Оценка хирургической активности врачей при ведении детей с новообразованиями кожи

Меланоцитарные невусы у детей встречаются повсеместно [1]. К концу первого десятилетия жизни у детей с I—IV фототипом кожи среднее число невусов составляет 15—30, у детей с V—VI фототипом кожи — 5—10. Количество невусов обычно достигает пика в третьем десятилетии, впоследствии их количество уменьшается [2, 3]. Меланоцитарные невусы могут быть врожденными и приобретенными, типичными и атипичными и локализовываться на любом участке кожного покрова.

По данным литературы [4, 5], у детей в возрасте до 18 лет меланома встречается в 0,5% случаев, у детей в возрасте до 12 лет — в 0,05% случаев. Несмотря на то что меланома встречается в детском возрасте крайне редко, родители довольно часто беспокоятся по поводу вновь возникающих невусов или роста имеющихся невусов у детей [6–8].

В связи с отсутствием регламентирующих документов не определено, в чьей компетенции находится вопрос принятия решения о тактике ведения невусов у детей. Детей с новообразованиями консультируют хирурги, онкологи, дерматовенерологи, косметологи и педиатры [9—12]. В большинстве случаев решение о судьбе невуса принимается на основании собственного опыта и знаний врача.

Развитие и активное внедрение в практику дерматоскопии — современного метода неинвазивного исследования новообразований кожи, а также накопленные данные о корреляции дерматоскопических и морфологических структур (в частности, о корреляции дерматоскопического изображения и молекулярно-генетических характеристик новообразований кожи) позволяют рекомендовать данный метод в виде обязательного метода обследования невуса [13—16].

Использование дерматоскопии позволяет эффективно оценивать риски развития меланомы и проводить диагностику и дифференциальную диагностику немеланоцитарных новообразований у детей, тем самым исключая инвазивные методы исследования. Однако в настоящее время отсутствует единый регламентированный подход к ведению врачами больных с новообразованими кожи, что приводит к преобладанию хирургической тактики ведения, в том числе у пациентов детского возраста.

Для получения более точной информации по данному вопросу мы инициировали когортное ретроспективное исследование. Цель исследования — оценка хирургической активности детских хирургов и онкологов при лечении новообразований кожи у детей.

Для достижения поставленной цели проанализированы данные архива патолого-анатомического отделения Нижегородской областной детской клинической больницы за 10 лет — с 2007 по 2016 г.

Критерии включения в исследование: возраст пациентов менее 18 лет и наличие новообразований кожи в различных анатомических областях. Критерий исключения: возраст пациентов более 18 лет.

Обработку и расчет данных осуществляли с применением методов статистического анализа и инструментария табличного процессора MS Excel. Полученные количественные характеристики выявили общие закономерности и позволили исключить случайные незначительные отклонения.

При анализе полученных данных рассчитывали индекс NNE (number needed to excise), или индекс обоснованных биопсий (ИОБ). ИОБ рассчитывали по следующей формуле: ИОБ = УНК/ПатМел, где УНК — количество удаленных новообразований кожи, ПатМел — количество случаев патоморфологически подтвержденной меланомы кожи.

Анализ данных включал также оценку ИОБ в отдельных возрастных группах. Периодизацию по возрасту осуществляли согласно классификации А.И. Мазурина и И.М. Воронцова: новорожденные — до 4 нед, грудной возраст — с 4 нед до 12 мес, ранний возраст — с 1 года до 3 лет, дошкольный возраст — с 4 до 6 лет, младший школьный возраст — с 7 до 11 лет, старший школьный возраст — с 12 до 18 лет.

Всего проанализировано 7945 патогистологических заключений, из них 2066 (26%) заключений составили результаты патоморфологического исследования меланоцитарных новообразований, 5879 (74%) заключений — немеланоцитарных новообразований.

Меланоцитарные новообразования включали 1033 (50%) внутридермальных невуса, 930 (45%) смешанных невусов, 83 (4%) пограничных невуса и 20 (1%) невусов Шпитц (рис. 1). Среди немеланоцитарных новообразований выявлено 1994 (34%) дермоидных кисты, 1286 (22%) гемангиом, 987 (17%) эпителиом Малерба, 704 (12%) пиогенных гранулемы, 513 (8%) бородавок, 293 (5%) дерматофибромы, 54 (1%) ксантогранулемы и 52 (1%) трихоэпителиомы (рис. 2).

Рис. 1. Структура меланоцитарных новообразований.

Рис. 2. Структура немеланоцитарных новообразований.

Анализ распределения новообразований кожи по гендерному признаку показал, что в группах немеланоцитарных и меланоцитарных новообразований распределение среди мальчиков и девочек оказалось одинаковым и составило соответственно 46% и 54%.

Распределение новообразований по возрастным группам представлено на рис. 3 и 4. Установлено, что наибольшая доля удаленных новообразований кожи у детей приходится на старший и младший школьный возраст, что, возможно, связано с локализацией элементов в эстетически значимых зонах, вызывающих социальную дезадаптацию ребенка.

Рис. 3. Структура меланоцитарных образований по возрастным группам.

Рис. 4. Структура немеланоцитарных образований по возрастным группам.

В результате проведенных исследований установлено, что за десятилетний период в регионе с населением 3 260 267 человек (в том числе 529 379 человек в возрасте 0—15 лет) у детей не зарегистрировано ни одного диагноза меланомы кожи.

