В последние десятилетия интерес людей к своей внешности и сохранению здоровья растет. Научные достижения в области эндокринологии, гинекологии, психологии и эстетической медицины позволяют подходить профилактически к проблеме старения женщины в целом, а косметология открывает все больше возможностей для омоложения и оздоровления кожи [1—4]. Превентивная медицина и косметологическая коррекция признаков старения дают возможность современной женщине выглядеть и чувствовать себя моложе своего паспортного возраста, улучшить качество жизни и сохранять социальную активность в пожилом возрасте. Поэтому обращаемость за косметологической помощью с целью омоложения будет расти, как и интерес исследователей к оценке эффективности устранения эстетических маркеров старения.
В настоящее время в литературе представлено несколько разработанных шкал и классификаций, которые применяются в качестве диагностического инструмента для оценки старения лица и шеи пациента, а также для изучения эффективности антивозрастной терапии [5—12, 14]. Однако все они не в полной мере отражают основные конституциональные типы и стадии старения в области лица и, главное, в области шеи, кроме того, не все подходят для оценки эффективности проводимой косметологической коррекции. Зона нижней трети лица и шеи по-прежнему находится в фокусе внимания косметологов и пластических хирургов из-за ряда морфотипологических и анатомических особенностей, сложностей в работе. Поэтому разработка удобной в практическом плане классификации, отражающей возрастную динамику инволюционных изменений кожи (ИИК) лица и шеи с учетом морфотипа, конституции и индекса массы тела (ИМТ), является актуальным направлением в косметологии.
Цель исследования — на основании изучения инволюционных изменений кожи лица и шеи разработать классификацию с выделением стадий и индексов старения лица и шеи у женщин в возрасте 25—75 лет.
Задачи исследования
1. Изучить возрастные изменения лица и шеи у женщин славянского типа в возрасте от 25 до 75 лет на основании визуальной шкалы старения Merz Aesthetics Scale (далее — шкала Merz) и суммарных индексов старения (СИС).
2. Выделить возрастные стадии хроностарения основных морфотипов старения лица и шеи с подсчетом СИС и представить в виде визуальной шкалы.
Материал и методы
С 2015 по 2020 г. в клинике «Валлекс Мед» под наблюдением находились здоровые женщины (n=551) в возрасте 25—75 лет, удовлетворяющие критериям включения и исключения.
Критерии включения: здоровые женщины славянской внешности с ИМТ 18,5—31 кг/м2, обратившиеся за косметологической помощью или использующие современные методы эстетической коррекции; отсутствие заболеваний кожи лица и шеи; не беременные и не кормящие грудью пациентки.
Критерии исключения: пластические или реконструктивные операции, наличие небиодеградируемых филлеров и нитей на лице и шее; клинически значимые хронические заболевания, включая заболевания сердца, печени, почек, крови; неврологические, аутоиммунные и онкологические заболевания, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем; морщинистый морфотип.
Все пациентки разделены на две группы: 1-я группа — 302 пациентки, регулярно получавшие омолаживающую инъекционную (ботулинотерапия, филлеры на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты — СГК) и аппаратную терапию (Альтера-терапия, радиоволновые и лазерные технологии) более 5 лет; 2-я группа — 249 пациенток, впервые обратившихся за косметологической помощью.
На всех участниц исследования заполняли специально разработанную карту первичного приема врача-косметолога, в которой фиксировали жалобы, наличие заболеваний, ранее проводимые процедуры и клинические данные. В карте помимо ИИК лица и шеи (морщины и складки) и косметологических дефектов (новообразования, поры, рубцы, пигментация и др.) регистрировали морфометрические параметры (это антропометрия с измерением массы тела и роста, обхвата и высоты шеи, размеров лица, толщины мягких тканей; определение типа конституции и формы лица; щипковый тест на эластичность и др.). Замеры проводили ростомером, сантиметровой лентой, калипером.
В ходе осмотра определяли степень выраженности глубины морщин и складок лица и шеи с применением шкалы Merz (min — 0 баллов, max — 4 балла) путем сравнения реального состояния с «эталонными» изображениями, представленными в атласе. В ходе осмотра также определяли морфотип старения и ИМТ с целью последующего разделения пациенток на усталый и деформационный морфотипы. Женщин с морщинистым морфотипом, ожирением и дефицитом массы тела исключали из исследования.
