Концепция развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. включает в себя разработку системы стандартов оказания медицинской помощи [1]. Стандарт оказания медицинской помощи — это имеющий фиксированную стоимость набор медицинских услуг, лекарственных средств и медицинских материалов, необходимых для проведения эффективных лечебно-диагностических мероприятий пациенту с установленным диагнозом [17]. Создание стандартов медицинской помощи позволит рассчитать реальную стоимость медицинских услуг в каждом субъекте РФ, определить затраты на реализацию государственных и территориальных программ медицинской помощи населению, рассчитать необходимое лекарственное обеспечение этих программ (список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств), обосновать подушевые нормативы финансирования и оптимизировать варианты проведения реструктуризации сети учреждений здравоохранения [1].

Необходимо отметить, что в странах, признанных передовыми в области организации здравоохранения, в настоящее время ближайшим аналогом стандартов являются Клинические пути (Clinical Pathways), разрабатываемые и публикуемые национальными и международными медицинскими ассоциациями и адаптируемые конкретными медицинскими учреждениями для собственного использования. При этом для экономического планирования клинические пути не используются. Основной задачей этих документов является обеспечение соблюдения единых подходов к лечению заболеваний, улучшение результатов лечения и, конечно, контроль качества медицинской помощи. Для экономического анализа (расчета бюджетных показателей здравоохранения и контроля его адекватности современным условиям, оплаты медицинских услуг), как правило, используется так называемая система «Диагностически родственные группы» (DRG) [1, 6, 7, 10—13, 16, 18—22].

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения РФ до 2020 г. в России планируется полный переход на одноканальную систему финансирования, что, безусловно, потребует введения и в нашей стране вышеуказанной системы (в России  — клинико-статистические группы — КСГ) [14]. Основная проблема с использованием этой системы в РФ заключается в том, что для использования DRG (КСГ) должна постоянно собираться и анализироваться актуальная медицинская статистика по случаям заболеваний (пролеченным пациентам), оказанным при их лечении медицинским услугам, а также детальная и объективная информация о затратах медицинских учреждений на лечение этих заболеваний. Информация, доступная сейчас (статистические талоны и карты, статистические отчеты лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), бухгалтерские отчеты и др.), возможно и отвечает каким-то потребностям органов государственного управления, но не может быть использована для адаптации DRG к условиям РФ, особенно при отсутствии единых справочников медицинских, в частности, диагностических услуг.

Общим принципом в структуре большинства зарубежных справочников медицинских услуг является понятная и простая система поиска. Кроме того, особое внимание уделяется исключению дублирования услуг, так как эти справочники используются в том числе для финансовых расчетов, в которых очень важна точность и однозначность.

В отечественном здравоохранении ситуация обстоит следующим образом. В 2001 г. Приказами Минздрава Р.Ф. № 113 и № 268 были введены в действие отраслевые классификаторы «Простые медицинские услуги» и «Сложные и комплексные медицинские услуги», а 12 июля 2004 г. на основе этих классификаторов формально (подписью заместителя министра здравоохранения и социального развития) утверждена Федеральная номенклатура работ и услуг в здравоохранении (далее — Номенклатура), которая и используется сегодня в большинстве регионов страны, в том числе для создания стандартов медицинской помощи.

Часть документа, относящаяся собственно к медицинским услугам, включает разделы A «Простые медицинские услуги» и B «Сложные и комплексные медицинские услуги». Для построения Номенклатуры была выбрана так называемая Международная классификация медицинских процедур (International Classification of Procedures in Medicine — ICPM), которая предлагалась ВОЗ ее членам в 1978 г., но «к 1989 г. работы по развитию этого справочника были практически остановлены из-за его неадекватности быстрому развитию медицинских технологий» (цитата с сайта ВОЗ).

Номенклатура включает как перечень (справочник) услуг, так и классификатор (т.е. объединение услуг в логически связанные группы). К достоинствам Номенклатуры относится в первую очередь единая система классификации. Однако лабораторные исследования в рамках данной номенклатуры разбросаны по разделам 8, 9, 12, 26 класса А, а также подразумевается их включение в комплексы исследований раздела 3 класса В.В. Номенклатуре отсутствует как единый подход к формулировке наименований исследований, так и последовательность размещения видов лабораторных услуг внутри разделов. Во многих случаях сложившаяся практика приносится в жертву единству структуры. Так, например, присутствие анатомической классификации во всех разделах приводит к неожиданным результатам в лабораторных исследованиях, где анатомия роли не играет, а играет роль тип исследования. Таким образом, игнорируется сложившийся и широко применяемый принцип классификации лабораторных исследований по типам, таким как гематология, биохимия, серология и т. п. Состав услуг Номенклатуры не отвечает требованиям сегодняшнего дня, так как отсутствует система ее сопровождения и обновления, в том числе в электронном виде [2].

