Введение

В настоящее время исследования анатомо-топографических особенностей тканей лицевой области представляются особенно актуальными в связи с развитием новых технологий в челюстно-лицевой и пластической хирургии и косметологии [1—3]. Понимание объемной анатомии, архитектоники и биомеханических свойств мягких тканей лица, а также всего спектра их изменений в связи с возрастом необходимо для подбора оптимальных и персонифицированных методик лечения различных патологий, реконструктивных операций и манипуляций для достижения эффекта омоложения лица [4—7]. Кроме того, при проведении любых вмешательств в лицевой области следуют избегать «опасные зоны» лица, где расположены кровеносные сосуды и нервы, ятрогенная травматизация которых может привезти к клинически значимым осложнениям [2, 3].

Старение лица — многофакторный процесс, управляемый как эндогенными, так и экзогенными факторами, которые вносят изменения в каждый компонент послойной анатомии лица [7—9]. Изучение процессов старения, его внешних проявлений и методик их сдерживания и коррекции развивалось на протяжении многих лет, и относительно недавно для анализа возрастных изменений лица и его омоложения стали исследовать анатомию поверхностных и глубоких жировых отложений на лице.

Традиционный подход к оценке состояния тканей лица заключается в разделении его на верхнюю, среднюю и нижнюю трети и детальном рассмотрении каждой из этих областей [10—12]. Установлено, что глубокие жировые пакеты обеспечивают структурную поддержку средней трети лица и поверхностных жировых пакетов [7, 13—17].

Цель исследования — изучение анатомо-топографических особенностей лицевых жировых пакетов и их роли в коррекции проявлений старения лица.

Материал и методы

Изучено более 100 источников современной научной литературы. Поиск осуществляли по базам данных PubMed и Google Scholar за последние 10 лет. Поиск воспроизводили по ключевым словам.

Результаты и обсуждение

Морфологические признаки старения лица. Старение лица представляет собой генетически и конституционально обусловленный биологический процесс, в который вовлекаются все ткани лица, включая кожу, жир, мышцы, связки и даже кости [18]. Известно, что первые внешние признаки старения характеризуются изменениями кожи, такими как истончение эпидермиса, атрофия дермы (потеря объема соединительной ткани), уменьшение количества мелких кровеносных сосудов, появление сосудистой сетки, перераспределение жировой ткани (миграция в нижнюю часть щек, подбородочную область), сухость и раздражение кожи (непосредственно связаны с потерей влаги и уменьшением жирового слоя), появление пигментации, ощущение прозрачности кожи (в связи с замедлением обмена веществ). Снижение эластичности, упругости и тургора кожи связано с изменением состояния внеклеточного матрикса, уменьшением и разрушением таких базовых элементов, как коллаген и эластин. Количество коллагена прогрессивно уменьшается после 40 лет, причем снижаются не только количество коллагеновых волокон, но и их качество [19]. Эластин является основным компонентом эластических волокон. С возрастом эластичность их снижается, они распадаются на фрагменты, что проявляется провисанием кожи и формированием морщин. Таким образом, старение лица внешне проявляется нисходящей миграцией мягких тканей лица, потерей объема жировых отложений, образованием мимических морщин, снижением увлажненности и плотности кожи, изменением ее текстуры и цвета [18, 20—22].

Устранение перечисленных признаков старения возможно с помощью пластики лица методом подъема и наполнения (lift-and-fill), при которой пересадка жировой ткани обеспечивает «объемное омоложение» лица, в то время как лифтинг эффективно перемещает и удаляет отечность и избыточные ткани. Жировая пластика может быть использована для восстановления естественного контура любой области, поддающейся лечению неаутологичными инъекционными наполнителями, включая височную, лобную, периорбитальную области, щечную, периоральную область, носогубную складку, линию подбородка — с возможностью интеграции с нативными тканями [23].

Лицевые жировые пакеты. Архитектоника мягкого скелета лица описывается как пятислойная система, где наружный, первый, слой представлен кожей, второй — подкожной жировой клетчаткой, третий — поверхностной мышечно-апоневротической системой (СМАС, или SMAS), четвертый слой — глубокой жировой клетчаткой и пятый слой — надкостницей или глубокой фасцией [24]. Это послойное расположение и анатомические характеристики могут различаться в разных областях лица, исходя из топографии, наличия удерживающих связок и пространственных взаимоотношений с окружающими тканями [25, 26].

