Введение
Высокая распространенность акне во всем мире и в России в том числе, влияние, которое оказывает это заболевание на качество жизни пациентов, роль многочисленных факторов внешней среды, особенностей питания и образа жизни на течение болезни определяют актуальность повышения эффективности ее лечения и непрерывного поиска доступных, удобных в применении и безопасных лекарственных средств [1—4].
По данным Американской академии дерматологии, только в США более 50 млн человек страдают акне в той или иной форме, преимущественно это подростки и молодые люди, но также наблюдается акне у взрослых (acne tarda) [1]. Изучение патогенеза заболевания позволяет выделить несколько ключевых звеньев: гиперсекреция кожного сала, фолликулярный гиперкератоз, колонизация Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes), а также сложные воспалительные механизмы, обусловленные иммунными реакциями [1, 4, 5]. Соответственно препараты, назначаемые пациентам с акне, должны уменьшать излишнюю секрецию кожного сала, нормализовывать процесс ороговения клеток, снижать концентрацию C. acnes и влиять на воспалительный процесс.
Выбор терапии для пациентов с акне обусловлен клинической формой и тяжестью заболевания, типом кожи, полом, возрастом, сопутствующими заболеваниями и эффективностью предшествующего лечения [1, 6, 7]. С учетом клинической картины заболевания выделяют комедональные, папуло-пустулезные, узловатые и конглобатные акне, а также легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести [1, 7]. При комедональных и папуло-пустулезных акне легкой и средней степени тяжести российскими и зарубежными сообществами рекомендована наружная терапия, преимущественно топическими ретиноидами, в виде монотерапии или в комбинациях с наружными антибактериальными препаратами [1, 7, 8].
Топические ретиноиды — производные витамина A, которые связываются с различными ядерными рецепторами ретиноевой кислоты и оказывают на кожу комедолитическое, себостатическое, противовоспалительное и регенерирующее действие, нормализуют процессы кератинизации и эпидермальной дифференцировки [8—11]. В настоящее время на рынке РФ ретиноиды для местного применения представлены синтетическим аналогом ретиноевой кислоты (ретиноидоподобное соединение) — адапаленом, в том числе в комбинациях с бензоила пероксидом, клиндамицином и метронидазолом (Франция, Швейцария, Индия, Россия), и биологически активной формой витамина A — изотретиноином (Россия) [12]. С учетом распространенности заболевания в молодом возрасте представляется важным наличие ассортимента доступных, бюджетных лекарственных средств для наружной терапии, содержащих ретиноиды, таких как Ретиноевая мазь и Ретасол.
Ретасол представляет собой раствор, содержащий 0,025% изотретиноина в спиртогликолевой основе. Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) тормозит терминальную дифференцировку себоцитов, гиперпролиферацию эпителия выводных протоков сальных желез, уменьшает выработку кожного сала, нормализует его состав и облегчает его эвакуацию, снижает воспалительную реакцию вокруг желез. Этиловый спирт, входящий в состав Ретасола, оказывает обезжиривающее, антисептическое и дополнительное комедонолитическое действие, что повышает общий фармакологический эффект препарата [13].
Раствор показан взрослым и подросткам старше 12 лет с папуло-пустулезной и комедональной формами акне. Его также применяют в лечении розацеа (при небольшом количестве высыпаний), периорального и себорейного дерматита. Раствор наносят ватным тампоном на предварительно очищенную кожу (после умывания или протирания тоником, не содержащим алкоголя) 2 раза в день. Продолжительность лечения от 4 до 12 нед.
Цель исследования — продемонстрировать высокую эффективность и безопасность препарата Ретасол у пациентов с акне папуло-пустулезной формы.
Материал и методы
Под наблюдением находились 88 пациентов с акне папуло-пустулезной формы, из них 18 (20,5%) мужчин и 70 (79,5%) женщин в возрасте от 18 до 47 лет. Продолжительность заболевания составила от нескольких месяцев до 7 лет. Распределение по степени тяжести заболевания: легкая у 33 (37,5%) пациентов (рис. 1), средняя у 34 (38,6%) (рис. 2), тяжелая у 21 (23,9%) (рис. 3). У всех пациентов высыпания носили распространенный характер с локализацией на коже лица, груди и верхней части спины.
Рис. 1. Пациентка Е., 19 лет. Начало заболевания с 18 лет. Диагноз: «акне легкой формы».
В области лица присутствуют единичные папулы и пустулы. В анамнезе — лечение косметическими средствами, без эффекта.
