Льготное обеспечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с позиции клинического фармаколога

Во всем мире хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) находится в центре внимания из-за высокой распространенности, заболеваемости и смертности, создающих значительные проблемы для системы здравоохранения [1]. ХОБЛ характеризуется прогрессирующим течением, обострениями, способствующими утяжелению основных симптомов, а также повышению уровня смертности на более поздних стадиях заболевания. В патогенезе ХОБЛ выделяют следующие ключевые звенья: воспаление дыхательных путей, нарушение протеиназно-антипротеиназного равновесия и окислительный стресс [2]. В связи с этим основное место в лечении ХОБЛ занимает базисная бронхолитическая и противовоспалительная терапия за счет ее высокой эффективности в воздействия на упомянутые патогенетические механизмы. Бронхообструкция выступает главным фактором прогрессирования ХОБЛ и развития дыхательной недостаточности. Бронходилататоры — незаменимый компонент эффективного лечения ХОБЛ, так как они снижают уровень гиперинфляции легких как в покое, так и при физической нагрузке [2]. Рациональное применение базисной терапии на амбулаторном этапе, помимо выраженного клинического эффекта, заметно снижает экономическую нагрузку на организацию здравоохранения. Например, А.Г. Малявин и соавт. показали, что обеспечение всех больных ХОБЛ рекомендуемой базисной лекарственной терапией в амбулаторных условиях позволит снизить количество обострений средней тяжести в год на 14,7% и тяжелых обострений на 31,2%, что в свою очередь может не только компенсировать дополнительные вложения на льготирование пациентов, но и продемонстрировать существенную экономию в целом [3].

Тем не менее проведение базисной терапии пациентов с ХОБЛ в разных регионах Российской Федерации сопряжено с рядом проблем. В первую очередь, на ее применение негативно влияет заметная недостаточность льготного сегмента в обеспечении пациентов ХОБЛ. Например, в работе О.А. Ризахановой и соавт. выявлено, что независимо от региона проживания на территории России, 40,1% больных ХОБЛ нуждаются в лекарственном обеспечении, но не относятся к группам льготных категорий граждан [4]. Проведенное ранее собственное исследование по анкетированию астраханских пациентов с ХОБЛ показало, что базисную терапию получали только 72,3% респондентов, имеющих более низкий риск развития обострений по сравнению с пациентами без нее, что свидетельствует о недостаточном применении базисных лекарственных препаратов (ЛП) [5]. Не имели льгот на фармакотерапию ХОБЛ 44,6% опрошенных. Таким образом, отсутствие должного лекарственного обеспечения у значительной доли больных ХОБЛ не позволяет снизить вероятность частой госпитализации и способствует увеличению экономических затрат органов здравоохранения. Кроме анализа обеспеченности пациентов ЛП, большое значение также имеет качественный состав назначаемой фармакотерапии и соответствие закупаемых ЛП в рамках льготного обеспечения современным клиническим рекомендациям. Качественные и количественные параметры потребления ЛП можно оценить с помощью методологии «определенной суточной дозы» DDD (defined daily dose) ATC/DDD (Anatomical Therapeutic Chemical classification/Defined Daily Dose). По определению ВОЗ, DDD представляет собой среднюю поддерживающую дозу ЛП при применении его по основному показанию у взрослых и используется как единица измерения потребления ЛП в различных странах мира [6, 7]. Методология DDD позволяет не только оценивать тенденции потребления ЛП, но и проводить сравнительный анализ использования ЛП внутри одной клинико-фармакологической группы, между различными лечебными учреждениями, регионами, странами и за разные периоды времени [8—10]. Структуру и целесообразность затрат на льготное лекарственное обеспечение можно оценить с помощью ABC-VEN-анализа [11, 12]. С учетом высокой актуальности данной проблемы в практике лечения ХОБЛ в Российской Федерации нас интересовала ситауция в нашем регионе.

Цель исследования — провести комплексный сравнительный анализ обеспечения базисной терапией льготной категории пациентов с ХОБЛ в Астраханской области за трехлетний период с использованием методологии ATC/ DDD и анализа ABC-VEN.

Проведен анализ обслуженных рецептов льготного обеспечения пациентов с ХОБЛ из информационной системы АСУЛОН «М-АПТЕКА плюс ЛПУ» за период 2019—2021 гг. Мы анализировали информацию о количестве отпущенных препаратов по торговым наименованиям пациентам с ХОБЛ. Отбор проводили по коду заболевания Международной классификации болезней (МКБ-10) J44. Оценивали бронхолитическую и противовоспалительную терапию.

