Некоторые особенности топической терапии кожного зуда на фоне ксероза у пациентов пожилого возраста

Ксероз, или сухость кожи, может быть транзиторным состоянием и наблюдаться в определенный период времени у практически здоровых людей. Сухость кожи провоцируется воздействием разнообразных негативных факторов окружающей среды (вследствие неправильного ухода) или неблагоприятных климатических условий (сильный ветер, сухой воздух и т. д.). Такая сухость является приобретенной, и после устранения негативных факторов состояние кожных покровов нормализуется.

На состояние кожи сильно влияют физиологические процессы, происходящие в организме с возрастом. Так, в течение жизни выделяют несколько возрастных периодов, характеризующихся повышенной сухостью кожных покровов: период новорожденности, детский и старческий возраст [1]. Сенильный ксероз — наиболее распространенный дерматоз пожилых людей, встречается у 75% лиц старше 64 лет [2].

Важным в развитии сухости кожи у пожилых людей является снижение уровня половых гормонов, стимулирующих сальные и потовые железы. Это приводит к уменьшению количества эккринных и апокриновых потовых желез и к нарушению ими продукции пота. Возрастные изменения в потовых железах проявляются атрофией концевых отделов, расширением просвета желез, уплощением и дегенерацией экзокриноцитов, что ведет к уменьшению потоотделения. Продукция сальными железами сального секрета в пожилом возрасте постепенно снижается каждое десятилетие у мужчин на 23%, у женщин на 32% [1, 2].

Инволютивные дистрофические процессы (низкий уровень митозов кератиноцитов, снижение синтеза церамидов и филаггрина) в коже пожилых людей приводят к структурным изменениям эпидермиса, главное из которых — его атрофия, характеризуемая уменьшением числа рядов клеток в каждом из слоев эпидермиса и утолщением рогового слоя. У лиц старшей возрастной группы хронические интоксикации, гиповитаминоз, нарушения кровообращения, эндокринная патология усугубляют клинические проявления ксероза и способствуют развитию осложнений. В этом случае недостаточная трофика кожных покровов приводит к их истончению, а снижение иммунной функции — к потере барьерной функции, что вызывает развитие воспалительных заболеваний [3].

Снижение уровня филаггрина приводит к уменьшению количества свободных аминокислот рогового слоя, которые являются естественными увлажняющими факторами. В состарившейся коже уровень филаггрина иммуногистохимически снижается по сравнению с молодой кожей. Иммуногистохимическое снижение содержания филаггрина в состарившейся коже может быть вызвано активацией протеолиза филаггрина в верхних слоях шиповатого слоя [4].

В результате сухости кожи нарушаются ее основные функции — защитная, терморегуляционная. Как следствие, кожа становится легко раздражимой, склонной к воспалительным явлениям, отмечается плохая переносимость косметических средств, развиваются дерматиты и экземы. В ходе возникновения воспалительной реакции в коже у пациента формируется ощущение зуда, в основе которого лежит феномен нейрогенного воспаления [5].

Кожный зуд — наиболее часто встречаемый симптом в дерматологии. Однако определить общую распространенность феномена зуда не представляется возможным в связи с тем, что многие исследования не учитывают зуд в качестве симптома, особенно в недерматологических дисциплинах. Кожный зуд может возникать на коже без видимых изменений и быть в этом случае симптомом системного заболевания либо возникать на фоне измененной кожи и являться следствием дерматоза [6].

Следует отметить, что с возрастом частота встречаемости зуда увеличивается, так как, помимо основных дерматологических заболеваний, увеличивается частота системной патологии и метаболических нарушений, а также дегенеративных изменений периферических нервов и иммунологических нарушений в коже. Так, результаты самого большого исследования гериартрических пациентов (n=4009), проведенного в Турции в 2006 г., свидетельствуют, что 11,5% лиц старше 65 лет страдали зудом, причем распространенность зуда увеличивалась с возрастом и у 85-летних пациентов составила 19,5%. В исследовании, проведенном в Тайване, зудящие кожные заболевания отмечены у 41% из 149 пожилых людей, и ксероз кожи был самым частым симптомом — 38,9% [6]. Исследования в Индии оценили распространенность старческого зуда в 9 и 10,6% [7].

Ключевым компонентом в оценке зуда у пациентов является наличие или отсутствие первичных кожных проявлений. Первичные повреждения кожи подтверждают наличие дерматологической патологии. У пациентов без кожных проявлений или со вторичным поражением кожи возможны системные, неврологические и психогенные причины, обусловливающие появление зуда. Если при детальном обследовании не удается выявить причину зуда (pruritus sine materia), в диагнозе указывают идиопатический, или зуд неясного генеза. Идиопатичекий зуд у лиц пожилого возраста чаще всего называют сенильным. Сенильный зуд встречается почти у 50% лиц старше 70 лет, причем чаще у мужчин [8].