Полученные данные регистрировали в разработанной нами клинико-оценочной таблице «Возрастные особенности старения лица и шеи». В режиме макросъемки фотографировали лицо и шею пациенток в стандартном положении (анфас, профиль, полупрофиль) в динамике (мимическая активность с максимальным напряжением мышц лица и шеи) и статике.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием параметрических и непараметрических методов в приложении программы Statistica 10.
Результаты и обсуждение
Сравниваемые группы сформированы однородно, исходные характеристики пациенток сопоставимы. Избыточная масса тела зафиксирована у 24% женщин (табл. 1, 2).
Таблица 1. Демографические и антропометрические характеристики пациенток
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | Всего |
| Популяция пациентов, включенных в полный анализ (FAS) | |||
| Количество пациентов | 302 | 249 | 551 |
| Женский пол | 302 (100%) | 249 (100%) | 551 (100%) |
| Возраст, годы | |||
| M±SD | 49,1±11,14 (p=0,745) | 49,3±12,13 | 49,2±11,59 |
| Me | 49,0 | 49,0 | 49,0 |
| min; max | 25; 75 | 25; 74 | 25; 75 |
| Рост, см (M±SD) | 166,6±5,06 (p=0,610) | 165,0±6,27 | 165,9±5,69 |
| Масса тела, кг (M±SD) | 63,6±9,26 (p=0,201) | 63,0±8,74 | 63,3±9,02 |
| ИМТ, кг/м2 (M±SD) | 22,9±3,18 | 23,1±2,82 | 23,0±3,03 |
Таблица 2. Распределение в зависимости от ИМТ
| Группа | ИМТ, кг/м2 | Всего | ||
| 18,5—19,9 | 20—24,9 | 25—29,9 | ||
| 1-я | 58 (19,2%) | 168 (55,6%) | 74 (24,5%) | 302 (100%) |
| 2-я | 31 (12,4%) | 158 (63,4%) | 60 (24,2%) | 249 (100%) |
| Итого | 88 (16,0%) | 325 (59,2%) | 136 (24,8%) | 549 (99,6%) |
В ходе исследования отмечены статистически значимые различия между сравниваемыми группами пациенток практически по всем изучаемым признакам старения. По шкале Merz более низкий средний балл по оцениваемым критериям (в среднем на 0,5—1 балл, что на 45% меньше) зафиксирован в 1-й группе (p<0,01, Mann—Whitney test) (табл. 3). Наиболее значимыми при оценке внешнего возраста для усталого и деформационного морфотипов старения женщин выделено 10 главных статических инволюционных признаков (горизонтальные морщины лба, межбровные морщины, «гусиные лапки», подглазничная борозда, носогубная складка, морщины марионетки, кисетные морщины губ, контур нижней челюсти, подбородочная зона, тяжи шеи в статике). Так, например, для деформационного морфотипа более характерными являются помимо избыточной массы тела выраженные изменения в нижней трети лица: деформация контура нижней челюсти, смещение и кумуляция подкожно-жирового слоя в субментальной зоне (2—4 балла), широкая и короткая шея с заметными кольцевидными складками в молодом возрасте [12, 13]. При усталом морфотипе изменения с возрастом происходят более плавно, с умеренным гравитационным птозом мягких тканей по центрально-зрачковой линии у нормостеников. Возрастное углубление подглазничной, щечноскуловой, носогубной, губоподбородочной складок происходит практически синхронно после 40 лет, в среднем на 0,5—1 балл в десятилетие, создавая впечатление усталого лица. Тяжи платизмы формируются на пятом десятке и становятся выраженными в статике к 60 годам, особенно у астеников и нормостеников.
При анализе признаков единственный показатель — комиссуры рта — не различался в группах. На наш взгляд и по мнению ряда авторов [6, 15], комиссуры рта не являются патогномоничным признаком старения, так как их положение связано с окклюзией, определяющей особенности старения нижней трети лица [15].
Из данных табл. 3 видно превалирование средних балльных значений выраженности статических признаков инволюционных изменений в верхней половине лица над таковыми в нижней трети лица и шее во 2-й группе. Данный факт связан с этапностью старения: вначале появляются мимические гиперфункциональные морщины, а после 40—50 лет — гравитационные складки, птоз, обусловленные ухудшением упруго-эластических свойств кожи на фоне снижения синтеза половых гормонов, контролирующих уровень коллагена [16—18]. В зоне нижней трети и шее межгрупповые отличия не столь выражены, что, на наш взгляд, связано с более поздним формированием возрастных изменений и сложностью коррекции данных зон без хирургического вмешательства. Установлены более низкие средние балльные значения возрастных изменений по шкале Merz (в среднем на 45%) у женщин после 35 лет, которые регулярно проводят комплексные косметологические процедуры, по сравнению с «нативными» пациентками.