Фармакоэпидемиологический анализ базисной терапии ХОБЛ проведен с использованием методологии ATC/DDD [6—9]. ЛП распределялись по группам с учетом анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации. На первом этапе исследования для каждого международного непатентованного наименования (МНН) базисной терапии с учетом всех торговых наименований проведен расчет количества использованных DDD/1000 льготополучателей в день. Такой подход позволяет оценить долю пациентов, ежедневно получающих определенный препарат. Например, 20 DDD на 1000 человек в сутки означает, что 2% пациентов в среднем получает данное лечение каждый день [7, 8]. В процессе расчета DDD использована информация об установленных ВОЗ DDD для комбинированных препаратов (табл. 1). Полученная информация корректировалась в соответствии с инструкцией по применению в случае расхождения DDD и суточной дозой препарата.

Таблица 1. Характеристика препаратов льготного обеспечения

Примечание. ATC — анатомо-терапевтическо-химическая классификация; МНН — международное непатентованное наименование; ИД — ингаляционная доза; DDD — средняя суточная доза.

На следующем этапе исследования с применением методологии DU90% (Drug Utilization 90%/90% потребления лекарственного средства) проведен анализ потребления бронхолитических и противовоспалительных препаратов с учетом их доли в общей структуре DDD. Анализ DU90% отражает число препаратов, которые составляют 90% назначений лекарственных средств, и уровень соблюдения врачами клинических рекомендаций по назначению препаратов этого сегмента [6, 10]. Рассчитанные DDD/1000 льготополучателей в день для каждого препарата, использовавшегося в терапии, сортировали от большего к меньшему, а затем рассчитывали долю каждого ЛП в общем количестве всех рассчитанных DDD, принятых за 100%. Далее определили группу DU90%, включающую 90% потребляемых DDD для льготной группы пациентов с ХОБЛ. Для анализа затрат и определения их структуры использован АВС-анализ базисных ЛП [11, 12]. По величине затрат ЛП распределены на три класса (A, B и C). К классу A отнесены ЛП, составляющие 80% денежных средств в общей структуре затрат на базисные препараты, к классу B — ЛП, на которые затрачено 15% средств, к классу C — ЛП, на которые приходятся не более 5% средств. Дополнительно провели VEN-анализ, позволяющий оценить необходимость в назначении ЛП с позиции целесообразности применения: «V» (vital) — жизненно важные, «E» (essential) — необходимые, «N» (non-essential) — второстепенные [12].

Проведен частотный анализ назначаемой фармакотерапии льготным категориям граждан. Частотный анализ — вариант количественного анализа данных, демонстрирующий назначение того или иного препарата или его отсутствие [13]. Результаты частотного анализа выражались в виде доли пациентов, получающих препарат, и в виде доли препарата от общего числа назначенных ЛП.

Далее нами проведен сравнительный анализ стоимости DDD фиксированных комбинаций препаратов, входящих в клинические рекомендации [2]. Затраты на ЛП рассчитывались на основании данных государственного реестра предельных отпускных цен производителей на ЛП, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) с учетом надбавки НДС (10%) и средневзвешенной предельной оптовой надбавки (12%).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью MS Excel 2010. Качественные показатели представлены в виде абсолютных (n) и относительных частот (%).

Количество пациентов, получающих льготные рецепты на базисную терапию ХОБЛ, имело тенденцию к увеличению за период 2019—2021 гг., связанную с увеличением льготополучателей. Несмотря на явное повышение количества рецептов в динамике за 3 года, среднее число рецептов на 1 пациента в год уменьшилось с 9,5 до 6,8. Поэтому доля затрат на льготное обеспечение пациентов с ХОБЛ от общего количества расходов на все льготные препараты упала с 0,9% до 0,34% за анализируемый период (табл. 2).

Таблица 2. Обеспечение лекарственными препаратами больных с хронической обструктивной болезнью легких на территории Астраханской области в динамике за период 2019—2021 гг.

Примечание. * — форма №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации». ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Суммарное количество DDD/1000 льготополучателей в день имело тенденцию к незначительному повышению в 2020 г. с последующим снижением в 2021 г. В результате проведенного анализа DU 90% выявлены преимущественно назначаемые препараты (рис. 1).

Рис. 1. Структура препаратов DU 90% по годам.