Причина кожного зуда у пожилых людей часто многофакторная из-за физиологических изменений в стареющей коже, включая нарушение барьерной функции кожи, а также из-за снижения иммунологических, неврологических и психологических изменений, связанных с возрастом. Среди причин кожного зуда в стареющей коже рассматривают ксероз кожи, дерматологические расстройства (экзема, псориаз, красный плоский лишай), системные и психологические заболевания. Сопутствующие заболевания у пожилых людей приводят к полипрагмазии, увеличивая потенциальный риск побочных эффектов лекарств, которые могут привести к возникновению или усугублению зуда у пожилого пациента [9, 10].

Зуд у пожилых людей вследствие дерматозов возникает непосредственно в коже, опосредованно через возбуждение С-волокон и относится к категории пруритоцептивного зуда;

Зуд у пожилых людей вследствие системных причин, таких как холестаз, уремия, гипертиреоидизм, лимфома, относится к нейрогенному и возникает в результате нейрохимической активности медиаторов, например, в результате действия опиодиных пептидов при холестатической болезни печени.

Наиболее распространенной причиной зуда у пожилых людей является ксероз. Зуд чаще вызывается дерматозом, реже — системными причинами [11].

Пациенты с кожным зудом подвержены риску развития замкнутого цикла зуд—царапина, который в конечном счете приводит к развитию кожных поражений, что еще больше увеличивает ощущение зуда из-за разрушения кожного барьера и ведет к возникновению таких осложнений, как присоединение вторичной пиококковой или микотической инфекции [12, 13]. Все это снижает качество жизни пациента и указывает на необходимость успешного лечения для предотвращения расчесов и ставит определенные цели в лечении пациентов данной категории. Основными требования к лечению пациентов с кожным зудом, протекающим на фоне ксероза кожи, являются: 1) устранение сухости кожи; 2) устранение пруритогенных медиаторов воспаления.

В ряде исследований доказано, что местное применение увлажняющего крема, содержащего компоненты натурального увлажняющего фактора, повышает гидратацию кожи, снижает трансэпидермальную потерю воды и таким образом делает его подходящим для восстановления ксеротической кожи. А поддержание барьерной функции кожи важно для снижения чувствительности кожи к раздражителям, аллергенам и микробам [14].

Крем Комфодерм М₂ содержит метилпреднизолона ацепонат 0,1% и 2% мочевину. В креме Комфодерм М₂ метилпреднизолона ацепонат представлен в микронизированной форме. В результате микронизации происходит уменьшение частицы действующего вещества до 10 мкм и менее, что позволяет улучшить биодоступность и эффективность препарата и снизить риск побочных эффектов [15].

Метилпреднизолона ацепонат имеет высокий терапевтический индекс, поскольку высоколипофильная молекула способствует быстрому проникновению в роговой слой и повышению биодоступности. Метилпреднизолона ацепонат способен к быстрому началу активности при высокой эффективности [16].

Высокий профиль безопасности крема Комфодерм М₂ обусловлен тем, что метилпреднизолона ацепонат активен прицельно в очаге поражения и не влияет на здоровую кожу, обладает минимальной системной абсорбцией, быстрой и полной инактивацией, не влияет на циркадный ритм кортизола [17—19].

Мочевина входит в состав натурального увлажняющего фактора (NMF) наряду с комплексом низкомолекулярных гигроскопических веществ, таких как свободные аминокислоты, молочная кислота и пироглутамат натрия. NMF расположен в толще рогового слоя. С NMF ассоциирована значительная часть воды, присутствующая в роговом слое. Компоненты NMF, нанесенные на кожу в составе кремов, проникают в толщу рогового слоя и повышают его водоудерживающий потенциал [5]. Использование 2% мочевины в составе крема Комфодерм М₂ обеспечивает гидратирующий эффект, т. е. увлажняет кожу, устраняет сухость и, как следствие, зуд кожи, а также обладает антисептическими свойствами и восстанавливает защитные свойства кожи.

Цель исследования — определение эффективности крема Комфодерм М₂, обладающего двойной формулой, в терапии кожного зуда на фоне ксероза кожи у пациентов пожилого возраста.

Под наблюдением врача-дерматовенеролога в Томской клинической психиатрической больнице находились 30 пациентов в возрасте от 65 до 78 лет с диагнозом «ксероз кожи и кожный зуд», примеры клинических случаев представлены на рис. 1, 2.

Рис. 1. Пациентка, 75 лет, с кожным зудом на фоне ксероза.

а — до лечения на коже в области предплечий сухость, шелушение, геморрагические корки, экскориации; б — на 28-й день лечения патологический процесс регрессировал, шелушение прошло, корки отошли, свежих элементов сыпи нет.

Рис. 2. Пациентка, 71 год, с кожным зудом на фоне ксероза.

а — до лечения на коже сухость, шелушение, эритематозно-сквамозные пятна, экскориации; б — на 28-й день лечения патологический процесс регрессировал, шелушение, эритематозные пятна прошли, свежих элементов сыпи нет.