Лицевые жировые пакеты описаны более 10 лет назад, но их клиническая значимость как для удаления жировой ткани, так и для методов омоложения лица недооценивается. Понимание принципов компартментализации подкожной жировой клетчатки лица служит основой для персонализированного подхода к каждому пациенту во время планирования вмешательства с целью омоложения лица [27—30]. Разделение жировой ткани на отдельные пакеты также объясняет региональное развитие дефляции (опущения) мягких тканей щечной области при старении. Индивидуальный план лечения для восстановления формы лица подразумевает увеличение объема глубоких отделов и изменения положения поверхностного лицевого жира с использованием поверхностной мышечно-апоневротической системы (СМАС) [31—33].

Классификация лицевых жировых пакетов. Клетчаточные пространства головы были описаны анатомами еще в середине XX века, и вошли в учебную литературу. Так, в атласе Р.Д. Синельникова [34] выделяются три клетчаточные щели в височной области: надскуловое межапоневротическое пространство, подапоневротическое и глубокое височное пространства; в боковой области лица — околоушное пространство, рыхлая клетчатка которого сообщается с окологлоточной клетчаткой и клетчаткой на внутренней поверхности нижней челюсти, жировое тело щеки, а также височно-крыловидное, межкрыловидное крыловидно-нижнечелюстное пространства. В учебнике М.Р. Сапина и соавт. [35] описывается небольшое количество жировой клетчатки, расположенной между поверхностной и глубокой пластинками височной фасции, а также подфасциальная клетчатка, представленная небольшим количеством соединительной ткани, и жировая клетчатка, сообщающаяся с областью жирового комка щеки. Кроме того, имеется глубокое клетчаточное пространство височной области, где в жировой ткани проходят сосуды и нервы; височно-крыловидное и межкрыловидное пространства.

Жировое тело щеки (комок Биша) описывается как двояковыпуклая щечная жировая подушечка Биша. Это в значительной степени способствует выступанию щеки новорожденного и иногда встречается при хирургических вмешательствах в области ветви нижней челюсти или бугристости верхней челюсти [36—39]. Следует отметить, что комок Биша P. Tostevin и соавт. [40] предлагают использовать в качестве свободного трансплантата или трансплантата на ножке для закрытия дефектов верхней челюсти после удаления опухолей челюстно-лицевой области.

H. Zhang и соавт. [41] предлагают делить комок Биша на три доли: переднюю, промежуточную и заднюю в соответствии со структурой оболочек долей, образованием связок и источником питающих его сосудов. Авторы также полагают, что комок Биша выполняет механическую защитную функцию. В отечественной же литературе комок Биша представлен как анатомическое образование из подкожной жировой клетчатки, расположенное у детей на щечной мышце, имеющее свою капсулу, а также височный, глазничный и крылонебный отростки, и принимающее участие в распространении гнойных процессов [35].

Однако анализ современных работ показал, что отложения жировой ткани на лице удобнее классифицировать не только в зависимости от области локализации, но и от глубины залегания. Таким образом, лицевые жировые пакеты разделяют на поверхностные и глубокие. К поверхностным жировым пакетам относятся центральный лобный, средний лобный, верхний глазничный, нижний глазничный, латеральный глазничный, медиальный щечный, срединный щечный, латеральный височно-щечный, носогубный, верхнечелюстной, нижнечелюстной. Среди глубоких пакетов выделяют 5 структур: ретроорбитальный (ROOF), подглазничный (медиальная часть), подглазничный (латеральная часть) (SOOF), глубокий медиальный щечный (медиальная часть), глубокий медиальный щечный (латеральная часть), или щечный, пакеты [7, 8, 42].

Клиническое значение жировых пакетов средней части лица. Средняя треть лица особенно склонна к проявлению признаков старения лица из-за изменений в нижележащей костной основе и жировых пакетах [18]. Аутологичная жировая трансплантация безопасна, легкодоступна и полностью биосовместима, а собственная жировая ткань является наиболее предпочтительным наполнителем мягких тканей при коррекции возрастных изменений лица. Использование собственной жировой ткани (различных подтипов жира) позволяет персонифицированно подходить к увеличению объема областей лица и придать лицу более молодой, здоровый и эстетичный вид [43].