Тактика ведения пациентов с новообразованиями в детском возрасте может реализовываться тремя путями: это хирургическое иссечение элемента, динамическое наблюдение за образованием и тактика «нулевого» вмешательства, когда дальнейшее наблюдение или хирургическое вмешательство не требуются.

При немеланоцитарных новообразованиях хирургическое иссечение не является основным методом лечения. Клинического осмотра и дерматоскопического исследования кожи обычно достаточно для решения вопроса о выборе консервативной тактики ведения больного [6—8]. Меланоцитарные новообразования у детей редко трансформируются в меланому, поэтому их хирургическое иссечение также неоправданно [4, 5]. Кроме того, следует учитывать, что хирургическое лечение может приводить к развитию ряда послеоперационных осложнений: краткосрочному ограничению физической активности, присоединению вторичной инфекции, формированию рубцов и контрактур.

По данным литературы [15, 16], невусы на коже у детей до 12-летнего возраста имеют доброкачественный характер. В настоящем исследовании более 45% удаленных меланоцитарных новообразований выявлено у детей в возрасте до 12 лет. Следовательно, у этих детей можно было избежать хирургических вмешательств, выполненных под общим наркозом.

В исследовании итальянских коллег [7], в которое вошли 20 000 детей и подростков, обнаружено 38 меланом, из них 33 (86%) меланомы у подростков в возрасте 15—19 лет, тогда как у детей младше 10 лет не выявлено ни одного случая меланомы.

В нашем исследовании при анализе данных 7945 патогистологических заключений у детей не выявлено ни одного диагноза меланомы. Согласно данным мировой литературы [17], показатели индекса NNE у детей в 20 раз выше, чем у взрослых: 1 случай меланомы выявляется при удалении 594 доброкачественных новообразований. В нашем исследовании установлено, что за 10 лет в Нижегородской областной детской клинической больнице выполнено 7945 необоснованных эксцизионных биопсий, в результате которых не обнаружено ни одного злокачественного новообразования кожи.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в детском возрасте хирургическое лечение не должно быть первой линией терапии новообразований кожи, в частности невусов. Признание этого важного различия в тактике ведения детей и взрослых с наличием невусов позволит существенно снизить объем необоснованных хирургических вмешательств, избежать ошибок и излишнего беспокойства родителей. Анализ литературы показывает, что многие зарубежные авторы не рекомендуют профилактическое удаление невусов [18—20].

Между тем динамическое дерматоскопическое исследование кожи с промежуточным фотодокументированием изменения площади новообразований является наиболее эффективным способом наблюдения больных [10—12, 21]. Периодическая оценка новообразований наиболее важна после полового созревания, поскольку риск возникновения меланомы возрастает именно в этот период.

Однако сроки динамического клинического и дерматоскопического наблюдения невусов как у детей, так и у взрослых, необходимого для раннего выявления признаков меланомы, не регламентированы, что связано с отсутствием доказательной базы в виде рандомизированных клинических исследований. Пациенты и родители должны быть проконсультированы дерматовенерологом и обучены правилам обследования кожного покрова с акцентом на оценку симптомов эволюции невусов — изменение цвета, границ, поверхности, появление субъективных ощущений.

Тактику ведения детей с новообразованиями кожи врач должен подробно обсуждать с родителями, которым необходимо разъяснить все потенциальные риски и преимущества различных методов лечения.

В последнее время все больше признается необходимость тщательного рассмотрения как потенциальных преимуществ, так и серьезных осложнений, связанных с удалением новообразований, для каждого пациента [22, 23].

По результатам проведенного исследования сформулированы следующие выводы.

1. Консультирование ребенка с новообразованием кожи следует осуществлять мультидисциплинарно и начинать с консультации дерматовенеролога, владеющего навыками дерматоскопии.

2. Хирургическое иссечение не является обязательным при ведении детей с наличием невусов.

3. Немеланоцитарные новообразования кожи, такие как бородавка, эпителиома Малерба, ювенильная ксантогранулема, дерматофиброма и др., не требуют гистологического подтверждения и хирургического иссечения. Клинического осмотра и дерматоскопического исследования кожи обычно достаточно для решения вопроса о выборе консервативной тактики ведения больного.

4. Сроки проведения динамического наблюдения невусов у детей с использованием дерматоскопического исследования не регламентированы.

5. Врачи должны обязательно обучать родителей правилам обследования кожного покрова ребенка с целью раннего выявления негативных изменений в невусе.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Л. Шливко, И.А. Клеменова, М.С. Незнахина, О.Е. Гаранина

Обработка материала: М.С. Незнахина, О.Е. Гаранина, М.В. Чувашева

Написание текста: И.Л. Шливко, И.А. Клеменова, М.С. Незнахина, О.Е. Гаранина

Редактирование: И.Л. Шливко, И.А. Клеменова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: I.L. Shlivko, I.A. Klemenova, M.S. Neznakhina, O.E. Garanina

Interpreting the data: M.S. Neznakhina, O.E. Garanina, M.V. Chuvasheva

Drafting the manuscript: I.L. Shlivko, I.A. Klemenova, M.S. Neznakhina, O.E. Garanina

Revising the manuscript: I.L. Shlivko, I.A. Klemenova

The authors declare no conflicts of interest.