Рис. 2. Пациентка К., 27 лет. Начало заболевания с 22 лет. Диагноз: «акне средней формы».
Заболевание рецидивировало ежемесячно, в анамнезе имеется заболевание органов ЖКТ и ЛОР-органов. В области лица присутствуют единичные папулы, множественные пустулы и атрофические рубцы.
Рис. 3. Пациентка А., 24 года. Начало заболевания с 17 лет. Диагноз: «акне среднетяжелой формы».
Процесс на коже в виде закрытых комедонов носил длительный характер, но обострение возникло относительно остро, в течение полугода появились папулы и пустулы на лице, сформировались болезненные конглобаты в области переносицы и лба, которые сохранялись в течение 3 мес. В анамнезе — заболевания эндокринной системы и нарушение менструального цикла. В области лица присутствуют единичные папулы, множественные пустулы, в лобной части инфильтраты, плотные.
Пациенты разделены на две группы таким образом, чтобы соотношение степеней тяжести болезни в каждой группе было одинаковым. В 1-й группе (n=48) пациентам назначили наружно Ретасол 1—2 раза в день на протяжении 4—6 нед. По мере регресса высыпаний и уменьшения жирности кожи пациентам назначали Ретиноевую мазь 0,1% для наружного применения 1—2 раза в день общей продолжительностью до 6—8 нед. В дальнейшем для поддержания эффекта рекомендовали использовать Ретиноевую мазь 0,05% 1 раз в день общей продолжительностью до 6 мес.
Пациенты 2-й группы (n=40) получали наружную терапию кремом, содержащим 0,1% адапалена, по инструкции, общей продолжительностью до 12 нед.
Критерии исключения: наличие в анамнезе аллергических реакций на компоненты препаратов, противопоказаний к применению, общее тяжелое состояние пациента, обусловленное соматической патологией, не позволяющее пациенту соблюдать необходимый режим, отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациента, невозможность соблюдать условия протокола.
В целях предотвращения возможных побочных действий пациентам рекомендовали проверять переносимость препаратов на отдельном участке кожи (шея), избегать инсоляции, не использовать в период лечения сульфаниламиды и производные фенотиазина.
Эффективность и переносимость терапии оценивали 1 раз в месяц на протяжении 12 нед, что предусматривало оценку данных клинического осмотра и субъективных ощущений (жалоб) пациентов, фотографирование, подсчет количества воспалительных элементов (папулы и пустулы), оценку дерматологического индекса качества жизни (шкала ДИКЖ), глобальную оценку терапевтического эффекта (ГОТЭ) с применением метода ранжирования в баллах (3 балла — отличный результат, 2 — хороший, 1 — удовлетворительный, 0 — неудовлетворительный). Отдаленные результаты оценивали через 12 мес от начала лечения.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10. Для определения динамики количества воспалительных элементов проведен ранговый дисперсионный анализ по Фридману, рассчитан показатель убыли (прироста) количества воспалительных элементов в процентах к исходному уровню по среднегрупповым значениям.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом.
Результаты
Изначально сформированные группы пациентов были однородны по выраженности воспалительного процесса (pпапулы=0,65; pпустулы=0,88). Через 12 нед количество папул и пустул в 1-й группе стало меньше по сравнению со 2-й группой (p<0,001), причем достоверную разницу относительно исходного значения наблюдали в каждой точке наблюдения (p<0,001) на протяжении всего курса лечения. Оценка количества воспалительных элементов до, в процессе и после окончания лечения представлена в табл. 1 и на рис. 4—9.
Таблица 1. Оценка количества воспалительных элементов
| День лечения | 1-я группа (n=48) | 2-я группа (n=40) | ||||||
| Папулы | Пустулы | Папулы | Пустулы | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 0-й (до лечения) | 960 | 100 | 720 | 100 | 800 | 100 | 600 | 100 |
| 30-й | 675 | 70,3 | 384 | 53,3 | 600 | 75,0 | 390 | 65,0 |
| 60-й | 480 | 50,0 | 192 | 26,7 | 480 | 60,0 | 240 | 40,0 |
| 90-й (12 нед) | 192 | 20,0 | 48 | 6,7 | 320 | 40,0 | 140 | 23,3 |
| 360-й | 30 | 3,1 | 0 | 0 | 162 | 20,3 | 7 | 1,2 |
Рис. 4. Уменьшение количества папул в процессе лечения.
Рис. 5. Уменьшение количества пустул в процессе лечения.
Рис. 6. Гистограмма медиан количества воспалительных элементов.