L. Schelke и соавт. [44] для оценки смещения поверхностного (поверхностный носогубный и поверхностный медиальный жировой пакет щеки) и глубокого (глубокий медиальный жировой отсек щеки, глубокий латеральный жировой отсек щеки) срединно-лицевых жировых отсеков между положением в состоянии покоя и при улыбке использовали расстояние между костными ориентирами (нижний край глазницы, подглазничное отверстие). Установлено, что поверхностные жировые отложения средней трети лица перемещаются в направлении черепа, глубокие — не смещаются, что объясняет использование глубокого надкостничного доступа при увеличении глубоких жировых пакетов средней трети лица.

P. Trévidic и соавт. [45] в своем исследовании изучали роль подкожной жировой клетчатки в динамике и эстетике лица. Авторы показали, что жировые отложения средней трети лица по-разному задействованы при сокращении мышц во время улыбки, и при введении филлеров, а также что средняя треть лица состоит из глубоких статичных жировых отложений и поверхностного динамичного жирового слоя, который повторяет движения лица, создавая естественный динамичный внешний вид.

Трансплантация жировых тканей на различные области лица способствует восстановлению объема выбранного региона или контура лица в целом, тем самым устраняя атрофию мягких тканей, связанную со старением лица, приобретенными заболеваниями или врожденными пороками развития. В литературе имеется ряд данных, подтверждающих способность аутологичного жира вызывать значительные и устойчивые изменения внешнего вида, устраняя признаки старения лица [42, 44—47].

M. AboShaban и соавт. [48] использовали метод трансплантации жировой ткани, обогащенной плазмой с высоким уровнем тромбоцитов, для эстетического восстановления при прогрессирующей гемифациальной атрофии (болезнь Парри—Ромберга). Данный способ с использованием жировых пакетов помог обеспечить трехмерную симметрию мягких тканей лица, специфичную для реципиента с улучшением текстуры кожи, устранением гиперпигментации, с восстановлением контура лица.

Периорбитальная область. Орбитальная жировая клетчатка с возрастом имеет тенденцию выпячиваться наружу. Происходит ослабление орбитальной перегородки (средней пластинки или эквивалента глубокой фасции на веке), в то время как лежащая круговая мышца расширяется и истончается [47].

При исследовании расположения жировой ткани в периорбитальной области M. Alghoul и соавт. [28] отметили, что суборбитальный жировой пакет глаза простирается до уровня подглазничного края, причем его пересекает круговая удерживающая связка (ее нижняя пластинка). Следует отметить, что в медиальной подглазничной области круговая мышца глаза прикреплена к кости, а в латеральной лежит поверх жировой ткани.

Анатомический подход, учитывающий возрастные изменения в периорбитальных структурах, имеет первостепенное значение для периорбитального омоложения [49].

Слезная впадина, вогнутый участок нижнего века, является одним из самых очевидных признаков старения лица. На нижних веках образуются глазничные мешки в результате грыжи глазничной жировой клетчатки на фоне слабости глазничной перегородки, что с возрастом оказывает влияние на внешний вид средней трети лица. По результатам I. Coban и соавт. [50], наиболее распространенным является первый тип распределения жировой клетчатки нижнего века (36%), когда образуются три отчетливые жировые подушечки, дугообразно расходящиеся в латеральной части глазницы, а фасция нижней косой мышцы находится в медиальной. При втором типе (20%) наблюдались две жировые подушечки. При других типах наблюдается иное распределение.

Метод трехмерной фотографии и последующего компьютерного анализа помогают оценить возрастные изменения анатомии периорбитальной области [51].

A. Blandford и соавт. [52] описали глубокий жировой пакет, который начинается от ROOF и простирается сверху и сбоку под лобной мышцей, отдельно от глубоких латеральных, глубоких центральных и глубоких височных жировых пакетов.

X. Sun и соавт. [53] для омоложения нижнего века и средней части щечной области щеки использовали технику вертикального V-образного лифтинга, при которой блефаропластика нижних век сочеталась с лифтингом жировых отложений. Послеоперационный эффект оценивался на основе пред- и послеоперационных фотографий, измерений длины нижнего века и трехмерного анализа лица. Авторы отмечают уменьшение длины нижнего века (в среднем на 0,31 см через 6 мес после операции) и увеличение объема средней части щеки без использования филлеров.

