Особенности течения и терапии склеротического лишая вульвы при папилломавирусной инфекции

Склеротический лихен, хроническое воспалительное заболевание кожи, поражающее преимущественно аногенитальную область, — дерматоз, этиология которого не до конца изучена. По данным последних исследований, частота встречаемости склеротического лишая (СЛ) вульвы составляет 14,6 случая на 100 000 женщин [1]. И несмотря на то что пик заболеваемости СЛ приходится на препубертатный и постменопаузальный возраст, в последние годы все чаще этот дерматоз проявляется в репродуктивном возрасте.

Основной жалобой, которую предъявляют пациентки со СЛ вульвы, является выраженный зуд, усиливающийся в ночное время, при физических занятиях, наряду с зудом больные отмечают боль, жжение, достаточно часто диспареунию и сухость слизистых оболочек гениталий.

В большинстве научных публикаций рассматриваются аутоиммунный механизм заболевания и ассоциация СЛ вульвы с аутоиммунным тиреоидитом (от 12 до 30%), очаговой алопецией (9%), витилиго (6%) и пернициозной анемией (2%) [2]. Прослеживается наследственный характер дерматоза. Так, в одном из исследований у 12% больных установлен положительный семейный анамнез СЛ [3]. Отмечается роль гормональных изменений, особенно в постменопаузальном периоде. Ряд исследований демонстрирует у больных СЛ достоверное снижение продукции эндогенного эстрогена и соответственно снижение уровня эстроген-рецепторов в тканях вульвы на фоне гипоэстрогении и нарушенного метаболизма тестостерона в крови и коже [4, 5].

В последнее время особую актуальность приобретает роль инфекционного фактора, в частности папилломавирусной инфекции (ПВИ). Данные литературы показывают высокую частоту ассоциации ПВИ и СЛ (от 17 до 33%) и вероятность трансформации СЛ аногенитальной области в плоскоклеточный рак (от 32 до 61%) [6]. Согласно результатам исследования Л.А. Ашрафян и соавт. (2015), у 86,2% со СЛ доминирующим инфекционным агентом являлся вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска, что увеличивает частоту возникновения рака вульвы [7, 8].

Согласно международным рекомендациям в качестве первой линии терапии СЛ вульвы является назначение сильнодействующих топических кортикостероидов — клобетозола пропионата 0,05% и мометазона фуроата 0,1% в виде крема, мази, геля. Лечение второй линии включает ингибиторы кальциневрина, ретиноиды и иммунодепрессанты [9]. Хирургическое лечение имеет как достоинства, так и недостатки, отличается травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, неудовлетворительными косметическими и функциональными результатами [10].

Однако пока не существует метода терапии СЛ, который мог бы предотвратить рецидив заболевания и развитие онкопатологии. Лечение заболевания в первую очередь направлено на устранение симптомов, предотвращение дальнейших рубцеваний, деформаций и снижение риска возникновения рака. Представляется актуальным изучить влияние ВПЧ на течение СЛ вульвы и предложить эффективные методы терапии.

Цель исследования — оптимизация метода комбинированной терапии СЛ вульвы, ассоциированного с ПМИ гениталий.

В результате скрининга в исследовании приняли участие 86 женщин с диагнозом СЛ вульвы и ПМИ гениталий низкого онкогенного риска (без клинических проявлений). Возраст больных от 18 до 60 лет, в среднем 44,56±3,24 года. В исследование не вошли пациентки, которые получали системно цитостатики, антибиотики, глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты, применяли фототерапию в течение предшествующего месяца, а также женщины с наличием инфекций, передаваемых половым путем.

Всем пациенткам для определения тяжести и особенностей течения СЛ вульвы, влияния проводимой терапии на разных этапах лечения проведено клинико-лабораторное обследование, включающее:

— сбор жалоб с оценкой выраженности зуда по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), согласно которой легкий зуд соответствовал 2 баллам и более (3—5); умеренный — более 5 баллам (6—8); тяжелый — более 8 баллам (9—10);

— тестирование на основании опросника качества жизни пациенток с заболеваниями вульвы (VQLI), результаты которого оценивали по балльной шкале (0—5 баллов — минимальное влияние, 6—13 — легкое, 14—23 — среднее, 24—37 — сильное, 38—45 — очень сильное [11]);

— осмотр дерматовенеролога с определением степени выраженности клинического симптома по 5-балльной шкале: 0 баллов — отсутствие проявлений, 1 — слабая выраженность проявлений, 2 — средняя выраженность проявлений, 3 — сильная выраженность проявлений, 4 — очень сильная выраженность проявления;

— молекулярно-генетическое исследование методом ПЦР «в реальном времени» на наличие ДНК HPV 6, 11, 42, 43, 44 типов.

Опросник качества жизни пациенток с заболеваниями вульвы (VQLI)

