Введение
Хроническая болезнь почек (ХБП) — глобальная проблема здравоохранения. По результатам изучения глобального бремени болезни с 1990 по 2013 г. ХБП заняла первое место среди неинфекционных заболеваний, приводящих к преждевременной смерти [1]. Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) дополнительно продемонстрировала актуальность и важность проблемы ХБП. Согласно общероссийским данным, пациенты, получавшие заместительную почечную терапию (ЗПТ), чаще заболевали и чаще умирали от COVID-19 в 2020 г., чем в среднем по России [2]. Аналогичные тенденции наблюдали и зарубежные исследователи [3].
Из-за увеличивающейся распространенности ХБП появляются новые задачи перед здравоохранением и в России, и в большинстве других стран. Признано необходимым совершенствование нефрологической службы, создание более эффективных механизмов совместной работы с подразделениями первичной медико-санитарной помощи, а также внедрение инструментов предупреждения ХБП в программы профилактики неинфекционных заболеваний [4].
Состояние нефрологической службы в Российской Федерации регулярно анализируется, в первую очередь на предмет оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в ЗПТ. Репрезентативными источниками информации являются отчеты Общероссийской общественной организации нефрологов «Российское диализное общество» (на основе регистра пациентов, получающих ЗПТ) [5], а также профильной комиссии Минздрава России по специальности «Нефрология» (на основе анкетирования главных внештатных специалистов (ГВС) нефрологов) [6, 7]. Однако если состояние ЗПТ можно оценивать и по регистру Российского диализного общества, и по анкетам ГВС, то с получением данных о количестве больных ХБП ранних стадий возникают большие сложности. При этом четкое понимание распространенности ХБП со всеми стадиями нужно для обоснования бюджета, выделяемого на нефрологическую службу [4]. Учетно-отчетные формы статистического наблюдения не дают достаточной и точной информации о пациентах с ХБП ранних стадий ввиду нечеткости критерия диагноза, избыточности кодировок и небрежности заполнения. М.М. Батюшиным и соавт. опубликовано исследование распространенности ХБП в г. Кирове по данным обращаемости за медицинской помощью, которое выявило необходимость ранней диагностики ХБП 1-й и 2-й стадий [8].
В связи с этим возрастает актуальность систематической оценки состояния нефрологической службы в субъектах Российской Федерации и определения приоритетных направлений ее развития.
Цель исследования — провести анализ состояния нефрологической службы в субъектах Российской Федерации в 2019—2020 гг.
Материал и методы
Материалом исследования послужили результаты анкетирования ГВС нефрологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации по состоянию нефрологической службы в регионе на 01.01.20 и на 01.01.21, проведенного президиумом профильной комиссии Минздрава России по специальности «Нефрология».
Результаты анализа вопросов анкеты, направленных на оценку обеспеченности ЗПТ, опубликованы в журнале «Клиническая нефрология» в 2020 г. [6]. В настоящем исследовании проанализированы ответы на вопросы анкеты, касающиеся ресурсной обеспеченности нефрологической службы и перспектив ее развития. Показатели, оцениваемые на основе анкетирования, перечислены в табл. 1. ГВС также предлагалось дать свои предложения по развитию нефрологической службы в субъекте Российской Федерации.
Таблица 1. Показатели, включенные в анкеты для главных внештатных специалистов нефрологов
| Показатель | Год | |
| 2019 | 2020 | |
| Наличие специализированных организационных структур, возможность выполнения отдельных лечебных и диагностических вмешательств и обеспеченность нефрологическими койками: | ||
| Наличие нефрологического центра | + | + |
| Наличие службы перитонеального диализа | + | + |
| Возможность проведения трансплантации почки | + | + |
| Возможность проведения допплеровского исследования сосудов почки | + | + |
| Возможность проведения ангиографии сосудов почки | + | + |
| Возможность проведения нефробиопсии | + | + |
| Наличие системы автоматического скрининга на креатинин | — | + |
| Число нефрологических коек дневного и круглосуточных стационаров на 100 тыс. населения | + | + |
| Кадровые вопросы: | ||
| Число амбулаторных врачей-нефрологов | + | + |
| Наличие основной базы подготовки врачей-нефрологов в субъекте | + | + |
| Наличие нефролога — специалиста по ведению пациентов после трансплантации | + | + |
| Возможность главных внештатных специалистов влиять на кадровую политику в регионе (например, формируя заказ на бюджетные места для врачей-нефрологов в органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации) | — | + |
| Тарифы: | ||
| Использование КСГ ds18.002 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ» | + | + |
| Регистр пациентов с ХБП: | ||
| Наличие регистра пациентов с ХБП, начиная с 1-й стадии | + | + |
| Наличие регистра пациентов с ХБП, начиная с 3—4 стадий | — | + |
| Наличие регистра пациентов с ХБП, начиная с 4—5 стадий | + | — |
| Наличие выделенного сотрудника для ведения регистра пациентов с ХБП | — | + |
Примечание. «+» — вопрос присутствовал в анкете, «—» — вопрос отсутствовал в анкете; ХБП — хроническая болезнь почек; КСГ — клинико-статистическая группа.