Средняя и нижняя части лица. Средняя треть лица является областью повышенного интереса при изучении вопросов старения и малоинвазивных способов омоложения [54], несмотря на то что большая часть методик операций по лифтингу лица способствуют улучшению контура нижней трети лица [55]. Исследования инволютивных изменений мягких тканей лица дают противоречивые результаты. При старении, по-видимому, происходит миграция жировых отложений средней трети лица вниз, что проявляется углублением носогубной складки. При старении лица происходит также изменение объема щечного отростка щечной жировой подушки [56].

Тем не менее известно, что увеличение объема в подглазничной области с помощью аутологичного жира и (или) филлеров дает очень хорошие результаты [54].

S. Cotofana и соавт. в 2020 г. [57] с помощью 3D-сканирования поверхности лица установили, что при улыбке точка максимальной передней проекции смещалась краниально у мужчин на 12,43±8,8 мм, у женщин на 8,75±4,1 мм. При исследовании на трупном материале была обнаружена перегородка, исходящая из нижней части большой скуловой мышцы и образующая поперечно проходящую границу между щечной областью и глубокими жировыми пакетами средней части лица. Существует «синдром переполненного лица», причиной развития которого может быть наличие поперечной лицевой перегородки.

B. Bagci [58] описал методику лифтинга скул и коррекции возрастных изменений кожи лица путем инъекции монофазной гиалуроновой кислоты в глубокие медиальный и латеральный щечные жировые пакеты лица и в поверхностные медиальный и средний щечные жировые пакеты. При использовании этой методики восполняется избирательная потеря объема глубоких жировых пакетов лица, связанная с возрастом, а углубленный контур в средних отделах щечной области корректируется в соответствии с индивидуальными особенностями анатомии лица пациента.

X. Ma и соавт. [59] получили хорошие результаты после аутологичной жировой трансплантации для омоложения периоральной области и нижней трети лица применительно к жировым отложениям в области нижней челюсти, подбородочным и другим с учетом типичных признаков старения периоральной области и нижней трети лица, таких как уменьшение носогубной складки, периоральные морщины, «линии марионетки» и т.д.

Таким образом, процесс старения средней и нижней частей лица связан в основном с изменением анатомии и топографии мягких тканей этой области. Для количественной оценки этих изменений и оценки их взаимосвязи с другими проявлениями старения лица необходимы дальнейшие исследования [56].

Заключение

В связи со сложностью объемной анатомии мягкотканных структур лица, их топографо-анатомических взаимоотношений с сосудами и нервами, разнонаправленностью классификаций компонентов мягких тканей лицевой области и фрагментарностью данных об их половой и возрастной изменчивости необходимы дальнейшие исследования для изучения послойной анатомии лица. Кроме того, в связи с активным внедрением в клиническую практику множества антивозрастных методик и процедур важно иметь полное представление об анатомии лицевой области и изменениях, которые происходят во время старения. Кроме того, остаются малоизученными закономерности индивидуальных особенностей взаиморасположения структур мягких тканей лица и вариативность расположения сосудисто-нервных пучков, что имеет значение для понимания локализации «опасных зон» лица и способов их определения. Таким образом, понимание функциональной анатомии лица и взаимодействия между лицевыми структурами имеет решающее значение для планирования и проведения безопасных и эффективных хирургических и реконструктивных вмешательств в челюстно-лицевой области, а также малоинвазивных косметологических процедур.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.С. Жарикова, В.Н. Николенко

Сбор и обработка материала — Н.В. Жарова, Т.С. Жарикова, Ю.Ю. Винник, Ю.О. Жариков, С.С. Землякова

Написание текста — Т.С. Жарикова, Л.В. Гаврюшова, С.С. Карпина

Редактирование — В.И. Шаробаро, В.Н. Николенко

Participation of authors:

Concept and design of the study —T.S. Zharikova, V.N. Nikolenko

Data collection and processing — N.V. Zharova, T.S. Zharikova, Yu.Yu. Vinnik, Yu.O. Zharikov, S.S. Zemlyakova

Text writing —T.S. Zharikova, L.V. Gavryushova, S.S. Karpina

Editing — V.I. Sharobaro, V.N. Nikolenko

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.