Таблица 3. Выраженность возрастных признаков кожи лица и шеи по шкале Merz (статика/динамика), оцененная врачом, баллы (M±SD)
| Признак | 1-я группа | 2-я группа | p (Mann—Whitney test) |
| Горизонтальные морщины лба, статика | 0,9±0,61 | 1,7±0,65 | <0,000001 |
| Межбровные морщины, статика | 0,7±0,62 | 1,7±0,65 | <0,000001 |
| «Гусиные лапки», статика | 0,8±0,61 | 1,5±0,68 | <0,000001 |
| Подглазничная борозда | 1,4±0,51 | 1,6±0,66 | <0,000001 |
| Носогубная складка | 1,0±0,62 | 1,8±0,72 | <0,000001 |
| Морщины марионетки | 1,0±0,73 | 1,4±0,83 | 0,000087 |
| Кисетные морщины, статика | 0,6±0,76 | 0,9±0,84 | 0,041267 |
| Контур нижней челюсти | 1,1±0,77 | 1,4±0,9 | 0,014602 |
| Подбородочная зона | 1,0±0,76 | 1,3±0,78 | 0,037614 |
| Тяжи шеи, статика | 0,9±0,68 | 1,3±0,76 | 0,041265 |
| Тяжи шеи, динамика | 1,3±1,06 | 1,8±1,31 | 0,048846 |
| Кисетные морщины, динамика | 1,1±1,04 | 1,7±1,24 | <0,000001 |
| «Гусиные лапки», динамика | 2,1±0,96 | 2,6±1,06 | 0,000054 |
| Комиссуры рта | 1,1±0,92 | 1,3±0,97 | 0,023691 |
| Горизонтальные морщины лба, динамика | 1,9±1,03 | 2,8±1,03 | <0,000001 |
| Межбровные морщины, динамика | 1,7±0,95 | 2,6±1,16 | <0,000001 |
Рассчитано и проанализировано несколько суммарных индексов старения лица и шеи в статике, включающих выделенные 10 главных статических маркеров старения в обеих группах.
СИС — сумма основных признаков старения (морщин и складок) лица и шеи, оцененных по шкале МЕРЦ в баллах.
1. СИС верхней половины лица в статике (горизонтальные морщины лба в статике + межбровные морщины в статике + «гусиные лапки» в статике + подглазничная борозда).
2. СИС нижней трети лица и шеи в статике (носогубная складка + морщины марионетки + кисетные морщины в статике + контур нижней челюсти + подбородочная зона + тяжи шеи в статике).
3. СИС лица и шеи в статике (горизонтальные морщины лба в статике + межбровные морщины в статике + «гусиные лапки» в статике + подглазничная борозда + носогубная складка + морщины марионетки + кисетные морщины в статике + контур нижней челюсти + подбородочная зона + тяжи шеи в статике).
4. СИС лица и шеи в статике и динамике (горизонтальные морщины лба в статике + горизонтальные морщины лба в динамике + межбровные морщины в статике + межбровные морщины в динамике + «гусиные лапки» в статике + «гусиные лапки» в динамике + подглазничная борозда + носогубная складка + морщины марионетки + кисетные морщины в статике + кисетные морщины в динамике + контур нижней челюсти + подбородочная зона + тяжи шеи в статике и динамике).
Выявлены достоверные различия между 1-й и 2-й группами по значению СИС всего лица и шеи как в статике (9,4±0,67 и 14,6±0,75 соответственно; p<0,000001), так и в статике и динамике (18,6±0,78 и 27,4±0,89 соответственно; p<0,000001) (табл. 4). Данные результаты подтверждают эффективность проведения протоколов нехирургической коррекции на любых возрастных этапах ИИК. Выявлены также различия СИС (выраженность инволюционных изменений) в верхней половине лица и в нижней его трети и шее (3,8±0,59 и 6,5±1,01; 5,6±0,72 и 8,1±0,80 соответственно; p<0,0004).
