Введение

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), возбудителем которой является штамм SARS-CoV-2, приобрела характер пандемии в связи с высокой контагиозностью вируса, его мутационной изменчивостью и быстрым распространением в популяции по всему миру. Надо признать, что отсутствие на сегодняшний день четких критериев патогенеза заболевания, адекватных схем лечения и соблюдения правил профилактики влияет на длительность пандемии. Инфекция COVID-19 может протекать как в легкой форме, с классическими признаками ОРВИ, так и вызывать формы, характеризующиеся тяжелым течением, — пневмонию, острый респираторный дистресс-синдром, тромботические осложнения, в том числе с летальным исходом или длительным периодом постковидной реабилитации [1]. Клиническая картина инфекционных осложнений отличается значительным разнообразием, в процесс вовлекаются в той или иной степени многие системы организма человека, могут обостряться хронические заболевания, развиваются новые патологии, инициированные воспалительным процессом. Гематологические изменения, такие как лимфопения, тромбоцитопения и нарушение свертываемости крови, часто встречаются у пациентов с инфекцией COVID-19 [2]. В свою очередь гемофагоцитоз и апластическая анемия — события относительно редкие, и механизмы, с помощью которых SARS-CoV-2 влияет на кроветворную систему, в настоящее время неясны и активно изучаются.

Клинический случай

Пациент 23 лет, донор резерва, без хронических заболеваний, с исходным диагнозом «тромбоцитопения» находился на лечении в клинике ВЦЭРМ МЧС России в течение полугода с декабря 2020 г. Из анамнеза известно, что впервые тромбоцитопения была выявлена в октябре 2020 г. после перенесенной ОРВИ. ПЦР-тест на SARS-CoV-2 не выполнялся. По месту жительства был проведен базовый курс терапии иммунной тромбоцитопении глюкокортикостероидами и иммуноглобулинами. Исследование костного мозга не проводилось. После завершения терапии развился острый гепатит неустановленной этиологии и панцитопения.

На момент поступления пациента в клинику в мазках из носоглотки тест на РНК вируса SARS-CoV-2 был отрицательный (тест-система РеалБест РНК SARS-CoV-2, «Вектор-Бест», Россия). При этом в крови определены антитела IgG с индексом позитивности 12,53 (>0,80 — положительно) (тест-система SARS-CoV-2-IgG-ИФА-Бест, «Вектор-Бест», Россия), антитела IgM не выявлены. В дальнейшем серологический статус пациента отслеживался в динамике с интервалом в 2—3 нед в течение всего времени проведения терапии. Наличие других вирусных инфекций — вируса Эпштейна–Барр, цитомегаловируса, вируса герпеса VI типа, парвовируса В19, ВИЧ, гепатитов B и C — было исключено при исследовании крови методами ПЦР и ИФА.

Состояние пациента расценивалось как тяжелое из-за панцитопении, гиперферментемии, коагулопатии. По результатам иммунофенотипирования костного мозга, среди зрелых лимфоцитов отмечалось выраженное повышение NK-клеток и значительная активация цитотоксических T-лимфоцитов и естественных киллеров. В миелограмме было выявлено значительное количество гемофагоцитирующих макрофагов.

По совокупности клинических и лабораторных данных пациенту был установлен диагноз вторичного гемофагоцитарного синдрома. В схему лечения включались пульс-терапия, гемотрансфузии, цитостатическая и дезинтоксикационная терапия, в том числе гемосорбция.

