Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шаробаро В.И.

ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Николенко В.Н.

ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Винник Ю.Ю.

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

Жариков Ю.О.

ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Землякова С.С.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Гаврюшова Л.В.

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Жарова Н.В.

ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Карпина С.С.

ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Жарикова Т.С.

ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет);
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»

Анатомо-топографические особенности лицевых жировых пакетов и их роль в коррекции проявлений старения лица

Авторы:

Шаробаро В.И., Николенко В.Н., Винник Ю.Ю., Жариков Ю.О., Землякова С.С., Гаврюшова Л.В., Жарова Н.В., Карпина С.С., Жарикова Т.С.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1348 раз


Как цитировать:

Шаробаро В.И., Николенко В.Н., Винник Ю.Ю., и др. Анатомо-топографические особенности лицевых жировых пакетов и их роль в коррекции проявлений старения лица. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2024;8(3):58‑65.
Sharobaro VI, Nikolenko VN, Vinnik YuYu, et al. Anatomical and topographic features of facial fat compartments and their role in correcting signs of aging of the middle third of the face. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2024;8(3):58‑65. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/operhirurg2024803158

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ана­лиз клас­си­фи­ка­ций «опас­ных зон» ли­ца. Опе­ра­тив­ная хи­рур­гия и кли­ни­чес­кая ана­то­мия (Пи­ро­гов­ский на­уч­ный жур­нал). 2025;(2):57-62

Введение

В настоящее время исследования анатомо-топографических особенностей тканей лицевой области представляются особенно актуальными в связи с развитием новых технологий в челюстно-лицевой и пластической хирургии и косметологии [1—3]. Понимание объемной анатомии, архитектоники и биомеханических свойств мягких тканей лица, а также всего спектра их изменений в связи с возрастом необходимо для подбора оптимальных и персонифицированных методик лечения различных патологий, реконструктивных операций и манипуляций для достижения эффекта омоложения лица [4—7]. Кроме того, при проведении любых вмешательств в лицевой области следуют избегать «опасные зоны» лица, где расположены кровеносные сосуды и нервы, ятрогенная травматизация которых может привезти к клинически значимым осложнениям [2, 3].

Старение лица — многофакторный процесс, управляемый как эндогенными, так и экзогенными факторами, которые вносят изменения в каждый компонент послойной анатомии лица [7—9]. Изучение процессов старения, его внешних проявлений и методик их сдерживания и коррекции развивалось на протяжении многих лет, и относительно недавно для анализа возрастных изменений лица и его омоложения стали исследовать анатомию поверхностных и глубоких жировых отложений на лице.

Традиционный подход к оценке состояния тканей лица заключается в разделении его на верхнюю, среднюю и нижнюю трети и детальном рассмотрении каждой из этих областей [10—12]. Установлено, что глубокие жировые пакеты обеспечивают структурную поддержку средней трети лица и поверхностных жировых пакетов [7, 13—17].

Цель исследования изучение анатомо-топографических особенностей лицевых жировых пакетов и их роли в коррекции проявлений старения лица.

Материал и методы

Изучено более 100 источников современной научной литературы. Поиск осуществляли по базам данных PubMed и Google Scholar за последние 10 лет. Поиск воспроизводили по ключевым словам.

Результаты и обсуждение

Морфологические признаки старения лица. Старение лица представляет собой генетически и конституционально обусловленный биологический процесс, в который вовлекаются все ткани лица, включая кожу, жир, мышцы, связки и даже кости [18]. Известно, что первые внешние признаки старения характеризуются изменениями кожи, такими как истончение эпидермиса, атрофия дермы (потеря объема соединительной ткани), уменьшение количества мелких кровеносных сосудов, появление сосудистой сетки, перераспределение жировой ткани (миграция в нижнюю часть щек, подбородочную область), сухость и раздражение кожи (непосредственно связаны с потерей влаги и уменьшением жирового слоя), появление пигментации, ощущение прозрачности кожи (в связи с замедлением обмена веществ). Снижение эластичности, упругости и тургора кожи связано с изменением состояния внеклеточного матрикса, уменьшением и разрушением таких базовых элементов, как коллаген и эластин. Количество коллагена прогрессивно уменьшается после 40 лет, причем снижаются не только количество коллагеновых волокон, но и их качество [19]. Эластин является основным компонентом эластических волокон. С возрастом эластичность их снижается, они распадаются на фрагменты, что проявляется провисанием кожи и формированием морщин. Таким образом, старение лица внешне проявляется нисходящей миграцией мягких тканей лица, потерей объема жировых отложений, образованием мимических морщин, снижением увлажненности и плотности кожи, изменением ее текстуры и цвета [18, 20—22].

