Распространенность дефицита и недостаточности витамина D у беременных и родильниц Санкт-Петербурга достигает 82,2% [1]. Дефицит витамина D становится серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире, однако из-за нехватки ресурсов уровень витамина D у новорожденных обычно не измеряется. Среди детей дефицит витамина D встречается у 35% в возрасте до 6 мес, у 20% на 2-м полугодии жизни, у 45% на 2-м году жизни и у 62% на 3-м [2]. Среди новорожденных — колеблется от 73 до 94%. Выраженный дефицит витамина D у матери влечет за собой развитие дефицита у ее новорожденного и при отсутствии адекватной терапии вызывает гипокальциемию, которая уже в первые дни жизни может приводить к судорогам и кардиомиопатии [3]. Дефицит витамина D у новорожденного может стать причиной развития рахита, замедления роста и появления экземы. Недостаточность витамина D у новорожденного ассоциирована с повышенным риском развития у него в будущем респираторных заболеваний, астмы, сахарного диабета [4, 5]. Все это обусловливает значимость изучения взаимосвязи уровня 25-гидроксикальциферола у родильниц и в пуповинной крови для проведения при необходимости своевременной профилактики развития гиповитаминоза D у новорожденных.

Цель исследования — оценить взаимосвязь уровня 25-гидроксикальциферола в крови матери и новорожденного.

Материал и методы

У родильниц на 3—5-е сутки при условии подписания информированного согласия об участии в исследовании произведен забор биообразцов крови у женщин и пуповинной крови после родов в 10 мл вакуумную пробирку. Образцы венозной крови забирали по стандартной методике в пробирки типа Vacutainer и доставляли в лабораторию в течение 30 мин после забора. Сыворотку отделяли центрифугированием при 1500 оборотах в 1 мин в течение 10 мин, и биообразцы хранились в морозильной камере –86 °C до времени проведения анализа. Для количественного определения уровня 25(OH)D применяли хемилюминесцентный метод с использованием наборов и калибраторов фирмы «Roche Diagnostics» (Германия) для анализатора Architect 2000 (США).

Для оценки уровня витамина D использована классификация, согласно которой пациентки разделены на 3 нормативных класса градации по уровню концентрации 25(OH)D в сыворотке: «дефицит витамина D» соответствует уровню 25(OH)D <20 нг/мл (50 нмоль/л), «недостаточность витамина D» — 25(OH)D>21 <30 нг/мл (51—74 нмоль/л), «норма» — 25(OH)D ≥30 нг/мл [6].

Данное исследование проведено на базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в период с октября по сентябрь 2013 года. Обследованы 190 родильниц на 3—5-е сутки после родов, проживающих в Санкт-Петербурге. Возраст женщин составил от 20 до 35 лет. Включены в исследование 47 родильниц. Женщины с заболеваниями желудочно-кишечного тракта; имеющие в анамнезе операции на органах желудочно-кишечного тракта; принимавшие препараты глюкокортикостероидов и другие препараты, влияющие на костный обмен, были исключены из исследования. Обследованы и включены в исследование 47 новорожденных в удовлетворительном состоянии. Лабораторные исследования выполнены в ЦКДЛ «ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова»

Этическим комитетом при ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» одобрено клиническое исследование в рамках выполнения диссертационный работы, приказ №194 от 12.06.13.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10 En («StatSoft Inc.», США) на базе НИЛ биостатистики ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (в.н.с. к.ф. м.н. В.А. Барт). Нормальность распределения выборки оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова и Лиллиефорса. Для описания количественных признаков применяли стандартные методы описательной статистики. При сравнении категориальных признаков применяли точный критерий Фишера и критерий χ². Основные характеристики между группами сравнивали с помощью критерия Манна—Уитни и однофакторного дисперсионного анализа — ANOVA и Краскела—Уоллиса. Уровень значимости для всех статистических тестов принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Проанализирована встречаемость дефицита и недостаточности витамина D у родильниц, которые выявлены у 100% (n=47) обследованных женщин: дефицит — 88% (n=41), недостаточность — 12% (n=6). Среднее значение 25(OH)D после родов соответствовало дефициту витамина D — 16,8±2,4 нг/мл. Средний возраст обследованных родильниц составил 31,8±3,5 года. Курение отрицали все обследованные женщины. Акушерско-гинекологический анамнез: средний возраст менархе составил 12,3±2,5 года, нарушения менструального цикла встречалось у 3 (6,3%) женщин по типу олигоопсоменореи, выкидыши в анамнезе — у 2 (4,2%). Беременность у всех обследованных наступила спонтанно. Первобеременные первородящие составили 36%, повторнородящие — 64%. У 35% родильниц ИМТ >25 кг/м². Выявлено пониженное употребление кальция с питанием у 80% женщин. Встречались осложнения беременности, такие как гестационный сахарный диабет на диете у 55% (n=26) женщин, аутоиммунный тиреоидит у 34% (n=16), преэкламсия у 30% (n=14). У 80% женщин беременность завершилась срочными родами через естественные родовые пути, у 20% — путем кесарева сечения по причине начавшейся гипоксии плода.