Приказом Минздрава Р.Ф. № 64 от 21.02.2000 утверждена номенклатура клинических лабораторных исследований, применяемых в целях диагностики болезней и наблюдения за состоянием пациентов в учреждениях здравоохранения РФ, которая построена на традиционной систематике. Данная номенклатура имеет высокую степень проработки, но достаточно слабо совместима с современными подходами к номенклатуре медицинских услуг и, в частности, с утвержденной номенклатурой Приказа № 1664н.

Для расчетов между ЛПУ и страховыми компаниями в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) в Москве был разработан Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС, в котором зарегистрировано более 400 услуг приемов и консультаций специалистов с подробным делением по специализациям (терапевт, хирург, гастроэнтеролог и т. п.), по виду приема (первичный, повторный, профилактический, диспансерный и т. п.), по месту приема (на дому, в клинико-диагностическом центре, в стационаре и т. д.), по методике их оказания. Так, разные методы выполнения гематологического исследования и его составляющих на различных анализаторах, различными способами считаются разными услугами. Всего в этом справочнике существует более 20 услуг, относящихся к данному анализу крови.

Для сравнения, в австралийском справочнике MBS содержится всего три услуги, имеющие отношение к общему анализу крови. Они различаются набором показателей: 1) краткая формула (3 показателя), 2) развернутая формула и 3) отдельная услуга по подсчету ретикулоцитов. При этом подчеркивается, что определение показателей может выполняться любым методом.

Однако, несмотря на наличие Номенклатуры и Реестра медицинских услуг и Номенклатуры лабораторных исследований, в настоящее время отсутствует Номенклатура лабораторных услуг, и прежде всего это связано с отсутствием четкого понятия «медицинская лабораторная услуга».

Что же такое услуга, являющаяся основным понятием любого из указанных выше справочников?

В настоящее время в современной литературе и нормативно-правовых актах РФ отсутствуют единые критерии, определяющие понятие «услуга». Так, в определение вкладывается совершенно разное содержание: от самого широкого, когда им охватывается практически любая полезная деятельность, до предельно узкого, когда услуга сводится к предмету договора возмездного оказания услуг [4].

Сущность услуги рассматривалась в трудах К. Маркса как «полезное действие той или иной потребительной стоимости — товара ли, труда ли» [9]. В современной науке данное определение получило двоякое толкование. «Одни ученые рассматривали услугу как саму деятельность, специфическую форму труда, а другие под услугами понимали результат труда, полезный эффект деятельности» [15].

В документе ГОСТ Р 50646−94 «Услуги населению. Термины и определения» услуга рассматривается как результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, а также собственной деятельности исполнителя по удовлетворению потребности потребителя.

ГОСТ ISO 9000−2011 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» формулирует услугу как результат по меньшей мере одного действия, обязательно осуществленного при взаимодействии поставщика и потребителя, и, как правило, нематериального.

В статье 2 Федерального закона № 157-ФЗ «О государственном регулировании внешнеторговой деятельности» от 13.10.1995 услуга определялась как предпринимательская деятельность, направленная на удовлетворение потребностей других лиц, за исключением деятельности, осуществляемой на основе трудовых правоотношений. Однако в 2004 г. закон № 157-ФЗ утратил силу, а новый закон № 164-ФЗ «Об основах государственного регулирования внешнеторговой деятельности» от 08.12.2003 определение услуги не приводит.

Из представленных определений можно выделить два существенно важных подхода к формированию понятия «услуга», один из которых определяет услугу как действие, ведущее к получению помощи или пользы другому, а второй определяет услугу как результат деятельности сервисного предпринимательства.

Однако медицинская услуга выделяется из комплекса услуг, которые предоставляются гражданам в сфере охраны здоровья. В работе И.В. Венгеровой «Комплексность как важнейшая характеристика медицинской услуги» приводится консолидированный опыт формулирования понятия медицинской услуги. Так, автор под медицинской услугой понимает профессиональную деятельность медицинских работников, которая направлена на решение проблем здоровья пациентов и выражается в законченном значении, в достижении положительного результата восстановления и/или укрепления здоровья индивида, а также имеющая конкретную рыночную стоимость. Медицинская услуга проявляется в определенных действиях медицинского персонала по реализации четких мер диагностики, лечения, реабилитации, профилактики, административно-управленческих и других действий, направленных на сохранение, укрепление, улучшение, воспроизводство индивидуального и общественного здоровья [3].