Таблица 4. Суммарные индексы старения, рассчитанные по шкале МЕРЦ, оцененной врачом (в статике), баллы (M±SD)
| Область | 1-я группа | 2-я группа | p (Mann—Whitney test) |
| Верхняя половина лица, статика | 3,8±0,59 | 6,5±0,66 | <0,000001 |
| Нижняя треть лица и шея, статика | 5,6±0,72 | 8,1±0,80 | 0,000411 |
| Лицо и шея, статика | 9,4±0,67 | 14,6±0,75 | 0,000401 |
| Лицо и шея, статика и динамика | 18,5±0,78 | 27,4±0,89 | <0,000001 |
Оценка индексов старения кожи в исследуемых группах в зависимости от возраста
В сравниваемых группах с помощью ковариационного анализа (ANCOVA) изучена зависимость между показателем СИС и возрастом пациенток. Ковариационный анализ показал наличие статистически достоверной зависимости изучаемого признака (суммарного индекса по шкале Merz) от варьирования ковариаты (возраста), p<0,000001. С помощью анализа ANCOVA также подтверждено наличие межгрупповых различий по СИС во всех возрастных группах (p<0,000001), рассчитан коэффициент корреляции между СИС и возрастом пациенток (r=0,61; p<0,05), то есть выявлена достоверная положительная связь между исследуемыми показателями: чем больше возраст, тем выше СИС в обеих группах. Вышеуказанные результаты послужили предпосылками к анализу и определению возрастных этапов для рабочей классификации хроностарения лица и шеи. На рис. 1 представлены СИС лица в статике и динамике в сравниваемых группах в зависимости от возраста.
Рис. 1. Суммарный индекс старения кожи лица и шеи в статике по шкале Merz в исследуемых группах в зависимости от возраста.
* — p<0,01 (тест Mann—Whitney), статистически значимое межгрупповое различие.
Согласно полученным данным, между пациентками 1-й и 2-й групп в возрасте более 40 лет прослеживаются статистически значимые различия СИС в статике (p<0,01) — в среднем на 4—5 балла (см. рис. 1). Увеличение СИС за счет углубления статических морщин и складок в среднем на 1 балл в десятилетие после 35 лет происходит более выраженно у «нативных» пациентов. Более плавные темпы возрастных изменений прослеживаются в 1-й группе, что подтверждает эффективность косметологической коррекции с замедлением внешних процессов старения лица и шеи в среднем на 10—15 лет. Так, например, среднее значение СИС составило 7,6 и 7,8 балла соответственно для возраста 35—39 лет во 2-й группе и для возраста 45—49 лет в 1-й группе; 13,2 и 13,1 балла для возраста 45—49 лет во 2-й группе и для возраста 60—64 года в 1-й группе; 17,7 и 17,4 балла для возрасте 55—59 лет во 2-й группе и для возраста более 65 лет в 1-й группе. Статистический анализ СИС в выделенных возрастных группах 25–39 лет (до 12 баллов), 40—49 лет (12—16 баллов), 50—64 года (17—21 балл) и более 65 лет (22—40 баллов) показал статистически значимое межгрупповое различие (p<0,0001), что позволило выделить 4 стадии хроностарения лица и шеи у женщин: I — начальную, до 39 лет, II — умеренную, 40—49 лет, III — прогрессирующую, 50—64 года и IV — выраженную, более 65 лет (рис. 2).
Рис. 2. Возрастные стадии хроностарения лица и шеи и среднее значение суммарного индекса старения.
Таким образом, клиническая оценка с помощью СИС позволяет быстро определить степень выраженности ИИК, стадию хроностарения лица и шеи, соответствие паспортного и внешнего возраста женщины, а также может быть использована для оценки эффективности проводимой косметологической коррекции как врачом, так и пациентом.
Клинические примеры пациентов
В приводимых клинических примерах (рис. 3—6) представлены фотографии пациенток в возрасте 43—58 лет из 1-й и 2-й групп, деформационного и усталого морфотипов через 3—5 лет после процедуры ультразвукового SMAS-лифтинга (Ulthera System, Альтера-терапия), ежегодных инъекций инкоботулотоксина А (Ксеомин) и филлеров на основе СГК (Белотеро). Препарат Ксеомин в количестве 100 ЕД (по схеме Full Face Neck) инъецировали 1 раз в 6—8 мес, контурную пластику лица Белотеро волюм, Белотеро баланс, Белотеро интенс, Белотеро софт в общем количестве 2—5 мл проводили 1 раз в 10—12 мес.
Рис. 3. Клинический пример №1 из 1-й группы. Пациентка деформационного морфотипа, ИМТ 31—30 кг/м2.
а, б — возраст 50 лет, до коррекции СИС 19 баллов, III стадия хроностарения; в, г — через 3 года после Альтера-терапии и ежегодной инъекционной терапии инкоботулотоксином А (Ксеомин 100 ЕД) и филлерами на основе СГК (Белотеро волюм), СИС 10 баллов, I стадия хроностарения.
