Эффективность контроля повышенной массы тела с применением дистанционных цифровых технологий в различных организационных моделях оказания первичной медико-санитарной помощи

Избыточная масса тела (МТ) и ожирение — серьезные проблемы общественного здравоохранения, которые приобретают в настоящее время все большее значение в качестве основных предикторов развития таких предотвратимых заболеваний, как сахарный диабет 2-го типа, инсульт, сердечно-сосудистые заболевания, ряд онкологических заболеваний, следствием которых являются инвалидизация и смертность [1—3].

В России в последние годы также наблюдается значительный рост распространенности ожирения, метаболических нарушений и артериальной гипертензии — взаимозависимых патологических состояний [4]. При этом научно доказано, что снижение избыточной МТ — реальная мера профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечивающая значительное сокращение расходов на здравоохранение [5, 6].

По данным литературы, наиболее эффективными программами для снижения избыточной МТ являются те, которые направлены как на изменение характера питания, так и на увеличение повседневной физической активности (ФА). Однако полученные таким образом результаты остаются субоптимальными из-за низкой приверженности пациентов и отсутствия системного подхода к организации контроля и поддержки лиц, желающих снизить избыточную МТ, со стороны медицинских работников [6, 7].

В преодолении барьеров перспективными могут стать новые цифровые технологии контроля показателей здоровья и дистанционной поддержки, в частности инструменты мобильного и цифрового здравоохранения (mHealth и eHealth соответственно), имеющие достаточную доказательную базу [8, 9]. Неоднократно показано, что комплексные профилактические программы (сочетание очного индивидуального консультирования с последующим дистанционным контролем с использованием цифровых технологий) дают наилучшие результаты [10—14]. Вместе с тем отмечается необходимость совершенствования цифровых технологий для повышения приверженности пациентов формированию более здорового образа жизни [3, 7, 15].

Тем не менее на сегодняшний день недостаточно доказательных рандомизированных исследований, изучающих проблему применения цифровых профилактических технологий в инфраструктурах медицинской профилактики первичного звена отечественного здравоохранения.

Цель исследования — оценить эффективность организационных моделей и технологий цифрового дистанционного контроля и поддержки процесса снижения повышенной МТ у пациентов первичного звена здравоохранения.

В 2021 г. впервые в Российской Федерации проведено профилактическое многоцентровое проспективное рандомизированное исследование в структурах медицинской профилактики первичного звена здравоохранения, регламентированных приказом Минздрава России¹: центрах здоровья (ЦЗ), отделениях медицинской профилактики (ОМП) и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП). В исследовании приняло участие 5 регионов Российской Федерации (Оренбург, Ульяновск, Ямало-Ненецкий автономный округ, Тюмень и Свердловская область). Настоящий проект — продолжение одноцентровых исследований по дистанционному контролю и коррекции повышенной МТ, проводившихся в Москве (2018 г.) и Ульяновске (2020 г.) [16—19].

Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет с индексом МТ (ИМТ) 27—37 кг/м², имеющие доступ в интернет и использующие персональный смартфон с операционной системой Android версии 7.0 и выше (на период проведения исследования). Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен независимым этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (№10-05/19 21.12.19).

Критерии исключения: наличие хронических заболеваний и состояний, при которых требуются медикаментозная терапия и соблюдение особых рекомендаций по питанию и режиму двигательной активности, а также есть ограничения для выполнения рекомендаций, предусмотренных протоколом исследования (травмы, ампутации конечностей, имплантированные устройства, бариатрические операции в анамнезе, прием медикаментов, потенциально оказывающих влияние на изменение МТ, частые или длительные командировки, беременность).

Все пациенты — участники исследования прошли рандомизацию по системе интерактивной интернет-рандомизации (interactive web randomization system, IWRS). Общая длительность наблюдения в обеих группах вмешательства составила 6 мес.

