профилактического скринингового исследования мазка с шейки матки и из церквикального канала за счет средств обязательного медицинского страхования. Работа состояла из следующих этапов:

1. Определение объемов исследований, исходя из количества женщин, подлежащих цитологическому скринингу, и кратности обследования.

2. Расчет стоимости одного цитологического профилактического исследования.

3. Обоснование объема финансовых средств, необходимых для реализации скрининга на РШМ на территории РТ.

4. Формирование годового планового задания для медицинских учреждений, участвующих в цитологическом скрининге на РШМ у женщин из числа прикрепленного населения.

5. Разработка диагностико-тактического алгоритма организации цитологического скрининга на РШМ для медицинских работников, участвующих в проведении скрининга.

6. Подготовка дополнений в существующую нормативную базу для организации цитологического скрининга на РШМ и обеспечения мониторинга его реализации.

С учетом возможностей учреждений здравоохранения в реализации скрининга на РШМ (материально-техническое и кадровое оснащение) и рекомендаций отечественных авторов по кратности проведения скрининга [3] было принято решение проводить ежегодный цитологический скрининг всех женщин, достигших в текущем году 18 летнего возраста, и женщин старше 18 лет 1 раз в 2 года. Из этого количества исключались женщины, состоящие на диспансерном учете у врача гинеколога (онколога). Таким образом, плановое количество женщин подлежащих охвату, составило в 2010 г. 739 187, или 45,6% от общего числа женщин, проживающих в республике (1 622 448) [1]. С учетом кратности исследования 1 раз в 2 года для женщин, у которых не обнаружено патологических изменений цитологической картины, указанный объем соответствует примерно 90% охвату. Это позволяет говорить о достаточном объеме скрининга.

Методика расчета стоимости цитологических исследований в 2010 г. проводилась на основании «Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.11.99.

В общем числе цитологических исследований, по нашим расчетам, препараты, не требующие пересмотра, составляют 70%. Доля препаратов, нуждающихся в пересмотре (консультативный уровень) составляет 30%.

Стоимость первичных исследований составила: 517 431 (70%) исследований по цене 20,3 руб., общая сумма = 10 503 849,3 руб.

Стоимость консультативных исследований составила: 221 756 (30%) исследований по цене 49,6 руб., общая сумма = 10 999 097,6 руб.

Общая сумма необходимых средств составила 21 502 946,9 руб.

Средняя стоимость одного исследования составила: 21 502 946,9/730187 = 29,09 руб.

Постановлением Кабинета министров РТ цитологические исследования мазка с шейки матки включены в тариф стоимости первичных посещений врачей акушеров-гинекологов и акушерок смотровых кабинетов учреждений здравоохранения [8, 9].

Осуществление цитологических исследований проводилось либо непосредственно в учреждении здравоохранения, осуществляющего скрининг, либо через систему заключения договоров на оплату проведения микроскопического исследования мазков с шейки матки на атипичные клетки при отсутствии возможности проведения указанного вида исследования собственным (вверенным) учреждением.

По данным годового отчета о цитологическом скрининге женщин по выявлению патологии шейки матки за 2010 г., в РТ число женщин, у которых взят мазок с шейки матки и из цервикального канала, составило 576 151, или 77,9% от подлежащих скринингу. Результаты скрининга представлены в табл. 2.

Представлены данные годового отчета о цитологическом скрининге женщин по выявлению патологии шейки матки в РТ согласно приказу Министерства здравоохранения РТ №780 от 18.08.2005 «О совершенствовании мероприятий по профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний».

Для оценки влияния проводимых мероприятий на состояние онкологической помощи населению мы изучили динамику показателей заболеваемости и смертности при РШМ, показателя выявления РШМ в стадии in situ за период 1993—2010 гг. (табл. 1, 3).

За период с 1993 по 2010 г. в РТ наблюдается рост числа впервые выявленных женщин РШМ на 34,2%, в том числе выявленных в стадии in situ на 25,8%.

В результате проведенного анализа были выявлены положительные тенденции состояния здоровья населения, связанные с указанной патологией. Соотношение количества умерших от ЗНО к количеству заболевших составило 0,26. Наряду с этим снижаются уровни показателей одногодичной летальности и поздней диагностики (запущенности) у больных РШМ (табл. 4).

1. С 1993 по 2009 г. в РТ отмечено увеличение заболеваемости ЗНО шейки матки. Темп прироста заболеваемости за период 1993—2009 гг. составил 21,1%. Прирост заболеваемости статистически достоверен (m₁=0,8; m₂=0,89; t=2,2). Смертность от РШМ за рассматриваемый период уменьшилась на 53,9%. Снижение смертности от РШМ статистически значимо и достоверно (m₁=0,7; m₂=0,44; t=4,5).

2. Цитологический скрининг в комплексе с другими направлениями профилактической работы продолжает оставаться приоритетным направлением противораковой борьбы и демонстрирует свою эффективность.

3. Включение стоимости профилактического цитологического исследования шейки матки в Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению является важным ресурсом повышения качества онкологической помощи РШМ.