В группу, составляющую 90% всех потребляемых средств в 2019 г., вошли: тиотропия бромид, ипратропия бромид с фенотеролом, будесонид с формотеролом и беклометазон. Наибольший уровень потребления (35,9%) зарегистрирован для тиотропия бромида, относящегося к группе длительно действующих антихолинергических бронходилататоров (ДДАХ). Данный препарат представлен в виде оригинального препарата Спирива в двух формах выпуска в виде капсул и раствора для ингаляций. ДДАХ получали 33 (78,6%) человека, из них 26 (78,8%) — в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС)/ длительно действующими бета-2 агонистами (ДДБА), а 7 (21,2%) в виде монотерапии. ИГКС/ДДБА получали 32 (76,2%) пациента, из которых 26 (81,3%) в комбинации с тиотропия бромидом. Характеристика проводимой фармакотерапии отражена в табл. 3. Из фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА чаще всего использовался будесонид/формотерол (22,4%), реже — беклометазон/формотерол и сальметерол/флутиказон с частотой потребления 2,3 и 2,1% соответственно. По МНН будесонид/формотерол преобладали оригинальные препараты с отличающимися лекарственными формами (Симбикорт Турбухалер и Форадил Комби, 71%). Беклометазон/формотерол имеет только оригинальное торговое наименование Фостер. Салметерол/Флутиказон представлен воспроизведенными препаратами в виде порошка и аэрозоля для ингаляций (см. табл. 1). Среди короткодействующих бронхолитиков преобладал ипратропия бромид в комбинации с фенотеролом с долей потребления 26,6%. Его получал 31 (73,8%) человек. Данный препарат имел наибольший ассортимент в виде 10 воспроизведенных препаратов (в растворе для ингаляций и дозированном аэрозоле). Беклометазон получали 8 (19%) человек с долей потребления 10,1%. В сегмент DU10% вошли сальбутамол, формотерол, будесонид, беклометазон/формотерол и салметерол/флутиказон.

Таблица 3. Структура проводимой фармакотерапии в динамике

Примечание. ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды; ДДБА — длительнодействующие β2-агонисты; ДДАХ — длительнодействующие антихолинергетики.

В 2020 г. лидирующие позиции сохранил тиотропия бромид, но с незначительным снижением потребления, в связи закупкой комбинации тиотропия с олодатеролом. Начиная с 2020 г., тиотропия бромид выписывали только в виде раствора для ингаляций (Спирива Респимат). Его получали 26 (57,8%) человек, из них 21 (80,8%) — в комбинации с ИГКС/ДДБА. В отличие от 2019 г., в этот сегмент не вошел беклометазон, так как его доля снизилась с 10,1 до 3,1% за счет уменьшения количества получающих его пациентов. Суммарное потребление ИГКС+ДДБА составило 31,4%, преимущественно за счет комбинации будесонид/формотерол (25,2%), вошедшей в сегмент DU90%. Доля пациентов, получающих ИГКС+ДДБА, составила 29 (64,4%); 72,4% из них получали препарат совместно с ДДАХ. В 2021 г. отмечено увеличение потребления тиотропия бромида до 43,3%. Данный препарат стали получать 93 человека, из которых 58 (62,3%) — в комбинации с ИГКС, а 35 (37,6%) — в виде монотерапии. Терапию в таком режиме преимущественно получали пациенты, впервые вошедшие в льготные категории в 2021 г. Кроме этого, отмечается снижение уровня потребления короткодействующих бронхолитиков (с 26,2 до 16,8%). Обращает внимание увеличение использования фиксированных комбинаций ИГКС+ДДБА с 22,4 до 33,9% в 2021 г. Эту группу препаратов получали 84 (60,4%) пациентов, 58 (64,4%) из них — в комбинации с тиотропия бромидом. Преобладающим препаратом в этой группе остался комбинированный будесонид+формотерол, вместе с тем увеличилось количество другой фиксированной комбинации в виде беклометазона и формотерола. Следует отметить увеличение количества воспроизведенных препаратов по МНН будесонид+формотерол с 29 до 71,4%. Такое изменение произошло в связи с закупкой ЛП Респифорб Комби вместо Форадил Комби. В сегмент DU90% не вошел тиотропия бромид с олодатеролом в связи со снижением частоты его назначения в 2021 г.

По данным анализа ABC, большая часть расходов приходится на тиотропия бромид, что соотносится с наибольшим уровнем потребления, выявленным в ходе первого этапа исследования (рис. 2).

