Особенности лабораторной диагностики ревматической полимиалгии

Ревматическая полимиалгия — системное воспалительное заболевание неясной этиологии, характерное, как правило, для людей пожилого возраста и характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса и шейных мышц. Больным в течение нескольких недель, а нередко и лет, ставятся ошибочные диагнозы, поскольку основным проявлением болезни является такой неспецифический синдром, как боль. Диагностика основывается, как правило, на клинических проявлениях, однако ориентироваться только на них нельзя, так как это может привести к грубым диагностическим ошибкам [1—3].

Наиболее характерный признак заболевания — сочетание болевого синдрома с резким и стойким ускорением СОЭ: 50—70 мм/ч и выше. Этот признак настолько типичен, что является одним из основных диагностических критериев заболевания [4].

Определяются также и другие лабораторные признаки, характеризующие воспаление: отмечается рост С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, α2-глобулинов, а также повышается уровень сиаловых кислот, серомукоида. Может снижаться содержание гемоглобина и эритроцитов в крови. Могут регистрироваться нормохромная анемия, тромбоцитоз, гипергаммаглобулинемия. Анемия (нормохромная или гипохромная) имеется у большинства больных. У 1/3 больных повышается активность щелочной фосфатазы.

Лейкоцитоз встречается у 40% больных. Тромбоцитоз определяется у 1/3 больных. Значительно реже встречается эозинофилия. В отдельных случаях обнаруживают ревматоидный фактор или антитела к ДНК в низком титре. При поражении печени повышается уровень аминотрансфераз и щелочной фосфатазы.

Но основные критерии активности процесса при ревматической полимиалгии: лихорадка, увеличение СОЭ, диспротеинемия с α2-глобулинами [5].

В период с ноября 2015 г. по февраль 2016 г. мы наблюдали два случая ревматической полимиалгии.

Больная А., 68 лет, находилась на обследовании и лечении в стационаре с 10.11.2015 по 17.12.2015. Поступала с жалобами на повышение температуры тела до 38,4 °С, слабость, отсутствие аппетита, потерю массы тела до 6 кг в течение последнего месяца; болезненность в тазобедренных суставах с обеих сторон, мышечную слабость в нижних конечностях, что затрудняло передвижение больной, на проблемы при вставании с кровати по утрам из-за скованности в тазобедренных суставах. Заболела остро 19.10.2015, когда без видимых причин повысилась температура тела до 39 °C, принимала жаропонижающие, антибактериальные средства без эффекта. 10.11.2015 поступила с вышеуказанными жалобами в стационар. При осмотре больной отмечена бледность кожных покровов, в остальном — без особенностей. По данным лабораторных показателей было обращено внимание на снижение уровня гемоглобина до 96 г/л, лейкоцитоз до 23∙10⁹/л, тромбоцитоз — 546∙10⁹/л, СОЭ — 50 мм/ч от 17.11.2015. В биохимическом анализе крови от 17.11.2015 высокий уровень СРБ — 322,0 мг/л, небольшое повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции. Остальные показатели (общий белок и белковые фракции, креатинин, мочевая кислота, натрий, калий, хлор, кальций, сахар, прокальцитонин — отрицательный) — без отклонений от референтных значений. Учитывая длительную лихорадку, не поддающуюся терапии антибактериальными препаратами (ципрофлоксацин внутривенно капельно по 400 мг 2 раза в день), высокую СОЭ, болезненность в вышеуказанных суставах с последующим присоединением болей в бедренных костях проведен дифференциальный диагноз между онкопроцессом, миеломной болезнью, в первую очередь, а также параллельно исключали наличие инфекционных заболеваний. При тщательном обследовании предполагаемые «рабочие диагнозы» были отвергнуты. Больной был поставлен диагноз ревматической полимиалгии, начата терапия преднизолоном в суточной дозе 15 мг с мгновенным эффектом: лихорадка исчезла в течение суток, в течение месяца нормализовались лабораторные показатели.

Нами было обращено внимание на сочетание у данной больной лейкоцитоза (23 тыс.) и тромбоцитоза (546 тыс.).

Другой клинический случай: больной А., 58 лет, находился на обследовании и лечении в стационаре с 18.12.2015 по 19.01.2016 с диагнозом: ревматическая полимиалгия. Диагноз был поставлен на основании длительной лихорадки, не снижающейся на фоне приема антибактериальных и жаропонижающих препаратов, типичного для данного заболевания поражения плечевых, шейных суставов, похудения, отсутствия наличия других заболеваний с подобными симптомами и на основании лабораторных данных. При оценке лабораторных показателей отмечено: снижение уровня Нb до 97 г/л, лейкоцитоз — 13,4∙10⁹/л, тромбоцитоз — 640∙10⁹/л, повышение СОЭ до 43 мм/ч в клиническом анализе крови; в биохимическом анализе крови отмечено значительное увеличение СРБ до 293 мг/л, РФ — отрицательный, прокальцитонин — отрицательный.

Начат прием преднизолона (15 мг/сут). Через 2 нед улучшились лабораторные показатели: СОЭ снизилась до 20 мм/ч, лейкоциты — до 10∙10⁹/л, тромбоциты — до 345∙10⁹/л. В биохимическом анализе крови уменьшилось содержание СРБ — 79,0 мг/л. Через 1 мес после выписки состоялся контакт с больным по телефону: самочувствие удовлетворительное, жалоб никаких нет. Улучшились лабораторные показатели: Нb — 100 г/л, лейкоциты — 8,5∙10⁹/л, тромбоциты — 280∙10⁹/л, СОЭ — 12 мм/ч, СРБ — 100 мг/л. Больному рекомендовано продолжить прием глюкокортикоидов, заменив преднизолон на метипред — 8 мг/сут.

В данном случае также обращено внимание на сочетание лейкоцитоза и тромбоцитоза.

На основании изложенного мы хотим отметить, что у больных старше 50 лет с длительной лихорадкой с симметричной болезненностью в плечевых, тазобедренных и шейных суставах при постановке диагноза ревматической полимиалгии следует обращать внимание не только на высокую СОЭ, но и на сочетание лейкоцитоза и тромбоцитоза.