Через 2 нед на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии у пациента выявлено резкое снижение антител SARS-CoV-2 IgG до значения индекса позитивности 1,72 (>0,8 — положительно). Еще через 1 нед появились симптомы ОРВИ, классифицированной как коронавирусная инфекция COVID-19 (РНК SARS-CoV-2 обнаружена). Для дальнейшего лечения пациент был переведен в ковидный стационар, где диагностирована внебольничная полисегментарная вирусная пневмония. Согласно данным ПЦР-теста, вирус SARS-CoV-2 из мазков верхних дыхательных путей элиминировался за 1 нед, что позволило продолжить лечение в условиях гематологического отделения. По результатам проведенного гистологического исследования костного мозга установлен диагноз апластической анемии. В крови были обнаружены антитела к SARS-CoV-2 IgM (индекс позитивности 16,58) и IgG (индекс позитивности 17,74). На протяжении 4 мес титр IgM и IgG к SARS-CoV-2 сохранялся на постоянном уровне, затем отмечено двукратное снижение титра IgG (индекс позитивности 8,61) и полуторакратное — IgM (индекс позитивности 11,36). Дальнейшее динамическое наблюдение серологического статуса не проводилось. На момент выписки, несмотря на проведенное лечение, у пациента сохранялась зависимость от регулярных гемотрансфузий, запланирована аллогенная трансплантация костного мозга.

Заключение

Воспаление как преобладающий механизм противовирусной защиты организма в случае заболевания, вызванного SARS-CoV-2, может активировать у некоторых пациентов гипервоспалительную реакцию, направленную против вируса, которая вызывает выраженное повреждение тканей и фактически способствует ухудшению инфекционного заболевания и его осложнений, а не ускорению его разрешения. У больных ОРВИ обычно наблюдаются незначительная лейкопения, реже — тромбоцитопения, которые носят обратимый характер. В случае инфекции COVID-19 тромбоцитопения отмечается у 5—21% пациентов (по некоторым данным, достигает 40%), и снижение количества тромбоцитов <100·10⁹/л, вероятнее всего, указывает на тяжесть состояния и развитие серьезных осложнений [2—4]. В данном клиническом случае описана ситуация дебюта тромбоцитопении, развития вторичного гемофагоцитарного синдрома и угнетения гемопоэза до аплазии кроветворения, которые протекали параллельно с коронавирусным анамнезом. На основании наличия титра антител IgG к SARS-CoV-2 на момент поступления в клинику можем предположить, что неверифицированное заболевание ОРВИ, перенесенное пациентом ранее, можно расценивать как инфекцию COVID-19 (наличие IgG к SARS-CoV-2), а развившуюся тромбоцитопению (<50·10⁹/л) — как следствие этого инфекционного заболевания. В настоящее время в литературе широко обсуждаются патогенетические механизмы, участвующие в развитии тромбоцитопении у пациентов с COVID-19. Потенциальными причинами называются прямое влияние SARS-CoV-2 на гемопоэтические стволовые клетки, аутоиммунное разрушение тромбоцитов или их повышенное потребление [5, 6].

Анализируя клиническую картину и изменения лабораторных показателей, можно предположить, что диагностированная изначально у пациента тромбоцитопения могла быть дебютом гемофагоцитарного синдрома. Из литературы известно, что респираторные вирусы тесно связаны с развитием данной патологии, где выступают в качестве потенциального этиологического триггера [7]. Возникает закономерный вопрос для научной дискуссии, возможна ли связь между вирусом SARS-CoV-2 и гемофагоцитарным синдромом, и посредством каких патогенетических механизмов это взаимодействие реализуется [2, 8, 9].

Также хотелось бы отметить, что падение титра антиковидных антител, вероятнее всего, было связано с агрессивной иммуносупрессивной терапией, и на этом фоне у пациента произошла либо реактивация перенесенной ранее SARS-CoV-2 инфекции, либо повторное заражение. На сегодняшний день вопрос, была ли это реинфекция или реактивация, остается открытым.

В представленном клиническом случае пациенту установлен основной диагноз: вторичная апластическая анемия, тяжелое течение; вторичный гемофагоцитарный синдром на фоне перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19). Наблюдение за состоянием пациента будет продолжено в рамках следующей госпитализации в 2021 г.

Исследование не имеет спонсорской поддержки.

Публикуется впервые.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.