Рис. 2. Результаты анализа ABC.

В 2019 г. затраты на этот препарат составили 60,6%, в 2020 г. — 49,5% и в 2021 г. — 53,8%. В группу A (80% от всех затрат) также вошла комбинация будесонид+формотерол, на приобретение которой было затрачено 26,2, 23,2 и 21,7% соответственно за каждый год наблюдения. В 2019 г., несмотря на высокий уровень потребления комбинации короткодействующих бронхолитиков, вошедших в сегмент DU 90%, затраты на этот комбинированный препарат из-за его низкой стоимости составили 5,6% и отнесены к группе B (15% от всех затрат). В 2020 г. увеличились затраты на приобретение фиксированной комбинации олодатерола с тиотропия бромидом до 16,3%. В 2021 г. использование этого ЛП заметно снизилось, что подтверждает низкая доля затрат (2,7%) на него по сравнению с предыдущим годом. В группу A наряду с будесонидом/формотеролом вошел комбинированный препарат, содержащий другой ИГКС — беклометазон. При проведении анализа VEN препараты базисной терапии отнесены к категории V на основании их наличия в перечне ЖНВЛП и в клинических рекомендациях по лечению ХОБЛ. ЛП для лечения сопутствующей патологии мы отнесли к категории E. Препараты категории N нами не обнаружены. Таким образом, 98,3, 99,7, 99,1% ЛП относились к жизненно важным препаратам по годам исследования соответственно.

Проведенный анализ выявил большое количество пациентов, получающих тройную терапию, состоящую из фиксированной комбинации ИГКС/ДДБА и ДДАХ. В настоящее время в государственном реестре лекарственных средств зарегистрированы следующие фиксированные комбинации этих препаратов в одном ингаляторе: гликопиррония бромид+индакатерол+мометазон (Энерзейр Бризхалер), будесонид+гликопиррония бромид+формотерол (Брезтри Аэросфера), беклометазон+гликопиррония бромид+формотерол (Тримбоу), вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат (Треледжи Эллипта).

Мы провели сравнительный анализ стоимости для возможной замены отдельных препаратов на фиксированную тройную комбинацию.

Разница в стоимости DDD тройной фиксированной комбинации и отдельных препаратов незначительная и составляет 5,40 рублей (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика рекомендуемых препаратов

Примечание. ATC — анатомо-терапевтическо-химическая классификация; МНН — международное непатентованное наименование; ИД — ингаляционная доза; DDD — средняя суточная доза.

Нами проведено трехлетнее ретроспективное исследование обеспеченности базисной терапией льготной категории пациентов с ХОБЛ, проживающих в Астраханском регионе. Результаты анализа показали, что, несмотря на увеличение количества льготополучателей в 2021 г., обеспеченность льготными ЛП составила только 4,8% от всех находящихся на диспансерном наблюдение пациентов с ХОБЛ. ХОБЛ относится к «заболеваниям, зависящим от качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи», при котором качественное лечение на уровне первичного звена может предотвратить обращение за специализированной помощью [4]. Очевидно, что качественная медицинская помощь, прежде всего, связана с доступностью базисной терапии [4]. В настоящее время в Российской Федерации, несмотря на высокую социальную и медицинскую значимость проблемы ХОБЛ, льготное лекарственное обеспечение доступно не всем пациентам. Пациенты с ХОБЛ имеют право на льготное обеспечение только при присвоении им группы инвалидности в соответствии Федеральным законом от 17.07.99 №178ФЗ «О государственной социальной помощи»¹. ХОБЛ также не входит в Перечень категории заболеваний, при которых пациенты имеют право на льготы по лекарственному обеспечению при амбулаторном лечении, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.94 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»² [14]. В Астраханской области наблюдается подобная ситуация. В соответствии с локальными нормативными документами пациенты с ХОБЛ не относятся к категории региональных льготников и имеют право на получение только федеральной льготы при наличии инвалидности.

Кроме того, по сравнению с 2019 г. суммарное количество DDD/1000 в день льготополучателей имело тенденцию к снижению в 2021 г., что свидетельствует о уменьшении обеспечения препаратами базисной терапии. По данным нашего исследования, в 2021 г. DDD/1000 льготополучателей в день тиотропия бромида составила 275, что означает обеспеченность данным препаратом 27,5% льготников, в то время как потребность в данном препарате существует у 66,9% пациентов. Похожие результаты получены при анализе потребления комбинаций ИГКС/ДДБА, где DDD/1000 льготополучателей в день составляли 356, а количество пациентов, которым необходимы данные препараты, 60,4%.