В группе активного наблюдения (рис. 1) осуществляли 4 очных визита (стартовый, два промежуточных — через 1 и 3 мес, заключительный — через 6 мес), в группе самоконтроля проводили только 2 визита (стартовый и заключительный).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Первый очный визит включал: опрос пациента по единой анкете (индивидуальной регистрационной карте), объективное обследование (измерение уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений, антропометрию — рост, окружность талии (ОТ), МТ. Индивидуальная регистрационная карта каждого участника состояла из нескольких модулей: «Общая информация» (социально-демографическая характеристика участника), «Анамнез и диагностика факторов риска» (анкета для выявления поведенческих факторов риска (ФР) — частотный вопросник по пищевым привычкам и оценке уровня ФА). По результатам обследования и опроса каждый пациент обеих групп получал профилактическую персонифицированную консультацию с мотивационными элементами. С пациентами обсуждались и определялись цели модификации питания, согласовывалось целевое снижение МТ в диапазоне 5—10% от исходного уровня за 6 мес наблюдения.

Оценку динамики привычек питания осуществляли во время очных визитов с помощью валидированного краткого частотного опросника, содержавшего перечень наиболее употребляемых продуктов, сгруппированных по преимущественному составу: с избыточным содержанием жиров, простых углеводов, соли, пищевой клетчатки [20].

Для проведения дистанционного мониторинга контролируемых параметров (МТ, уровня АД и ФА) каждый участник использовал единые приборы самоконтроля (тонометр автоматический с манжетой на плечо универсального размера с учетом ожирения, носимый напоясной шагомер, напольные весы). Динамический контроль параметров осуществлялся с помощью мобильного приложения «Доктор ПМ» (разработчик ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России) 1 раз в 3 дня на протяжении всего периода наблюдения с предварительным пуш-уведомлением (напоминанием) о ручном вводе данных с приборов самоконтроля. Контроль пищевых привычек также осуществлялся дистанционно: еженедельно участники получали ссылку на заполнение дневника питания и отправляли запрашиваемую информацию в удобное для себя время также через мобильное приложение.

Технология дистанционного m-Health-контроля включала алгоритм анализа данных, передаваемых пациентом, на основании которых еженедельно автоматически формировались персонифицированные текстовые сообщения, передаваемые пациенту в качестве обратной связи. Алгоритм формирования текстовых сообщений через мобильное приложение «Доктор ПМ» выполнялся не только по фактическим количественным показателям пациентов, но и по их динамике за прошедший период, что позволило максимально персонифицировать по формату содержание текстовых сообщений — аналитические (оценивающие), информационные, мотивирующие (напоминающие, поддерживающие). Автоматически осуществлялся анализ ежемесячной динамики по основным контролируемым параметрам, которая графически представлена в личном кабинете пациента. Эта же динамика показателей каждого пациента отражалась в личном кабинете медицинского специалиста.

Критерии эффективности вмешательства и контроля: снижение МТ на 5% и более от исходной величины (достижение индивидуального для каждого пациента целевого уровня снижения МТ), а также сравнение динамики этого показателя в каждой организационной модели с учетом группы вмешательства. Оценка эффективности вмешательства проводилась на основании объективных данных, полученных при офисных измерениях во время очных визитов.

Анализ полученных данных проведен с использованием пакета статистического программного обеспечения SPSS (V.23.0). Оценка нормальности распределения признаков осуществлялась с применением критерия Колмогорова—Смирнова. Для представления категориальных переменных применены относительные величины и частотные распределения признака (данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей (Me [Q1; Q3]). Для количественных переменных использовали среднее значение и стандартное отклонение или медиану и квартили. Для оценки краткого частотного вопросника питания, используемого при проведении очных визитов, применена ранговая шкала: 3 — один раз в день и чаще, 2 — несколько раз в неделю, 1 — несколько раз в месяц, 0 — несколько раз в год/не употребляю. Положительной динамикой при оценке потребления продуктов с избыточным содержанием жиров, соли и простых углеводов считалось снижение количества баллов, при оценке потребления пищевой клетчатки — увеличение баллов. Оценка статистической значимости различий между признаками в двух независимых выборках проведена с использованием теста Манна—Уитни; оценка значимости различий между признаками до проводимого вмешательства и при повторных измерениях — с помощью критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Сравнение качественных показателей проводили с использованием критерия χ². Уровень статистической значимости определен как p<0,05.