Рис. 7. Пациентка Е., 19 лет. Через 1 мес после терапии препаратом Ретасол 2 раза в день. Эффективность лечения составила 90%
Рис. 8. Пациентка К., 27 лет. Через 1 мес после терапии препаратом Ретасол 2 раза в день. Эффективность лечения составила 80%.
Рис. 9. Пациентка А., 24 года. Через 1 мес после терапии прапаратом Ретасол 2 раза в день. Эффективность лечения составила 80% (папулы и пустулы разрешились, размер инфильтратов уменьшился).
Как видно из табл. 1, уже в конце первого месяца лечения отмечалась значительная положительная динамика: уменьшение папул на 29,7 и 25% и пустул на 46,7 и 35% в 1-й и 2-й группах соответственно. Через 12 нед наблюдали уменьшение папул на 80 и 60% и пустул на 93,3 и 76,7%.
Наблюдение отдаленных результатов через 12 мес от начала лечения продемонстрировало высокую эффективность проведенной терапии с переходом в длительную клиническую ремиссию: наблюдалось уменьшение папул на 96,9 и 79,7% и пустул на 100 и 98,8% в 1-й и 2-й группах соответственно. В 1-й группе регресс высыпаний сохранялся у 97% пациентов, во 2-й — у 77% (см. рис. 4—9).
Анализ данных осмотров и жалоб пациентов позволил оценить переносимость терапии в обеих группах. Необходимо отметить, что наружное применение ретиноидов всегда сопровождается дерматологическими реакциями (раздражительный дерматит), которые не требуют специфической терапии и в большинстве случаев проходят самостоятельно после коррекции режима дозирования и применения увлажняющих косметологических средств. К оцениваемым параметрам (симптомы и жалобы) относились чувство жжения (покалывания), зуд, гиперемия, отечность и сухость кожи.
Во время визита через 1 мес после начала лечения усиление чувства жжения отметили 6,2 и 7,5% пациентов в 1-й и 2-й группах соответственно, повышение сухости кожи — 22,9 и 32,5%, усиление зуда — 4,1 и 10%, усиление отечности — 2,1 и 2,5%. При этом наблюдали уменьшение гиперемии у 25,1 и 27,5% пациентов в 1-й и 2-й группах соответственно.
В конце 12-недельного курса лечения побочные явления в виде чувства жжения, зуда, отека были незначительные, соответственно 4,1; 10,4; 4,1% в 1-й группе и 5,0; 17,5; 5,0% во 2-й. Сухость кожи к концу лечения сохранялась у 8,2 и 12,5% пациентов в 1-й и 2-й группах соответственно, что демонстрирует лучшую переносимость в 1-й группе.
Анализ силы влияния использованных методов лечения на качество жизни пациентов в группах по результатам ДИКЖ до и после лечения и ГОТЭ (M±p) представлен в табл. 2. При оценке глобального терапевтического эффекта (ГОТЭ) получены достоверные положительные результаты: уже на 30-й день лечения в 1-й группе половина пациентов отметили хорошую эффективность препарата — 2,1 балла, а через 90 дней практически все оценили терапевтическую эффективность на 2,9 балла, против 1,9 и 2,1 балла во 2-й группе.
Таблица 2. Анализ силы влияния использованного метода терапии на качество жизни пациентов в группах сравнения по результатам ДИКЖ до и после лечения и ГОТЭ (M±p1)
| Раздел | Баллы мах | Группы сравнения | Значимость различий при сравнении групп | ||||||
| 1-я группа (n=48) | 2-я группа (n=40) | pдо | pпосле | ||||||
| до | после | p | до | после | p | ||||
| 1. Симптомы и ощущения | 5 | 2,3±1,2 | 1,1±0,4 | <0,001 | 2,3±1,3 | 1,6±1,1 | <0,001 | 1,0 | 0,0096 |
| 2. Ежедневная деятельность | 3 | 2,1±0,8 | 1,2±0,5 | <0,001 | 1,8±0,7 | 1,2±0,4 | <0,001 | 0,060 | 0,90 |
| 3. Отдых (досуг) | 3 | 1,6±0,6 | 0,8±0,5 | <0,001 | 1,5±0,6 | 1,3±0,5 | <0,001 | 0,67 | <0,001 |
| 4. Работа и учеба | 3 | 1,4±0,6 | 0,7±0,5 | <0,001 | 1,4±0,6 | 0,8±0,5 | <0,001 | 0,84 | 0,47 |
| 5. Межличностные отношения | 5 | 3,2±1,1 | 1,2±0,6 | <0,001 | 3,2±1,1 | 2,5±1,3 | <0,001 | 0,89 | <0,001 |
| Сумма баллов | — | 10,4±3,3 | 5,0±2,2 | <0,001 | 10,1±3,3 | 7,4±2,9 | <0,001 | 0,68 | <0,001 |
| 6. Эффективность лечения — ГОТЭ | 3 | На 30-й день | На 90-й день | На 30-й день | На 90-й день | ||||
| 2,2±0,8 | 3,0±0,2 | <0,001 | 2,0±0,7 | 2,2±0,5 | 0,0034 | 0,16 | 0,0000 | ||
Примечание. p — значимость критерия Стьюдента для связанных выборок при сравнении показателей до и после лечения в каждой из групп; pдо — значимость критерия Стьюдента для независимых групп при сравнении показателей в 1-й и 2-й группах до лечения, pпосле — после лечения.