В зависимости от метода лечения больные разделены на три терапевтические сопоставимые по исходным показателям группы. В 1-й группе (контрольная) (n=29) пациентки получали стандартную терапию с нанесением мази 0,05% клобетазола пропионата 2 раза в день на пораженную область в течение 4 нед с последующим применением мази 0,1% мометазона фуроата 2 раза в сутки в течение 3 мес. Общая продолжительность лечения составила 4 мес. Во 2-й группе (n=30) одновременно со стандартной терапией проводили лечение выявленной ПВИ (без клинических проявлений) с использованием местно препарата из очищенного экстракта побегов растения Solanum tuberosum — Панавир гель 0,002% 4 раза в сутки, 2 нед и внутривенное введение раствора Панавир 0,04 мг/мл — 5,0 1 раз в сутки, № 5. Согласно современным протоколам ведения больных с ПВИ гениталий лечение латентной формы не является обоснованным и доказанным [12]. Однако у больных со СЛ вульвы с учетом высокой частоты ассоциации данного дерматоза с ВПЧ и предполагаемой его патогенетической роли в развитии заболевания и последующей малигнизации проведение лечения является целесообразным. У пациенток 3-й группы (n=27) дополнительно к медикаментозному лечению, проводимому во 2-й группе, применено низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) в качестве лазерофореза. Перед процедурой наносили гель Панавир, длительность процедуры составляла 5 мин, на курс 10 сеансов.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с использованием пакета программ SPSSStatistica 16.0, Microsoft Office Excel 2019. В малых выборках клинические и лабораторные данные обрабатывали с использованием среднеарифметических значений и их ошибок по таблице Стьюдента. Непараметрический критерий Манна—Уитни использовали для определения достоверно значимых различий между выборками, достоверность динамики показателей оценивали с применением непараметрического критерия Вилкоксона и парного критерия t. Для нахождения различий между качественными показателями для небольших выборок использовали точный критерий Фишера. Статистически достоверными считали различия при p<0,05.

При сборе жалоб ведущим симптомом СЛ вульвы являлся зуд, который присутствовал у всех женщин. При оценке выраженности зуда по ВАШ 44 (51,17%) больные интерпретировали его как умеренный, на легкий зуд предъявляли жалобы 23 (22,09%) женщины, на тяжелый — 19 (22,09%) (см. рисунок).

Распределение больных по выраженности зуда.

Анализ данных тестирования на основании опросника VQLI, который является простым и быстрым инструментом для установления влияния заболевания вульвы на качество жизни, показал, что наличие СЛ вульвы оказывало сильное и среднее влияние на качество жизни у 36/41,9% и 26/30,3% пациенток соответственно.

Результаты клинического осмотра демонстрировали наличие белых пятен у всех женщин, при этом степень их выраженности составляла в среднем 3,19±0,35 балла. Частым проявлением СЛ вульвы также было присутствие папул и бляшек — у 68/79,0% женщин. При осмотре обращало на себя внимание наличие трещин (27/31,4%), синехий (32/37,2%) и экхимозов (19/22,1%) с высокой и средней выраженностью симптома у трети всех больных. Вследствие длительного течения заболевания у женщин с СЛ вульвы отмечены деформация или потеря архитектуры половых губ (66/76,7%) и деформация клитора (55/64,0%) с высокой степенью выраженности данных симптомов, при этом больные отмечали быстрое прогрессирование процесса.

Следует отметить, что по результатам ДНК-типирования у 62/72,1% больных наблюдалось сочетание 2 типов ВПЧ и более.

Изучение динамики интенсивности зуда по ВАШ на фоне проводимой терапии показало достоверно значимое уменьшение данного симптома во всех исследуемых группах по отношению к исходным данным (табл. 1). Так, в 1-й группе у 18/62,1% больных зуд уже полностью отсутствовал (p<0,05), через 4 мес терапии 22/75,9% женщины зуд также не беспокоил (p<0,05). Во 2-й и в 3-й группах на фоне комбинированной терапии наблюдали более быструю динамику устранения симптома и достоверное уменьшение числа респонтенток с жалобой на умеренный (1/3,3%) (p<0,05) и выраженный (1/3,7%) (p<0,05) зуд по сравнению с группой пациенток, получающих стандартное лечение.

Таблица 1. Динамика интенсивности зуда по визуально-аналоговой шкале в результате лечения

Примечание. * — различия достоверны по отношению к показателям до лечения при p<0,05; ^# — различия достоверны по отношению к показателям в 1-й группе при p<0,05.

Динамика объективных данных при СЛ вульвы в сочетании с ПВИ гениталий несколько отставала от интенсивности и скорости устранения субъективных симптомов. Результаты наблюдения за изменением клинических проявлений демонстрировали статистически значимую и наиболее положительную динамику в 3-й группе, где больные получали наряду с медикаментозной терапией физиотерапевтическое лечение в виде НИЛИ по методике лазерофореза (табл. 2). Через 1 мес в данной группе у достоверно большего числа женщин по отношению к больным 2-й и 3-й групп отмечено исчезновение или статистически значимое уменьшение выраженности белых пятен (8/29,6%) (p<0,05), папул и бляшек (4/14,8%) (p<0,05), экхимозов (1/3,7%) (p<0,05), трещин (1/3,7%) (p<0,05). Эта положительная динамика сохранялась и через 4 мес. Следует отметить, что все больные хорошо переносили лечение без побочных эффектов и нежелательных явлений. Синехии и нарушение архитектоники вульвы у больных всех групп, несмотря на проводимое лечение, сохранялись, однако не отмечено прогрессирования патологического процесса.

Таблица 2. Динамика клинических проявлений склеротического лишая вульвы при выявленной папилломовирусной инфекции гениталий в результате лечения

Примечание. * — различия достоверны по отношению к показателям до лечения при p<0,05; ^# — различия достоверны по отношению к показателям в 1-й группе при p<0,05.

Результаты исследования продемонстрировали, что наиболее часто встречающимися и выраженными клиническими проявлениями СЛ вульвы, ассоциированного с ПВИ гениталий, являлись синехии и трещины на фоне папулобляшек и белых пятен разной степени тяжести, а также нарушение строения или потеря половых губ и деформация клитора без потери архитектоники.

Установлено, что проведение в комплексе со стандартной терапией местного и системного противовирусного лечения препаратом Панавир (гель и раствор) в сочетании с НИЛИ больным со СЛ вульвы приводит к быстрому и стойкому уменьшению зуда, статистически значимому улучшению клинической симптоматики и остановке прогрессирования заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.