В исследование включено 583 пациента. Завершили участие 546 (93,7%) человек без значимых различий между организационными моделями (p>0,05), что свидетельствует о высокой приверженности пациентов удержанию в режиме дистанционного контроля (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика участия пациентов в организационных моделях исследования, n (%)

Примечание. Здесь и в табл. 2—8: ЦЗ — центр здоровья; ОМП — отделение медицинской профилактики территориальной поликлиники; ФАП — фельдшерско-акушерский пункт.

Не выявлены статистически значимые различия в уровнях удержания в исследовании пациентов с разной интенсивностью профилактического вмешательства во всех сравниваемых организационных моделях — 94,4% в группе активного наблюдения и 92,9% в группе самоконтроля (p>0,05). Таким образом, в когорту пациентов, наблюдавшихся весь период исследования, в ЦЗ включено 276 человек, в ОМП — 88, в ФАП — 182.

Средний возраст пациентов, наблюдавшихся в различных организационных моделях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), составил 42,8±9,4 года и был сопоставим в сравниваемых моделях: в ЦЗ — 43,1±9,8 года, в ОМП — 41,6±8,7 года, в ФАП — 42,9±9,0 года (p=0,328) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов, наблюдавшихся в организационных моделях медицинской профилактики первичной медико-санитарной помощи

Примечание. Данные представлены в виде M±SD, n (%) и Me [25%; 75%]. ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.

Во всех организационных моделях большинство наблюдавшихся были женщины, но доля наблюдавшихся мужчин оказалась больше в ЦЗ и ОМП (14,9 и 13,6% соответственно), чем в ФАП (6%), p=0,014.

При сравнении антропометрических показателей участников выявлено, что у пациентов ФАП значения МТ и роста были статистически значимо меньше (p<0,05), чем у наблюдавшихся в ЦЗ и ОМП, что можно объяснить гендерными различиями. В то же время сравнение величины ИМТ не выявило статистически значимых различий (p=0,286) у пациентов, наблюдавшихся в разных организационных моделях, что позволяет проводить сравнительный анализ динамики антропометрических показателей, прежде всего ИМТ. Вместе с тем величина ОТ оказалась больше у пациентов ОМП и ФАП и составила 98,0 [89,5; 108,0] см и 97,0 [89,0; 104,0] см соответственно по сравнению с пациентами ЦЗ — 94,0 [88,0; 102,0] см (p=0,022), что также может быть связано с гендерным фактором. Выявленные различия учтены при последующем анализе динамики, для чего проведены внутригрупповые сравнения контролируемых показателей.

Масса тела. В ходе 6-месячного наблюдения по объединенным данным, полученным во всех организационных моделях, медиана величины МТ снизилась в среднем на 4 кг без статистически значимых различий между группами вмешательства — у пациентов группы активного наблюдения с 86,0 [77,0; 95,0] кг до 82,0 [73,4; 90,5] кг, у пациентов группы самоконтроля — с 84,0 [76,0; 94,0] кг до 80,0 [73,0; 90,0] кг (p=0,261). Во всех сравниваемых организационных моделях отмечалось статистически значимое снижение МТ пациентов (p<0,01) (табл. 3), вместе с тем степень снижения повышенной МТ оказалась различной. У пациентов ЦЗ и ФАП отмечено значимо большее снижение МТ (на 4,0 кг), чем у пациентов ОМП (на 1,8 кг), p=0,008.