Оценка показателей качества жизни пациентов по результатам лечения продемонстрировала существенно большую выраженность положительного влияния терапии в 1-й группе по сравнению со 2-й, данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Оценка показателей качества жизни пациентов по результатам лечения, Me (Q1; Q3)
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа |
| Симптомы и ощущения: | ||
| до лечения | 2 (1; 3) | 2 (1; 3) |
| после лечения | 1 (1; 1) | 1 (1; 2) |
| Ежедневная деятельность: | ||
| до лечения | 2 (2; 3) | 2 (1; 2) |
| после лечения | 1 (1; 1) | 1 (1; 1) |
| Отдых (досуг): | ||
| до лечения | 2 (1; 2) | 1 (1; 2) |
| после лечения | 1 (0; 1) | 1 (1; 1) |
| Работа и учеба: | ||
| до лечения | 1 (1; 2) | 1 (1; 2) |
| после лечения | 1 (0; 1) | 1 (0; 1) |
| Межличностные отношения: | ||
| до лечения | 3 (3; 4) | 3 (3; 4) |
| после лечения | 1 (1; 1) | 2 (1; 3) |
| Эффективность лечения: | ||
| на 30-й день | 2 (2; 3) | 2 (2; 2) |
| на 90-й день | 3 (3; 3) | 2 (2; 2) |
Наибольший статистический разброс отмечается по показателям «симптомы и ощущения» как в 1-й, так и во 2-й группе. Вместе с тем отмечена более выраженная динамика улучшения показателей качества жизни пациентов в 1-й группе по сравнению со 2-й, прежде всего по такому параметру, как межличностные отношения (снижение с 3 (3; 4) до 1 (1; 1) балла), а также значительное увеличение показателя «эффективность лечения» с 2 (2; 3) до 3 (3; 3) баллов.
После окончания курса лечения анализ качества жизни пациентов продемонстрировал уменьшение всех параметров в обеих группах: по сумме баллов в 1-й группе до лечения показатель составил 10,4 балла, через 90 дней — 5 баллов, что позволило пациентам существенно улучшить межличностные отношения, повысить эффективность трудовой деятельности и учебы. Во 2-й группе эти показатели составили 10,1 и 6,1 балла соответственно. Таким образом, ДИКЖ в 1-й группе улучшился на 52%, а во 2-й — на 40%, что говорит о положительном влиянии терапии на качество жизни пациентов. При этом в 1-й группе показатели оказались выше на 12%.
Заключение
Полученные в ходе исследования результаты демонстрируют высокую эффективность и переносимость препарата Ретасол в лечении акне папуло-пустулезной формы. Побочные явления в виде зуда, жжения, отека, гиперемии и сухости кожи были незначительными и менее выраженными, чем во 2-й группе.
Стойкая, длительная клиническая ремиссия и значительное повышение качества жизни пациентов позволяет рекомендовать данный препарат в качестве доступного, бюджетного, высокоэффективного средства для лечения акне в качестве монотерапии или комбинированной терапии совместно с Ретиноевой мазью по схеме: наружно Ретасол 1—2 раза в день в течение 4—6 нед, затем наружно Ретиноевая мазь 0,1% 1—2 раза в день общей продолжительностью до 6—8 нед, затем наружно Ретиноевая мазь 0,05% 1 раз в день до 6 мес для поддержания эффекта.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Ключарева С.В., Карпова А.В. Ноздрин К.В.
Сбор и обработка материала: Ключарева С.В.
Статистическая обработка: Ключарева С.В.
Написание текста: Ключарева С.В., Карпова А.В. Ноздрин К.В.
Редактирование: Карпова А.В., Ноздрин К.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.