Рис. 4. Клинический пример №2 из 1-й группы. Пациентка усталого морфотипа, ИМТ 27—26 кг/м2.
а — возраст 43 года, до коррекции СИС 21 балл, III стадия хроностарения; б — через 2 года после комплексной коррекции: Альтера-терапия, ботулинотерапия (Ксеомин 100 ЕД), филлеры на основе СГК (Белотеро интенс, Белотеро софт, Белотеро баланс), СИС 8 баллов, I стадия хроностарения; в — через 5 лет после ежегодной инъекционной терапии Ксеомином и Белотеро.
Рис. 5. Клинический пример №3 из 2-й группы. Пациентка деформационного морфотипа, ИМТ 30,5—29,5 кг/м2.
а — возраст 48 лет, до коррекции СИС 16 баллов, II стадия хроностарения; б — через 2 года после комплексной коррекции: Альтера-терапия, ботулинотерапия (Ксеомин 100 ЕД), филлеры на основе СГК (Белотеро волюм, Белотеро софт), СИС 9 баллов, I стадия хроностарения; в — через 5 лет после ежегодной терапии Ксеомином и Белотеро, СИС 10 баллов, I стадия хроностарения.
Рис. 6. Клинический пример №4 из 2-й группы. Пациентка усталого морфотипа, ИМТ 23—24 кг/м2.
а — до коррекции СИС 22 балла, III стадия хроностарения; б — через 2 года после Альтера-терапии, инъекций инкоботулотоксина А (Ксеомин) и филлеров на основе СГК (Белотеро волюм, Белотеро софт, Белотеро баланс), СИС 12 баллов, II стадия хроностарения; в — через 5 лет после повторной Альтера-терапии, фракционного игольчатого RF-лифтинга (Fraxis Duo Secret), Ксеомина и Белотеро софт, Белотеро баланс, СИС 13 баллов, II стадия хроностарения.
Альтера-терапию выполняли всем женщинам по протоколу 504 линий с захватом подчелюстной зоны. Пациентке, представленной в клиническом примере №4, в возрасте 53 лет помимо указанных процедур проведен фракционный игольчатый RF-лифтинг на аппарате Fraxis Duo Secret с целью устранения признаков фотостарения и дряблости кожи век перед ботулинотерапией и контурной пластикой.
Для оценки эффективности комплексной косметологической коррекции в области лица и шеи, определения стадии хроностарения (внешнего возраста) в соответствии с паспортным возрастом подсчитывали СИС в динамике. Представленные нами в настоящей работе практические примеры демонстрируют замедление процессов внешнего старения с устранением/уменьшением выраженности эстетических маркеров хроностарения лица и шеи примерно на 5—10 лет. До терапии пациентки выглядели соответственно стадии хроностарения или старше своего паспортного возраста, а спустя 3—5 лет после применения аппаратной и инъекционной терапии, несмотря на перименопаузальный и постменопаузальный возраст, стали выглядеть моложе своих лет, СИС и стадия хроностарения уменьшились.
Заключение
На основании исследования по изучению инволюционных признаков лица и шеи у женщин с подсчетом СИС разработана классификация хроностарения деформационного и усталого морфотипа (рис. 7) с выделением возрастных стадий для определения внешнего возраста пациентов. Изученные протоколы сочетания разнонаправленных аппаратных (Альтера-терапия, радиоволновые, лазерные технологии) и инъекционных методов (ботулинотерапия и филлеры) демонстрируют высокую эффективность с замедлением внешних признаков старения лица и шеи у женщин в возрасте после 40 лет в среднем на 10—15 лет.
Рис. 7. Авторская классификация усталого и деформационного морфотипов старения.
Авторы выражают благодарность сотрудникам клиники «Валлекс Мед», Н.В. Ахтямовой-Гивировской, а также компании «Мерц».
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Е.И. Губанова
Сбор и обработка материала: Е.И. Губанова, Г.Ш. Закирова
Статистическая обработка: независимый статистик, Г.Ш. Закирова
Написание текста: Г.Ш. Закирова, Е.И. Губанова
Редактирование: Е.И. Губанова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: E.I. Gubanova
Collecting and interpreting the data: E.I. Gubanova, G.Sh. Zakirova,
Statistical analysis: independent statistician, G.Sh. Zakirova
Drafting the manuscript: G.Sh. Zakirova, E.I. Gubanova
Revising the manuscript: E.I. Gubanova
The authors declare no conflicts of interest.