Ответы за 2019 г. получены от всех субъектов Российской Федерации, за исключением трех (Кемеровской области, Республики Крым, Чукотского автономного округа), за 2020 г. — от всех субъектов Российской Федерации.
Статистическая значимость различий в показателях 2019 и 2020 г. рассчитана с помощью критерия χ2 и точного критерия Фишера. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05. В настоящем исследовании мы не изучали проблемы нефрологической службы, обусловленные эпидемией новой коронавирусной инфекции.
Результаты и обсуждение
Возможности диагностики и лечения
В 2020 г. по сравнению с 2019 г. можно отметить улучшение многих параметров нефрологической службы в субъектах Российской Федерации. Так, число регионов, в которых есть служба перитонеального диализа, увеличилось на 8 (9%), а число регионов, в которых созданы условия для проведения трансплантации, — на 3 (3,5%) (рисунок). Известно, что перитонеальный диализ является клинико-экономически более эффективным методом, чем гемодиализ [9], а трансплантация почки — единственный метод лечения ХБП, полностью замещающий функцию потерянного органа и значительно повышающий качество жизни. В связи с этим развитие службы перитонеального диализа и трансплантации почки является одним из приоритетных направлений. Кроме того, увеличилось на 8 (9%) и число регионов, в которых есть нефрологический центр, позволяющий обеспечить маршрутизацию больных, формирование регистров, эффективное использование профессиональных кадров (см. рисунок).
Доля субъектов Российской Федерации, имеющих нефрологический центр, службу перитонеального диализа, возможность проведения трансплантации почки в 2019 и 2020 г. (результаты анкетирования главных внештатных специалистов-нефрологов).
Различия между данными 2019 и 2020 г. статистически незначимы (p>0,05).
Визуализирующие методы исследования
Доступность медицинской помощи проявляется в увеличении числа и расширении видов медицинских обследований, проводимых в субъекте Российской Федерации (табл. 2). Как правило, сложные медицинские вмешательства выполняются в рамках нефрологических центров, которые, как отмечено ранее, есть не во всех субъектах. Тем не менее возможность проведения допплеровского исследования сосудов (амбулаторно, стационарно, по ОМС или за счет личных средств граждан) статистически значимо (критерий Фишера, p<0,05) увеличилась в 2020 г. по сравнению с 2019 г на 11 (13%) субъектов. Число регионов, в которых имеются возможности для проведения ангиографии сосудов почки, также выросло за год с 67 (82%) субъектов до 77 (91%); различия статистически незначимые (критерий χ2, p=0,10).
Таблица 2. Число субъектов Российской Федерации, имеющих возможность проведения отдельных диагностических обследований, и обеспеченность коечным фондом в 2019 и 2020 г.
| Показатель | Год | p | |
| 2019, n=82 | 2020, n=85 | ||
| Возможность проведения допплеровского исследования, n (%) | 74 (90) | 85 (100) | <0,05 |
| Возможность проведения ангиографии сосудов, n (%) | 67 (82) | 77 (91) | 0,10 |
| Возможность проведения нефробиопсии, n (%) | 45 (55) | 49 (58) | 0,72 |
| Наличие системы автоматического скрининга уровня креатинина, n (%) | — | 15 (18) | — |
| Число нефрологических коек дневного и круглосуточного стационара в Российской Федерации, на 100 тыс. населения | 3,15 | 3,34 | — |
Примечание. В табл. 2, 3, 4 все данные приведены по результатам опроса главных внештатных специалистов-нефрологов; n — число субъектов Российской Федерации, от которых получены ответы.
Биопсия почки и скрининг уровня креатинина крови
Одним из основных условий развития нефрологической службы является проведение биопсии почки в регионе. В 2019 г. число регионов, в которых проводилась биопсия почки, составляло 45 (55%), в 2020 г.— 49 (58%). Такое увеличение не является статистически значимым, но каждая новая возможность выполнения биопсии является важной.