Таблица 3. Динамика величины массы тела пациентов в зависимости от организационной модели

Примечание. Здесь и в табл. 4, 5 и 6 данные представлены в виде Me [25%; 75%]. МТ — масса тела.

Интенсивность профилактического вмешательства (число очных визитов к медицинскому специалисту) оказалась значимой в отношении динамики снижения МТ лишь в ФАП (у пациентов группы активного наблюдения — –3,8 [–6,0; –2,3] кг, у пациентов группы самоконтроля — –3,0 [–5,0; –1,8] кг, p=0,025).

Индекс массы тела. Снижение ИМТ было статистически значимо более выраженным у пациентов, наблюдающихся в ФАП (снижение на 2 кг/м²), чем у пациентов ОМП (на 1,5 кг/м²) и пациентов ЦЗ (на 1 кг/м²), p<0,001 (табл. 4). При этом во время стартового (p=0,286) и заключительного (p=0,330) визитов не было статистически значимой разницы в показателях ИМТ между пациентами, наблюдаемыми в разных моделях.

Таблица 4. Динамика величины индекса массы тела у пациентов в зависимости от организационной модели

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Аналогично динамике МТ влияние интенсивности профилактического вмешательства оказалось значимым в отношении изменения ИМТ у пациентов, наблюдающихся в ФАП (у пациентов группы активного наблюдения снижение ИМТ составило –2,0 [–2,0; –1,0] кг/м², у пациентов группы самоконтроля — –1,0 [–2,0; 0,0] кг/м², p=0,007).

Окружность талии. Величина ОТ также статистически значимо уменьшилась у пациентов всех когорт: максимально у пациентов ЦЗ (на 4 см), у пациентов ОМП — на 3,5 см, у пациентов ФАП — на 3 см (p=0,002) (табл. 5).

Таблица 5. Динамика окружности талии у пациентов в зависимости от организационной модели

Примечание. ОТ — окружность талии.

Влияние интенсивности профилактического вмешательства на динамику ОТ также выявлено только у пациентов ФАП, у пациентов группы активного наблюдения снижение ОТ составило –3,0 [–7,0; –2,0] см, у пациентов группы самоконтроля — –2,0 [–4,0; –1,0] см, p=0,005.

Таким образом, во всех организационных моделях инфраструктур медицинской профилактики ПМСП проводимое вмешательство было эффективным — наблюдалось снижение контролируемых антропометрических показателей у пациентов-участников при внутригрупповых сравнениях (p<0,001). При этом на заключительном визите статистически значимых различий по ИМТ не было (p>0,05). Частота очных визитов как фактор более успешного снижения основных контролируемых антропометрических параметров показала влияние лишь в одной организационной модели — в ФАП (p<0,05).

Целевой уровень снижения массы за 6 месяцев (5% и более). Сравнение показало статистически значимые различия в достижении целевого уровня снижения МТ у пациентов, наблюдавшихся в разных организационных моделях. Доля пациентов, достигших целевого показателя МТ оказалась больше в ЦЗ — 46,7% (n=129) и ФАП — 45,1% (n=82), чем в ОМП — 23,9% (n=21), p<0,05 (табл. 6).

Таблица 6. Достижение целевого уровня массы тела участниками в зависимости от организационной модели

Примечание. ЦМТ — целевой уровень массы тела.

Анализ показал, что интенсивность профилактического вмешательства влияет на успешность снижения МТ, но статистически значимых различий не было. Так, в ЦЗ доля лиц, достигших целевой МТ, в группе активного наблюдения составила 50,4%, в группе самоконтроля — 43,2% (p=0,232); в ОМП — 30,0 и 18,8% соответственно (p=0,220), ФАП — 50,0 и 37,8% соответственно (p=0,167).

Таким образом, более эффективным в достижении целевой МТ оказалось наблюдение пациентов в ЦЗ и ФАП, чем в ОМП.