Проведена оценка уровня 25(OH)D в пуповинной крови новорожденного (n=47). Дефицит витамина D встречался у 86% (n=40) новорожденных, недостаточность витамина D — у 14% (n=7). Среднее значение 25(OH)D соответствовало дефициту витамина D (10,2±3,07 нг/мл). Ранговый дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса подтвердил значимость различий между уровнем 25(OH)D в пуповинной крови и сыворотке крови матери на 3—5-е сутки после родов (см. рисунок).

Совместная диаграмма рассеяния значений уровня 25(OH)D в пуповинной крови и сыворотке крови матери на 3—5-е сутки после родов.

Концентрация 25(OH)D в пуповинной крови в 1,5 раза ниже, чем в сыворотке крови матери.

Обсуждение

Физиологическая беременность сопровождается изменениями в метаболизме витамина D и фосфорно-кальциевом обмене. Трансплацентарный перенос кальция возрастает от 50 мг/сут в начале I триместра до 330 мг/сут в III триместре. Адаптационные механизмы к возрастающей нагрузке на минеральный обмен с увеличением срока гестации включают в первую очередь повышенную абсорбцию кальция в кишечнике за счет синтеза кальбиндина, снижение экскреции кальция почками, синтез активных метаболитов витамина D плацентарной тканью [6]. Материнская почка, плацента и эмбриональные почки обеспечивают необходимую активность 1α-гидроксилазы, конвертирующую неактивные метаболиты витамина D в активную форму. Так, концентрация 1-25(OH)₂D3 увеличивается уже в I триместре беременности и продолжается увеличение концентрации, которая в несколько раз выше, чем до беременности [6]. Новорожденные и недоношенные дети — одна из наиболее чувствительных групп населения по развитию дефицита витамина D. Обеспеченность плода и новорожденного витамином D имеет линейную корреляцию от содержания витамина D у матери. Концентрация 25(OH)D в пуповинной крови ребенка составляет 50—80% от уровня 25(OH)D в крови его матери независимо от срока гестации [7]. Поскольку дефицит витамина D широко распространен среди беременных, этим объясняется и значительный дефицит витамина D у детей 1-го месяца жизни [7]. Особенности метаболизма витамина D у плодов, новорожденных и недоношенных детей изучены недостаточно. Витамин D переходит через плаценту, скорее всего, с помощью пассивного или облегченного транспорта и преимущественно в форме 25(OH)D; затем он метаболизируется в 1,25(OH)₂D в почках плода [8]. Эта способность отмечена уже на 8-й неделе гестации. 1,25(OH)₂D у женщины во время беременности существенно увеличивается. Это связано с повышением синтеза 1,25(OH)₂D в почках матери, а также с появлением внепочечного синтеза этого метаболита в трофобласте, децидуальной ткани и плаценте. Однако повышение 1,25(OH)₂D во время беременности направлено не столько на регуляцию кальциевого транспорта через плаценту, сколько на иммуномодуляцию взаимодействия матери и плода, начиная с I триместра беременности [8]. Уровень 1,25(OH)₂D у плода и в пуповинной крови ниже, чем у взрослых, и значительно ниже, чем в крови матери. Вместе с тем после рождения синтез 1,25(OH)₂D активизируется в течение 1-х суток жизни как у доношенных, так и у недоношенных детей в ответ на снижение концентрации кальция и рост паратгормона в крови.

По данным зарубежных исследований, концентрация витамина D у новорожденных находится в диапазоне 50—70% от концентрации у их матерей [9]. Младенцы, рожденные от матерей с дефицитом витамина D, могут иметь замедленный рост и большие роднички, краниотабес и центры окостенения запястья [10].

Несмотря на то что дефицит витамина D является полностью предотвратимым, многоцентровые исследования демонстрируют высокую распространенность дефицита витамина D во многих европейских и азиатских странах [11—17]. Дефицит и недостаточность витамина D встречается у 80—97% родильниц Санкт-Петербурга, несмотря на применение профилактической дозы 500 МЕ витамина D в период беременности. При этом у 100% новорожденных детей выявлен дефицит или недостаточность витамина D [14, 15].

Дефицит витамина D у матери является важным фактором риска дефицита витамина D у новорожденных и детей. Врожденный рахит, который довольно редко встречается в промышленно развитых странах, возникает при тяжелом материнском дефиците витамина D во время беременности. Таким образом, скрининг женщин на дефицит витамина D должен являться рутинной частью прегравидарного обследования беременных и должен быть своевременно компенсирован дополнительным приемом витамина D.

Дефицит витамина D — это проблема общественного здравоохранения [18, 19]. Необходимо уделять особое внимание добавкам витамина D во время беременности и кормления грудью, чтобы избежать врожденного и пищевого рахита в раннем младенчестве [18].

Заключение

Дефицит или недостаточность витамина D установлен у 100% новорожденных детей Санкт-Петербурга, включенных в исследование. В среднем уровень 25(OH)D в пуповинной крови в 1,5 раза ниже, чем в сыворотке крови матери (p=0,0000).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors Declare no conflicts of interest.