Устранение перечисленных признаков старения возможно с помощью пластики лица методом подъема и наполнения (lift-and-fill), при которой пересадка жировой ткани обеспечивает «объемное омоложение» лица, в то время как лифтинг эффективно перемещает и удаляет отечность и избыточные ткани. Жировая пластика может быть использована для восстановления естественного контура любой области, поддающейся лечению неаутологичными инъекционными наполнителями, включая височную, лобную, периорбитальную области, щечную, периоральную область, носогубную складку, линию подбородка — с возможностью интеграции с нативными тканями [23].

Лицевые жировые пакеты. Архитектоника мягкого скелета лица описывается как пятислойная система, где наружный, первый, слой представлен кожей, второй — подкожной жировой клетчаткой, третий — поверхностной мышечно-апоневротической системой (СМАС, или SMAS), четвертый слой — глубокой жировой клетчаткой и пятый слой — надкостницей или глубокой фасцией [24]. Это послойное расположение и анатомические характеристики могут различаться в разных областях лица, исходя из топографии, наличия удерживающих связок и пространственных взаимоотношений с окружающими тканями [25, 26].

Лицевые жировые пакеты описаны более 10 лет назад, но их клиническая значимость как для удаления жировой ткани, так и для методов омоложения лица недооценивается. Понимание принципов компартментализации подкожной жировой клетчатки лица служит основой для персонализированного подхода к каждому пациенту во время планирования вмешательства с целью омоложения лица [27—30]. Разделение жировой ткани на отдельные пакеты также объясняет региональное развитие дефляции (опущения) мягких тканей щечной области при старении. Индивидуальный план лечения для восстановления формы лица подразумевает увеличение объема глубоких отделов и изменения положения поверхностного лицевого жира с использованием поверхностной мышечно-апоневротической системы (СМАС) [31—33].

Классификация лицевых жировых пакетов. Клетчаточные пространства головы были описаны анатомами еще в середине XX века, и вошли в учебную литературу. Так, в атласе Р.Д. Синельникова [34] выделяются три клетчаточные щели в височной области: надскуловое межапоневротическое пространство, подапоневротическое и глубокое височное пространства; в боковой области лица — околоушное пространство, рыхлая клетчатка которого сообщается с окологлоточной клетчаткой и клетчаткой на внутренней поверхности нижней челюсти, жировое тело щеки, а также височно-крыловидное, межкрыловидное крыловидно-нижнечелюстное пространства. В учебнике М.Р. Сапина и соавт. [35] описывается небольшое количество жировой клетчатки, расположенной между поверхностной и глубокой пластинками височной фасции, а также подфасциальная клетчатка, представленная небольшим количеством соединительной ткани, и жировая клетчатка, сообщающаяся с областью жирового комка щеки. Кроме того, имеется глубокое клетчаточное пространство височной области, где в жировой ткани проходят сосуды и нервы; височно-крыловидное и межкрыловидное пространства.

Жировое тело щеки (комок Биша) описывается как двояковыпуклая щечная жировая подушечка Биша. Это в значительной степени способствует выступанию щеки новорожденного и иногда встречается при хирургических вмешательствах в области ветви нижней челюсти или бугристости верхней челюсти [36—39]. Следует отметить, что комок Биша P. Tostevin и соавт. [40] предлагают использовать в качестве свободного трансплантата или трансплантата на ножке для закрытия дефектов верхней челюсти после удаления опухолей челюстно-лицевой области.

H. Zhang и соавт. [41] предлагают делить комок Биша на три доли: переднюю, промежуточную и заднюю в соответствии со структурой оболочек долей, образованием связок и источником питающих его сосудов. Авторы также полагают, что комок Биша выполняет механическую защитную функцию. В отечественной же литературе комок Биша представлен как анатомическое образование из подкожной жировой клетчатки, расположенное у детей на щечной мышце, имеющее свою капсулу, а также височный, глазничный и крылонебный отростки, и принимающее участие в распространении гнойных процессов [35].

Однако анализ современных работ показал, что отложения жировой ткани на лице удобнее классифицировать не только в зависимости от области локализации, но и от глубины залегания. Таким образом, лицевые жировые пакеты разделяют на поверхностные и глубокие. К поверхностным жировым пакетам относятся центральный лобный, средний лобный, верхний глазничный, нижний глазничный, латеральный глазничный, медиальный щечный, срединный щечный, латеральный височно-щечный, носогубный, верхнечелюстной, нижнечелюстной. Среди глубоких пакетов выделяют 5 структур: ретроорбитальный (ROOF), подглазничный (медиальная часть), подглазничный (латеральная часть) (SOOF), глубокий медиальный щечный (медиальная часть), глубокий медиальный щечный (латеральная часть), или щечный, пакеты [7, 8, 42].