Полученные результаты демонстрируют недостаточное обеспечение основными базисными препаратами пациентов с ХОБЛ льготной категории и свидетельствуют о необходимости увеличения льготополучателей с полным объемом их обеспечения, несмотря на увеличение финансовой нагрузки на бюджет. По результатам исследования, проведенного А.Г. Малявиным и соавт., показано, что затраты на обеспечение всех больных ХОБЛ рекомендуемой базисной лекарственной терапией в амбулаторных условиях будут компенсироваться снижением затрат на лечение обострений [3]. Введение в базисную терапию ХОБЛ фиксированных тройных комбинаций бронхолитиков способствует улучшению приверженности к лечению, снижает вероятность ошибок при использовании одного ингалятора, статистически значимо снижает частоту обострений и повышает эффективность лечения [15, 16]. В российских клинических рекомендациях указана только одна комбинация вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат, и она же включена в перечень ЖНВЛП [2, 17]. Проведенный нами анализ стоимости DDD тройной фиксированной комбинации и отдельных препаратов показал незначительную разницу. Но в пересчете на годовое обеспечение пациентов, получающих тройную терапию в 2021 г., разница в затратах будет выше, что требует проведения дальнейшего фармакоэкономического анализа, учитывающего не только стоимость, но и эффективность проводимой терапии.

В последние годы особый интерес привлекают фиксированные комбинации ДДБА и ДДАХ, которые рекомендуются к использованию практически у каждого пациента с ХОБЛ [18]. Наше исследование показало низкий процент назначения данных препаратов льготной категории пациентов с ХОБЛ. Причем применялась только комбинация олодатерола с тиотропия бромидом. В российские клинические рекомендации и перечень ЖНВЛП включены 4 фиксированные комбинации ДДБА и ДДАХ: гликопиррония бромид+индакатерол, олодатерол+тиотропия бромид, вилантерол+умеклидиния бромид, аклидиния бромид+формотерол [2, 17]. Кроме того, в рекомендациях GOLD присутствует комбинация гликопиррония бромид+формотерол, которая зарегистрирована в государственном реестре лекарственных средств, но отсутствует в перечне ЖНВЛП и российских клинических рекомендациях [1, 17]. Комбинированные бронходилататоры могут отличаться по своему терапевтическому потенциалу, хотя в настоящее время недостаточно количество прямых сравнительных исследований в пользу того или иного препарата. Другим отличием является наличие разных форм доставки, что является существенным фактором в пользу выбора комбинации. В связи с этим мы провели сравнительный анализ стоимости DDD разных фиксированных препаратов, входящих в перечень ЖНВЛП. Значительной разницы в стоимости данных препаратов выявлено не было. Показана возможность расширения перечня закупаемых препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями, без существенных дополнительных экономических затрат.

Результаты проведенного нами ABC-VEN анализа продемонстрировали рациональное использование бюджетных средств на льготное обеспечение пациентов с ХОБЛ. Это аналогично выводам исследования, проведенного в Красноярском крае [12].

Ограничения исследования. Отсутствие возможности определения соотношения выписанных препаратов и клинической характеристики льготополучателей для персонализированной оценки проводимой фармакотерапии.

Результаты нашего исследования выявили низкий охват льготной категории пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и их недостаточное обеспечение базисной терапией. Проведенный нами анализ показал возможность расширения перечня закупаемых фиксированных комбинаций действующих бета-2 агонистов и действующих антихолинергических бронходилататоров в соответствии с клиническими рекомендациями без существенных дополнительных экономических затрат. Анализ с применением методологии ABC/VEN подтвердил рациональное расходование финансовых средств на льготное лекарственное обеспечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с позиции уровня важности применяемых лекарственных препаратов с учетом клинических рекомендаций.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Орлова Е.А.

Сбор и обработка материала — Дорфман И.П., Дементьева В.В.

Статистический анализ данных — Дорфман И.П.

Написание текста — Орлова Е.А.

Редактирование — Орлова Е.А., Дорфман И.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Федеральный закон от 17.07.1999 г. №178ФЗ «О государственной социальной помощи». Ссылка активна на 03.10.23. https://base.garant.ru/180687/?ysclid=lna2q732dq340216163

² Постановление Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 г. №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения». Ссылка активна на 03.10.23. https://45.gbmse.ru/resources/upload/site_45/890.pdf