Привычки, связанные с питанием. Изменение привычек, связанных с питанием, у пациентов, получивших профилактическое консультирование в различных организационных моделях, представлено на рис. 2.

Рис. 2. Динамика потребления основных групп продуктов участниками различных организационных моделей.

Здесь и на рис. 3: ЦЗ — центр здоровья; ОМП — отделение медицинской профилактики территориальной поликлиники; ФАП — фельдшерско-акушерский пункт.

За 6 мес наблюдения участники всех организационных моделей изменили свои пищевые привычки в рекомендуемом направлении: частота потребления простых углеводов снизилась на 14,3% у пациентов ОМП, на 34,5% у пациентов ЦЗ и на 40,1% у пациентов ФАП; частота потребления продуктов с избыточным содержанием жиров уменьшилась у пациентов всех моделей более чем на 90% по сравнению со стартовыми значениями. Отмечено снижение частоты потребления соли (у пациентов ОМП — на 9,6%, ЦЗ — на 28,9%, ФАП — на 37,2%). Частота употребления фруктов, овощей и злаков менялась по-разному в зависимости от организационной модели (у пациентов ОМП и ЦЗ увеличилась на 26,2 и 13,5% соответственно, а у пациентов ФАП снизилась на 8,0%).

Таким образом, коррекция пищевых привычек при дистанционном контроле снижения повышенной МТ успешнее происходила в отношении уменьшения потребления продуктов с избыточным содержанием жиров. Отмечено также, что в организационных моделях, в которых выше доля лиц, достигших целевого уровня МТ (ЦЗ и ФАП), была также выше доля снижения частоты потребления продуктов с избыточным содержанием простых углеводов.

Физическая активность. В целях снижения повышенной МТ в качестве одного из компонентов профилактического вмешательства проводилось консультирование по поддержанию уровня физической нагрузки, расширению ежедневной пешей активности и контролю с помощью шагомера общего количества шагов в день и количества быстрых шагов на протяжении всего периода исследования (табл. 7).

Таблица 7. Общее количество ежедневных шагов, выполненных участниками, в зависимости от организационной модели

Примечание. Здесь и в табл. 8 данные представлены в виде Me [25%; 75%].

На протяжении 6-месячного периода наблюдения участники всех организационных моделей сохраняли достаточно высокий уровень ФА: около 8—9 тыс. шагов ежедневно, но неравномерный в течение периода наблюдения. Так, за 1-й месяц наблюдения пациенты ЦЗ показали уровень ФА выше, чем пациенты ФАП и ОМП (8 741 [6548; 11 307] шагов по сравнению с 8 110 [6438; 10 007] шагов и 7764 [5860; 9414] шагов соответственно, p=0,021). Пациенты ЦЗ демонстрировали более высокие показатели ФА на протяжении всего периода наблюдения. Однако в течение заключительного месяца исследования по данному показателю различий между организационными моделями не было: у пациентов ЦЗ — 9000 [6465; 11 268] шагов, ОМП — 8872 [5822; 11 064] шагов, ФАП — 8805 [6245; 10732] шагов, p=0,646 (рис. 3).

Рис. 3. Динамика общего количества ежедневных шагов, сделанных участниками организационных моделей (медиана).

Количество быстрых шагов в день, оцениваемое также по шагомеру, было стабильным на протяжении всего наблюдения, значения медианы были на уровне 1700—2500 шагов в день (p>0,05) (табл. 8).

Таблица 8. Количество ежедневных быстрых шагов, выполненных участниками, в зависимости от организационной модели

В течение последнего месяца наблюдения данный показатель среди пациентов ФАП был статистически значимо выше (2700 [1381; 4075]) аналогичного параметра участников, наблюдаемых в ЦЗ — 1654 [594; 3267] шагов и ОМП — 1886 [613; 3735] шагов (p=0,024).