Кроме того, система автоматического скрининга уровня креатинина в 2020 г. имелась только в 15 (18%) субъектах Российской Федерации (см. табл. 2). М.М. Батюшин и соавт. при анализе амбулаторных данных выявили, что повышение уровня креатинина является самым частым признаком ХБП [8]. Таким образом, введение скрининга уровня креатинина могло бы повысить выявляемость болезни и дало бы возможность начать превентивное лечение [8]. Д.В. Фадин и соавт. также показали высокую выявляемость ХБП при активном тестировании на уровень креатинина (скрининг проводили всем пациентам в рамках исследований по выявлению ХБП): из 77 719 тестов, проведенных лабораторией «Инвитро», более 50% имело отклонение от нормы, случаи серьезных отклонений (3—5-я стадия ХБП) составили 10,8% [10].
Коечный фонд
Отмечено увеличение общего коечного фонда нефрологических отделений в Российской Федерации за год: с 3,15 на 100 тыс. населения в 2019 г. до 3,34 на 100 тыс. населения в 2020 г. (см. табл. 2). Однако перепрофилирование многих нефрологических отделений в связи с новой коронавирусной инфекцией нивелирует эти небольшие успехи.
Обеспеченность врачами-нефрологами
Отдельной проблемой (и перспективой) развития нефрологической службы является кадровый вопрос. Число врачей-нефрологов (физических лиц), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выросло за год на 48 (11%) (табл. 3). В 2019 г. в 35 (43%) субъектах Российской Федерации имелась основная база подготовки врачей-нефрологов, в 2020 г. в связи с увеличением числа ГВС субъектов, принявших участие в анкетировании, показатель вырос до 36 (42%) (см. табл. 3). В большинстве случаев врачи-нефрологи проходили обучение в Москве и Санкт-Петербурге. Число субъектов, в которых имеются нефрологи, прошедшие обучение ведению пациентов после трансплантации почки, также увеличилось: с 51 (62%) в 2019 г. до 55 (65%) в 2020 г. (различия статистически незначимые) (см. табл. 3).
Таблица 3. Кадровое обеспечение нефрологической службы в субъектах Российской Федерации в 2019 и 2020 гг.
| Показатель | Год | p | |
| 2019, n=82 | 2020, n=85 | ||
| Число врачей-нефрологов, ведущих амбулаторный прием | 439 | 487 | — |
| Наличие основной базы подготовки врачей-нефрологов в субъекте РФ, n (%) | 35 (43) | 36 (42) | 0,97 |
| Наличие нефролога — специалиста по ведению пациентов после трансплантации, n (%) | 51 (62) | 55 (65) | 0,74 |
| Возможность главных внештатных специалистов влиять на кадровую политику в регионе (например, формируя заказ на бюджетные места для врачей-нефрологов в органе управления здравоохранением субъекта), n (%) | — | 33 (39) | — |
В 2020 г. в анкету добавлен вопрос о возможности ГВС влиять на кадровую политику в регионе: 33 (39%) ГВС отметили, что такая возможность есть (см. табл. 3). При этом несколько ГВС отдельно отмечали, что хотели бы расширения полномочий.
Лекарственное обеспечение больных, получающих диализ
Клинико-статистическую группу (КСГ) ds18.002 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ» стали использовать чаще в 2020 г., чем в 2019 — в 36 (42%) по сравнению с 32 (39%) субъектами (различия статистически незначимы; критерий χ2, p=0,66). Использование этой КСГ косвенно показывает возможность обеспечения пациентов, находящихся на ЗПТ, адекватным лекарственным лечением. Интерпретировать его следует с осторожностью из-за того, что нельзя исключить отсутствие востребованности этой КСГ в связи с тем, что лекарственное лечение обеспечивается за счет альтернативных источников (федерального и/или регионального бюджета). Тем не менее, дефицит бюджетов программ льготного лекарственного обеспечения не позволяет предположить, что во всех субъектах Российской Федерации, где эта КСГ не применяется, потребности пациентов полностью удовлетворены.