Патологический процесс у пациентов носил в большинстве случае распространенный характер с наибольшей локализацией на коже спины, предплечий и голеней. Процесс был представлен сухостью кожных покровов, шелушением. Местами на фоне сухой кожи отмечались эритематозные пятна, точечные и линейные экскориации, геморрагические корки, микротрещины.

Схема лечения: крем метилпреднизолона ацепонат 0,1% + мочевина 2% (Комфодерм М₂) наносили тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки. Продолжительность лечения от 28 дней. Осмотр пациентов проводили 1 раз в неделю весь период наблюдения.

Формирование выборочной совокупности пациентов осуществляли в соответствии с критериями включения и исключения. В исследование включали пациентов, соответствующих следующим критериям: мужчины и женщины в возрасте от 65 до 78 лет с кожным зудом, возникающим на фоне ксероза кожи. В исследование не включали пациентов, соответствующих хотя бы одному из следующих критериев: больные с гиперчувствительностью к препарату или его составным частям; лица, получающие системные и наружные кортикостероиды; лица, получающие системные препараты, уменьшающие проявления кожного зуда. В исследовании не принимали участие пациенты с заболеваниями и состояниями, указанными в качестве противопоказаний к применению препарата: туберкулез кожи, вирусные инфекции.

Клиническую эффективность оценивали на основании уменьшения проявлений кожного зуда и ксероза кожи. В исследовании использовали балльную оценку симптомов заболевания: 3 балла — максимальная выраженность симптомов заболевания, 2 балла — средняя степень выраженности, 0 баллов — разрешение процесса. Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: клиническое излечение, значительное улучшение, улучшение, без эффекта. Сроки результатов лечения отмечали на 7, 14, 21, 28-й дни.

До начала лечения и в ходе терапии оценивали выраженность ксероза кожи (степень сухости кожи и шелушения), а также вторичные проявления кожного зуда (эритемы, наличие точечных и линейных экскориаций, геморрагических корок и микротрещин).

Для оценки показателей безопасности и переносимости учитывали нежелательные явления, оцененные по 4-балльной категорийной шкале: отличная (1 балл) — отсутствие побочных эффектов; хорошая (2 балла) — легкие побочные эффекты, не требующие медицинского вмешательства; удовлетворительная (3 балла) — умеренные побочные эффекты; плохая (4 балла) — выраженные побочные эффекты, требующие отмены препарата.

Сопутствующие заболевания лечили по обычной схеме, так как сопутствующие патологические состояния не были критерием исключения пациента из выборочной совокупности, а используемые в их терапии лекарственные препараты можно было применять одновременно с кремом Комфодерм М₂.

В результате проведенного исследования получены данные о высокой эффективности терапии с применением крема метилпреднизолона ацепонат 0,1% + мочевина 2% (Комфодерм М₂) при лечении кожного зуда на фоне ксероза кожи у пациентов пожилого возраста. Применение препарата Комфодерм М₂ оценивали по окончании наблюдения. Отличная оценка эффективности препарата установлена у 28 (93,3%) пациентов, хорошая у 2 (6,7%) пациентов. Не зарегистрировано ни одного случая отсутствия эффекта от лечения.

Клиническое излечение отмечено у 25 (83,3%) пациентов, у 5 (16,7%) пациентов наступило значительное улучшение.

Переносимость крема метилпреднизолона ацепонат 0,1% + мочевина 2% у 29 (96,7%) пациентов была отличной. Никаких осложнений и побочных действий препарата не наблюдали. У 1 (3,3%) пациента отмечены легкие побочные действия в виде усиление кожного зуда, не требующие медицинского вмешательства. Эта реакция прошла самостоятельно на 3-й день лечения. Выраженных побочных эффектов при проведении исследования не зарегистрировано.

Высокую эффективность крема метилпреднизолона ацепонат 0,1% + мочевина 2% в лечении ксероза кожи, сопровождаемого кожным зудом, у пациентов пожилого возраста можно объяснить его двойной формулой, содержащей метилпреднизолона ацепонат 0,1% и 2% мочевину. Комбинация компонентов в креме отвечает поставленным целям лечения — устранить сухость кожи, пруритогенные медиаторы воспаления, нейрогенное воспаление кожи, следствием которого является кожный зуд.

Проведенное клиническое исследование доказывает высокую эффективность и хорошую переносимость крема, содержащего метилпреднизолона ацепонат 0,1% + мочевина 2%, в терапии ксероза кожи, сопровождаемого кожным зудом, у пациентов пожилого возраста. С учетом высокой безопасности крем можно использовать длительное время на больших участках кожного покрова.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.А. Скрылова

Сбор и обработка материала — К.А. Скрылова, С.А. Хардикова

Статистическая обработка данных — К.А. Скрылова, А.М. Клименко

Написание текста — К.А. Скрылова

Редактирование — В.С. Дмитрук

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — K.A. Skrylova

Collecting and interpreting the data — K.A. Skrylova, S.A. Khardikova

Statistical analysis — K.A. Skrylova, A.M. Klimenko

Drafting the manuscript — K.A. Skrylova

Revising the manuscript — V.S. Dmitruk

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.