В настоящем проспективном многоцентровом рандомизированном исследовании продемонстрирована эффективность комплексной профилактической технологии, включающей индивидуальное углубленное консультирование и последующий дистанционный контроль с использованием инструментов мобильного здравоохранения в отношении снижения контролируемых антропометрических показателей и коррекции поведенческих факторов риска у пациентов с повышенной массой тела, независимо от организационной модели.

Полученные результаты сходны с данными других зарубежных исследований с использованием инструментов мобильного здравоохранения как для самоконтроля, так и для поддержания мотивации и приверженности, в которых показано, что данный подход эффективен в отношении формирования более здоровых поведенческих привычек у лиц с избыточной МТ и ожирением [15, 21].

В исследовании L.E. Burke и соавт. (2012) изучена сходная с нашим исследованием технология (инструменты мобильного здравоохранения для самоконтроля с предоставлением персонифицированной обратной связи). Через 6 месяцев целевой уровень МТ достигнут в 52% наблюдений [22]. В исследовании, выполненном J.G. Thomas и соавт. (2017), достижение целевого уровня МТ в группе вмешательства через 6 мес составило 43,5% [23]. Сходных отечественных исследований в литературе мы не нашли.

При анализе динамики пищевых привычек в нашем исследовании отмечено, что успешнее всего при дистанционном контроле процесса снижения повышенной МТ коррекция происходит относительно частоты потребления продуктов с избыточным содержанием жиров вне зависимости от организационной модели. Причем в организационных моделях с наибольшей долей пациентов, достигших целевых уровней снижения МТ, наблюдалась также существенная доля снижения частоты потребления продуктов с избыточным содержанием простых углеводов. Это подтверждается данными литературы о том, что важным условием коррекции рациона питания в целях снижения МТ является редукция калорийности за счет сокращения жиров и углеводов [24].

Таким образом, настоящее исследование является первым профилактическим рандомизированным многоцентровым отечественным исследованием, в котором проведена оценка эффективности различных организационных технологий цифрового дистанционного контроля и поддержки процесса снижения повышенной МТ в инфраструктурных подразделениях ПМСП.

Полученные результаты подтверждают, что приложения mHealth эффективны в отношении модификации привычек питания и достижения целевого уровня снижения МТ.

Данное исследование демонстрирует, что персонифицированное вмешательство с использованием динамического дистанционного контроля является приемлемой и эффективной профилактической технологией для достижения целевого уровня снижения МТ у лиц с избыточной МТ и ожирением в различных организационных моделях подразделений медицинской профилактики первичного звена здравоохранения.

Комплексное профилактическое вмешательство, сочетающее очное профилактическое консультирование разной интенсивности и дистанционный контроль с помощью технологии мобильного здравоохранения, является эффективным в отношении снижения основных контролируемых антропометрических показателей (массы тела, индекса массы тела, окружности талии) вне зависимости от организационных схем и моделей. Частота очных визитов как фактор более успешного снижения основных контролируемых антропометрических параметров имела значение только в одной организационной модели — фельдшерско-акушерском пункте. Показано, что существуют различия в частоте достижения целевых уровней снижения массы тела: статистически значимо выше в центре здоровья и фельдшерско-акушерском пункте по сравнению с отделением медицинской профилактики территориальной поликлиники (46,7 и 45,1% по сравнению с 23,9% соответственно). Коррекция и контроль пищевых привычек и повышения физической активности с использованием оригинального мобильного приложения «Доктор ПМ» представляют собой важные предикторы эффективности профилактического вмешательства в долгосрочной перспективе во всех организационных моделях инфраструктуры медицинской профилактики первичной медико-санитарной помощи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Калинина А.М., Куликова М.С.

Сбор и обработка материала — Куликова М.С., Калинина А.М.

Статистический анализ данных — Куликова М.С., Калинина А.М.

Написание текста — Куликова М.С., Калинина А.М.

Редактирование — Концевая А.В., Драпкина О.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 октября 2020 г. №1177н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях».