Динамика показателей системы гемостаза у женщин при вынашивании беременности и после родов

Высокая доля заболеваемости и смертности во время беременности, родов, послеродового периода [1-4] во многом ассоциируется с отклонениями от физиологической активации свертывания крови, прогрессирующей по срокам гестации, целесообразность которой связывается с необходимостью снижения кровопотери в родах. При вынашивании беременности и в раннем послеродовом периоде высокий риск венозных тромбозов (в 4-50 раз выше, чем у небеременных женщин [5-7]), с одной стороны, и вероятность развития тяжелых акушерских кровотечений - с другой [1, 8, 9], объясняют пристальное внимание врачей к этому периоду жизни женщины.

Несмотря на большое число научных публикаций, посвященных особенностям изменений гемокоагуляции во время беременности [10, 11], существует большая и не решенная в настоящее время проблема. Она заключается в том, что лабораторные показатели системы гемостаза на практике у беременных женщин, как правило, соотносят с допустимыми интервалами значений коагулограммы, определенных для небеременных женщин, что не позволяет принимать обоснованные клинические решения [12]. Различия в технологиях проведения диагностических исследований создают дополнительные трудности в интерпретации получаемых результатов. Следовательно, изучение допустимых значений показателей свертываемости крови на протяжении беременности и после родов в "привязке" к конкретному оборудованию и тест-системам, применяющимся в Российской Федерации, представляют немалый интерес, поскольку эти данные могут быть полезны для дифференциальной диагностики причин кровотечений, а также при отборе пациенток, нуждающихся в тромбопрофилактике.

Целью настоящего исследования явилось определение допустимых значений широкого спектра показателей системы гемостаза в прегравидарном периоде, в различные сроки физиологически протекающей беременности и первые дни после родов, с использованием доступных для отечественной практики приборов и реагентов.

В рамках проспективного исследования получены данные о 301 женщине, обследованной в женских консультациях и родильном доме №2 Барнаула в период с 2011 по 2013 г. Обследование женщин выполнено в лаборатории патологии гемостаза КГБУЗ "Краевая клиническая больница" (Барнаул) при участии сотрудников Алтайского филиала ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России, лаборатории гематологии ЦНИЛ ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет" Минздрава России и лаборатории ООО "Инвитро-Сибирь" (Новосибирск). Настоящая работа была одобрена Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, и все участники дали свое информированное согласие.

С учетом результатов клинического и лабораторного обследования проведены консультации акушером-гинекологом, терапевтом и гематологом, после чего решали вопрос о включении женщины на том или ином сроке беременности в настоящее исследование. Учитывали данные у перво- и повторнобеременных в возрасте от 18 до 35 лет. Критерии исключения из исследования, характеристика обследованных женщин и рожденных ими детей осуществлена нами ранее [13].

Отобраны следующие контрольные точки для исследования системы гемостаза, учитывающие волны инвазии трофобласта: прегравидарный период, 6-8 нед, 12-13 нед, 22-24 нед, 34-36 нед и 2-3-е сутки после родоразрешения. Все женщины, принятые в исследование, обследованы, как правило, однократно.

Техника лабораторного обследования. Взятие венозной крови осуществляли из локтевой вены в пробирки VACUETTE с буферным раствором цитрата натрия в соотношении 9:1 (9NC Coagulation sodium citrate 3,2%). Кровь центрифугировали при 1400 g в течение 15 мин при комнатной температуре, в результате получали обедненную тромбоцитами плазму. Для исследования функции тромбоцитов плазма крови, обогащенная тромбоцитами, получалась путем центрифугирования крови при 160 g в течение 7 мин в условиях того же температурного режима. Пробы плазмы исследовали в течение первых 2 ч после получения. Перед проведением иммуноферментных анализов или до оценки эндогенного тромбинового потенциала по тесту генерации тромбина плазму хранили в заполненных не менее чем на 3/4 объема пробирках типа Эппендорф на 1,5 мл при температуре -40 °С в интервале времени от 1 сут до 1 мес в низкотемпературном холодильнике MDF-192

Ultra low temperature freezer ("Sanyo"). Для определения уровня гомоцистеина использовали сыворотку крови, полученную с использованием вакуумных пробирок Improvacuter (Lind-Vac) без наполнителя. Число тромбоцитов определяли в стабилизированной ЭДТА крови с использованием вакуумных пробирок Improvacuter (Lind-Vac) с растворенным стабилизатором ЭДТА К3.

В работе использовали следующую панель современного оборудования, применяющуюся в оте­чес­твенных клинико-диагностических лабораториях*: гематологический анализатор MEK-7222

J/K ^[1] ("Nihon Kohden"); агрегометры оптические - Chronolog 490-4D ^[2] ("CHRONO-LOG Corporation") и AggRAM ^[3] ("Helena Laboratories"); коагулометры полуавтоматические - Helena C-1 ^[4], АПГ4-02П ^[5] ("ЭМКО") и Start 4 ^[6] ("Stago"); автоматические коагулометры - STA Compact ^[7] ("Stago") и Sysmex CA-1500 ^[8] ("Sysmex Corporation"); планшетный флюориметр Fluoroskan Ascent ^[9] ("ThermoFisher SCIENTIFIC") с программным обеспечением Thrombinoscope 3.0.0.26; тромбоэластометр 4-канальный ROTEM Gamma ^[10] ("Rotem"); иммунохимические анализаторы - IMMULITE 2000 ^[11] ("Siemens Healthcare Diagnostics") и Architect i2000 ^[12] ("ABBOTT LABORATORIES S.A."); фотометры - спектрофотометр Photometr 5010 v5+ ^[13] ("Robert Riele GmbH &Co KG"), микропланшетный фотометр Bio-Rad 680 ^[14] ("Bio-Rad Laboratories"); экспресс-анализатор (рефлектометр) ^[15] NycoCard Rider II ("Axis Shield"); регистратор Тромбодинамика Т-2 ^[16] ("ГемаКор", Россия).

В ходе исследований использовали тест-системы, поставляемые или производимые в нашей стране следующими фирмами: "Технология-Стандарт" (Россия), "ГемаКор" (Россия), "AssayPro", "St. Charles, MO", "Axis-Shield", "Siemens", "BCM Diagnostics", "Biomedica", "Helena Bioscience", "Rotem", "Sekisui Diagnostics" ("American Diagnostica"), "Тechnoclone" и "Thrombinoscope BV". Анализ проводили в соответствии с инструкциями к наборам реагентов и рекомендациями ряда известных руководств в области лабораторной диагностики нарушений гемостаза [14-17].

В качестве контрольной нормальной плазмы использовали пулированную свежеполученную обедненную тромбоцитами плазму от 5-10 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 35 лет. Последняя применялась для расчетов отношения и нормализованного отношения (НО) при оценке результатов методов, обозначенных в таблице под №2.1-2.3

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программ Microsoft Office Excel 2003, Statistica 6.1. По большинству исследованных показателей отмечено ненормальное распределение в выборке, в связи с чем применяли непараметрический метод анализа. Для показателей каждого теста на разных этапах обследования были рассчитаны медиана и референтные интервалы (2,5-97,5‰) в соответствии с ГОСТ Р53022-3-2008 [18].

Полученные результаты в целом выявили нарастающую активацию свертывания крови и фибринолиза в системном кровотоке (и блокирование пристеночного фибринолиза), а также снижение уровня антикоагулянтной защиты у беременных женщин по мере увеличения сроков гестации (см. таблицу: стр.1

Как и ожидалось, имелись значительные различия по большинству изученных показателей системы гемостаза (54 параметра из 89) у беременных женщин в сравнении с аналогичными значениями у практически здоровых, не беременных женщин.

С другой стороны, не было найдено достоверно выраженной динамики по таким параметрам, как количество тромбоцитов в крови, уровень 4-пластиночного фактора, агрегационная активность тромбоцитов (за исключением результатов, полученных при использовании низкой конечной дозы АДФ - 0,1 мкмоль/л), содержание эндотелина 1. То же касалось результатов определений в скрининговых коагуляционных тестах, оценки активности факторов XI и XIII, а также антитромбина III.

В задачи настоящей публикации не входил сколько-нибудь глубокий анализ всего спектра полученных данных с точки зрения эволюции гемостатического баланса в ходе физиологической беременности и роли его нарушений в проблемах репродукции человека. Это требует дополнительного времени и иного формата публикации. Осмысление приведенных результатов выполнено лишь частично [13, 19-22] и работа в этом направлении продолжается.

К особенностям представленного материала можно отнести анализ в ряде случаев того или иного показателя системы гемостаза с помощью двух или большего числа тест-систем различных производителей. В число таких показателей вошли скрининговые коагуляционные тесты, определение концентрации фибриногена, антигена фактора Виллебранда, активности антитромбина III, оценка нарушений в системе протеина С, измерение концентрации плазминогена и D-димеров. В частности, уровень D-димеров при беременности оценивали по данным применения четырех диагностических наборов трех фирм-изготовителей, что может представлять несомненный интерес для отечественных лабораторий.

Важной частью выполненной работы считаем также получение динамики показателей для разных сроков беременности по ряду интегральных методов исследования системы гемостаза - тесту генерации тромбина (калиброванной тромбографии), тромбоэластометрии и при оценке пространственного роста фибринового сгустка по технологии "Тромбодинамика". Эти методические подходы имеют хорошие перспективы для использования в рамках переоснащения и модернизации лабораторий, оказывающих диагностическую помощь в учреждениях родовспоможения России.

В работе проведено исследование широкого спектра лабораторных показателей, описывающих особенности функционирования системы гемостаза на разных сроках физиологически протекающей беременности, а также в первые дни после естественного родоразрешения. Представленные данные могут быть использованы в качестве ориентировочных при обследовании беременных женщин и учитываться при формировании групп высокого риска по тромботическим, геморрагическим и акушерским осложнениям.

Работа выполнена за счет средств гранта РФФИ №НК 14-04-98005/14 от 27.02.2014 и при поддержке фирмы "Технология-Стандарт" (Барнаул).