Регистр больных с хронической болезнью почек
Как отмечалось, в России существует проблема оценки распространенности ХБП и ее выявления [8]. Согласно опросу, количество регионов, в которых есть регистр больных ХБП, в 2020 г. уменьшилось на 22 (26%) (табл. 4). Однако можно предположить, что данные 2020 г. являются более объективными в связи с улучшением формы опроса. В 2019 г. вопрос был о наличии регистра пациентов с ХБП 4—5-й стадий, возможно, ГВС отвечали «да» на данный вопрос в связи с наличием регистра пациентов с 5-й стадией. В 2020 г. форма опроса упрощена, вопрос изменен на упоминание 3—4-й стадии болезни, и число регионов, которые ведут такой регистр, сократилось. Число регионов, в которых есть регистр больных ХБП, начиная с 1-й стадии — 11 (13%), начиная с ХБП 3—4-й стадии — 40 (47%) регионов. При этом выделенный сотрудник (медицинский регистратор) для ведения регистра есть только в 10 (12%) субъектах Российской Федерации. ГВС нефролог Департамента здравоохранения Москвы отмечает, что необходимо создание единого федерального регистра нефрологических больных, что позволит более справедливо и обоснованно формировать тарифы на оказание нефрологической помощи [11].
Таблица 4. Число субъектов Российской Федерации, в которых имелся регистр пациентов с хронической болезнью почек в 2019 и 2020 г.
| Показатель | Год | |
| 2019, n=82 | 2020, n=85 | |
| Наличие регистра пациентов с ХБП, n (%): | ||
| начиная с 1-й стадии | 18 (22) | 11 (13) |
| начиная с 3—4-й стадии | — | 40 (47) |
| начиная с 4—5-й стадии | 55 (67) | — |
| Наличие регистра пациентов с ХБП в целом, n (%) | 73 (89) | 51 (60) |
| Наличие выделенного сотрудника для ведения регистра пациентов с ХБП, n (%) | — | 10 (12) |
Примечание. ХБП — хроническая болезнь почек.
Мнение главных внештатных специалистов-нефрологов субъектов Российской Федерации о развитии нефрологической службы
В рамках общего вопроса о перспективах развития нефрологической службы все ГВС, в субъекте которых не проводятся биопсия почки, перитонеальный диализ, трансплантация почки, отсутствует нефрологический центр, отмечают необходимость их организации. Кроме того, 6 (7%) ГВС в 2020 г. отметили необходимость расширения диализной сети. Потребность в увеличении численности врачей-нефрологов как проблема незначительно выросла за год: в 2019 г. кадровый дефицит амбулаторных нефрологов отметили 36 (44%) субъектов РФ, в 2020 г. — 38 (45%) (различия статистически незначимы; критерий χ2, p=0,98). При этом 6 (7%) ГВС в вопросе о развитии службы указали на необходимость улучшения образовательной политики в области нефрологии: проведение семинаров, выделение бюджетных мест в ординатуре по нефрологии. ГВС в рамках вопроса о развитии службы отмечали необходимость пересмотра тарифов приема врача-нефролога и лекарственного обеспечения, в 2020 г. это отмечали меньшее число ГВС — на 4 (5%) и 8 (9%) субъектов соответственно (различия статистически незначимы).
Заключение
В 2020 г. наблюдалось некоторое улучшение доступности нефрологической помощи по сравнению с 2019 г.: увеличилось число регионов, в которых есть служба перитонеального диализа, нефрологический центр, имеется возможность трансплантации почки и проведения отдельных диагностических обследований. Однако в некоторых субъектах Российской Федерации по-прежнему нет возможности выполнения полноценного обследования и проведения адекватного лечения пациентов с хронической болезнью почек. Автоматический скрининг уровня креатинина выполняется всего в 15 (19%) субъектах Российской Федерации. Дефицит кадров остается важной проблемой нефрологической службы. На 01.01.21 только в 36 (42%) субъектах Российской Федерации существует база подготовки врачей-нефрологов, в 55 (65%) — имеется нефролог — специалист по ведению пациентов после трансплантации почки, 33 (39%) главных внештатных специалистов считают, что могут влиять на кадровую политику в субъекте.
Регистр пациентов с хронической болезнью почек 1—4-й стадий ведется в ограниченном числе субъектов Российской Федерации при том, что его наличие является важным условием адекватной оценки потребности в ресурсном обеспечении. Перспективными направлениями развития нефрологической службы, по мнению главных внештатных специалистов нефрологов, являются: увеличение кадрового состава (врачей-нефрологов) на амбулаторном этапе, совершенствование образования нефрологов, пересмотр тарифов на лекарственное обеспечение пациентов и прием врача-нефролога, расширение диализной сети, создание национального медицинского исследовательского центра нефрологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.