Клиническое значение жировых пакетов средней части лица. Средняя треть лица особенно склонна к проявлению признаков старения лица из-за изменений в нижележащей костной основе и жировых пакетах [18]. Аутологичная жировая трансплантация безопасна, легкодоступна и полностью биосовместима, а собственная жировая ткань является наиболее предпочтительным наполнителем мягких тканей при коррекции возрастных изменений лица. Использование собственной жировой ткани (различных подтипов жира) позволяет персонифицированно подходить к увеличению объема областей лица и придать лицу более молодой, здоровый и эстетичный вид [43].

L. Schelke и соавт. [44] для оценки смещения поверхностного (поверхностный носогубный и поверхностный медиальный жировой пакет щеки) и глубокого (глубокий медиальный жировой отсек щеки, глубокий латеральный жировой отсек щеки) срединно-лицевых жировых отсеков между положением в состоянии покоя и при улыбке использовали расстояние между костными ориентирами (нижний край глазницы, подглазничное отверстие). Установлено, что поверхностные жировые отложения средней трети лица перемещаются в направлении черепа, глубокие — не смещаются, что объясняет использование глубокого надкостничного доступа при увеличении глубоких жировых пакетов средней трети лица.

P. Trévidic и соавт. [45] в своем исследовании изучали роль подкожной жировой клетчатки в динамике и эстетике лица. Авторы показали, что жировые отложения средней трети лица по-разному задействованы при сокращении мышц во время улыбки, и при введении филлеров, а также что средняя треть лица состоит из глубоких статичных жировых отложений и поверхностного динамичного жирового слоя, который повторяет движения лица, создавая естественный динамичный внешний вид.

Трансплантация жировых тканей на различные области лица способствует восстановлению объема выбранного региона или контура лица в целом, тем самым устраняя атрофию мягких тканей, связанную со старением лица, приобретенными заболеваниями или врожденными пороками развития. В литературе имеется ряд данных, подтверждающих способность аутологичного жира вызывать значительные и устойчивые изменения внешнего вида, устраняя признаки старения лица [42, 44—47].

M. AboShaban и соавт. [48] использовали метод трансплантации жировой ткани, обогащенной плазмой с высоким уровнем тромбоцитов, для эстетического восстановления при прогрессирующей гемифациальной атрофии (болезнь Парри—Ромберга). Данный способ с использованием жировых пакетов помог обеспечить трехмерную симметрию мягких тканей лица, специфичную для реципиента с улучшением текстуры кожи, устранением гиперпигментации, с восстановлением контура лица.

Периорбитальная область. Орбитальная жировая клетчатка с возрастом имеет тенденцию выпячиваться наружу. Происходит ослабление орбитальной перегородки (средней пластинки или эквивалента глубокой фасции на веке), в то время как лежащая круговая мышца расширяется и истончается [47].

При исследовании расположения жировой ткани в периорбитальной области M. Alghoul и соавт. [28] отметили, что суборбитальный жировой пакет глаза простирается до уровня подглазничного края, причем его пересекает круговая удерживающая связка (ее нижняя пластинка). Следует отметить, что в медиальной подглазничной области круговая мышца глаза прикреплена к кости, а в латеральной лежит поверх жировой ткани.

Анатомический подход, учитывающий возрастные изменения в периорбитальных структурах, имеет первостепенное значение для периорбитального омоложения [49].

Слезная впадина, вогнутый участок нижнего века, является одним из самых очевидных признаков старения лица. На нижних веках образуются глазничные мешки в результате грыжи глазничной жировой клетчатки на фоне слабости глазничной перегородки, что с возрастом оказывает влияние на внешний вид средней трети лица. По результатам I. Coban и соавт. [50], наиболее распространенным является первый тип распределения жировой клетчатки нижнего века (36%), когда образуются три отчетливые жировые подушечки, дугообразно расходящиеся в латеральной части глазницы, а фасция нижней косой мышцы находится в медиальной. При втором типе (20%) наблюдались две жировые подушечки. При других типах наблюдается иное распределение.

Метод трехмерной фотографии и последующего компьютерного анализа помогают оценить возрастные изменения анатомии периорбитальной области [51].

A. Blandford и соавт. [52] описали глубокий жировой пакет, который начинается от ROOF и простирается сверху и сбоку под лобной мышцей, отдельно от глубоких латеральных, глубоких центральных и глубоких височных жировых пакетов.