Так, согласно Федеральному закону № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение». С позиции определения лабораторной услуги данное понятие имеет такие ключевые слова, как: «медицинские вмешательство», «диагностика» и «самостоятельно законченное значение».

Для более четкого формирования определения «медицинская лабораторная услуга» считаем необходимым дополнительно рассмотреть понятия «медицинское вмешательство» и «диагностика», которые также отражены в Федеральном законе № 323. «Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Диагностика — комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий».

Не следует забывать, что любая медицинская услуга (в том числе и лабораторная) должна также оцениваться с позиции комплексности. Понятие комплексности медицинской услуги находит свое отражение в едином понимании содержательного, функционального и организационного аспектов, а также неразделимо с профильными, вспомогательными и сервисными услугами. Комплексный подход позволяет более успешно определять границы необходимого набора медицинских услуг, размеры ресурсного обеспечения, а также решать задачу повышения качества медицинского обслуживания населения [3].

Транслируя понятие «комплексность» на медицинскую лабораторную услугу, в ИСО 15189−2009 «Лаборатории медицинские (частные требования к качеству и компетенции)» говорится, что первостепенной задачей медицинской лабораторной услуги является удовлетворение потребностей пациентов и ответственных за их здоровье медицинских работников. В понятие такой услуги должны вкладываться действия, способствующие решению клинических задач каждого индивидуального случая заболевания пациента. Лабораторные услуги должны включать в себя последовательно выполняемые действия, а именно: предоставление необходимых расходных материалов, специальную подготовку пациентов к проведению лабораторных исследований, четкую идентификацию пациентов с последующим взятием у них биоматериала, транспортировку, хранение, исследование клинических проб с последующим подтверждением и интерпретацией результата, а также сообщением результатов исследований пациенту или лечащему врачу с соблюдением морально-этических норм современной системы здравоохранения. Авторы рассматривают медицинскую лабораторную услугу не только как выполнение лабораторного исследования, но и с позиции появления потребности у клинического персонала и пациента в лабораторном исследовании; с момента подготовки пациента к лабораторному исследованию, включая само взятие биоматериала, заканчивая трактовкой готового результата. Все вышесказанное находит отражение и в разделении всего лабораторного процесса на три этапа: преаналитический, аналитический и постаналитический, четкое понимание которых также должно лечь в основу формирования понятия «медицинская лабораторная услуга» [5].

Анализируя вышесказанное, мы считаем, что актуальное определение медицинской лабораторной услуги должно содержать не только последовательное выполнение действий посредством проведения лабораторных исследований (аналитический этап лабораторной диагностики), но и включать в себя все моменты преаналитического и постаналитического этапов вместе взятых.

Таким образом, с учетом многогранности данного вопроса авторами предлагается следующее определение:

Медицинская лабораторная услуга — это последовательно выполняемые медицинским работником действия от момента назначения до получения результата исследования, направленные на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемые посредством проведения лабораторного исследования и имеющие самостоятельное законченное значение.

Вновь сформированное определение позволяет очертить круг, в который вошел не только функционал, относящийся к выполнению самого лабораторного исследования, но и четко определить временные сроки самой услуги — от момента назначения до получения результата исследования пациентом или лечащим врачом. Введение четкого определения «медицинская лабораторная услуга» является определяющим при составлении справочника лабораторных услуг, который отсутствует в настоящее время. Специалисты Минздрава России в работе по созданию номенклатуры лабораторных услуг придерживаются следующих принципов: услуга с одним названием должна выполняться по единой методике и с одинаковыми результатами. В методике не должны упоминаться бренды, только наименования медицинских изделий по видам (по аналогии с международными непатентованными наименованиями лекарственных средств). Разработчики планируют создать для каждой услуги технологическую карту, в которой будут указаны: исполнитель услуги; временной интервал, необходимый для ее выполнения; используемый материал, инструмент, оборудование, а также задействованные помещения. Эта информация также поможет рассчитать стоимость услуги. Методика расчета стоимости должна быть единой для всей страны, но с учетом территориальных коэффициентов [8]. Правильно составленный справочник услуг, не допускающий двойственного толкования используемых в нем терминов, дает возможность наладить сбор статистических данных, в том числе с использованием информационных систем.

Также не стоит забывать о том, что четкое формирование определения медицинской лабораторной услуги позволит более детально изучать и такие показатели современной системы здравоохранения, как удовлетворенность качеством и оказанием услуг; выявить потребность населения и врачебного сообщества в клинической лабораторной диагностике; оценить доступность современных лабораторных исследований в субъектах РФ, а также оптимизировать финансовые ресурсы современной системы здравоохранения за счет назревшей необходимости в модернизации имеющейся лабораторной службы России.

Конфликт интересов отсутствует, источника финансирования нет.