X. Sun и соавт. [53] для омоложения нижнего века и средней части щечной области щеки использовали технику вертикального V-образного лифтинга, при которой блефаропластика нижних век сочеталась с лифтингом жировых отложений. Послеоперационный эффект оценивался на основе пред- и послеоперационных фотографий, измерений длины нижнего века и трехмерного анализа лица. Авторы отмечают уменьшение длины нижнего века (в среднем на 0,31 см через 6 мес после операции) и увеличение объема средней части щеки без использования филлеров.

Средняя и нижняя части лица. Средняя треть лица является областью повышенного интереса при изучении вопросов старения и малоинвазивных способов омоложения [54], несмотря на то что большая часть методик операций по лифтингу лица способствуют улучшению контура нижней трети лица [55]. Исследования инволютивных изменений мягких тканей лица дают противоречивые результаты. При старении, по-видимому, происходит миграция жировых отложений средней трети лица вниз, что проявляется углублением носогубной складки. При старении лица происходит также изменение объема щечного отростка щечной жировой подушки [56].

Тем не менее известно, что увеличение объема в подглазничной области с помощью аутологичного жира и (или) филлеров дает очень хорошие результаты [54].

S. Cotofana и соавт. в 2020 г. [57] с помощью 3D-сканирования поверхности лица установили, что при улыбке точка максимальной передней проекции смещалась краниально у мужчин на 12,43±8,8 мм, у женщин на 8,75±4,1 мм. При исследовании на трупном материале была обнаружена перегородка, исходящая из нижней части большой скуловой мышцы и образующая поперечно проходящую границу между щечной областью и глубокими жировыми пакетами средней части лица. Существует «синдром переполненного лица», причиной развития которого может быть наличие поперечной лицевой перегородки.

B. Bagci [58] описал методику лифтинга скул и коррекции возрастных изменений кожи лица путем инъекции монофазной гиалуроновой кислоты в глубокие медиальный и латеральный щечные жировые пакеты лица и в поверхностные медиальный и средний щечные жировые пакеты. При использовании этой методики восполняется избирательная потеря объема глубоких жировых пакетов лица, связанная с возрастом, а углубленный контур в средних отделах щечной области корректируется в соответствии с индивидуальными особенностями анатомии лица пациента.

X. Ma и соавт. [59] получили хорошие результаты после аутологичной жировой трансплантации для омоложения периоральной области и нижней трети лица применительно к жировым отложениям в области нижней челюсти, подбородочным и другим с учетом типичных признаков старения периоральной области и нижней трети лица, таких как уменьшение носогубной складки, периоральные морщины, «линии марионетки» и т.д.

Таким образом, процесс старения средней и нижней частей лица связан в основном с изменением анатомии и топографии мягких тканей этой области. Для количественной оценки этих изменений и оценки их взаимосвязи с другими проявлениями старения лица необходимы дальнейшие исследования [56].

Заключение

В связи со сложностью объемной анатомии мягкотканных структур лица, их топографо-анатомических взаимоотношений с сосудами и нервами, разнонаправленностью классификаций компонентов мягких тканей лицевой области и фрагментарностью данных об их половой и возрастной изменчивости необходимы дальнейшие исследования для изучения послойной анатомии лица. Кроме того, в связи с активным внедрением в клиническую практику множества антивозрастных методик и процедур важно иметь полное представление об анатомии лицевой области и изменениях, которые происходят во время старения. Кроме того, остаются малоизученными закономерности индивидуальных особенностей взаиморасположения структур мягких тканей лица и вариативность расположения сосудисто-нервных пучков, что имеет значение для понимания локализации «опасных зон» лица и способов их определения. Таким образом, понимание функциональной анатомии лица и взаимодействия между лицевыми структурами имеет решающее значение для планирования и проведения безопасных и эффективных хирургических и реконструктивных вмешательств в челюстно-лицевой области, а также малоинвазивных косметологических процедур.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.С. Жарикова, В.Н. Николенко

Сбор и обработка материала — Н.В. Жарова, Т.С. Жарикова, Ю.Ю. Винник, Ю.О. Жариков, С.С. Землякова

Написание текста — Т.С. Жарикова, Л.В. Гаврюшова, С.С. Карпина

Редактирование — В.И. Шаробаро, В.Н. Николенко

Participation of authors:

Concept and design of the study —T.S. Zharikova, V.N. Nikolenko

Data collection and processing — N.V. Zharova, T.S. Zharikova, Yu.Yu. Vinnik, Yu.O. Zharikov, S.S. Zemlyakova

Text writing —T.S. Zharikova, L.V. Gavryushova, S.S. Karpina

Editing — V.I. Sharobaro, V.N. Nikolenko

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.