Для удаления доброкачественных новообразований кожи в дерматологии и косметологии широко используются лазерные аппараты. Лазерные раны отличаются от традиционных хирургических ран более продолжительным сроком заживления из-за увеличения фазы посттравматического воспаления и последовательного поступательного чередования отдельных фаз течения раневого репаративного процесса [1]. Предполагают, что после лазерного воздействия нет необходимости в дополнительной обработке раневой поверхности препаратами для улучшения репарации, поскольку заживление происходит под фибриновой пленкой, образующейся на раневой поверхности, а лазерное излучение обладает стерилизующим действием [2].

По поводу ведения лазерных и других ран существует множество мнений. Открытый способ ведения послеоперационной раны широко используют в косметологии. Рану можно обрабатывать анилиновыми красителями или антибактериальной мазью. При развитии сырых корок их следует удалять, а сухие, плотно сидящие корки трогать не рекомендуют. Сухие корки защищают рану от наружной инфекции и ускоряют эпителизацию раневой поверхности. При необходимости можно использовать 3% перекись водорода, накладывать мазевую повязку с антибиотиком [3].

Препараты антимикробного действия в виде жидких и мягких лекарственных форм, с гидрофильной или гидрофобной мазевой основой следует использовать на всех стадиях раневого процесса [4].

Серебро в течение многих столетий признано как средство, останавливающее инфекцию, с широким спектром антибактериального действия. В то же время некоторые авторы считают, что пропитанные серебром повязки кратковременно улучшают заживление ран и язв. Из-за недостатка данных эксперимента с отдаленными результатами наблюдений отсутствуют доказательства эффективного использования повязок с серебром для полного заживления мелких ран [5].

Раневая поверхность быстрее эпителизируется во влажной среде [6]. Корочки и струпы препятствуют миграции кератиноцитов и замедляют процесс заживления. Хорошая гидратация — наиболее важный внешний фактор, ответственный за оптимальное заживление раны. Возможные механизмы, вовлеченные в улучшение заживления мелких ран во влажной среде, включают, например, более простое перемещение эпидермальных клеток по сырой поверхности раны, чем под сухим струпом, доступность факторов роста и протеиназ, важных для процесса заживления. Экспериментальные раны площадью 2,5 см² и глубиной от 0,01 до 0,03 см эпителизируются в 2 раза быстрее во влажной среде, которая предотвращает формирование сухого струпа, чем идентичные открытые раны [7].

Окклюзионная повязка формирует в ране определенную среду, которая управляет температурой, создает влажность, поддерживает жидкостный баланс, поэтому рана заживает быстрее и с меньшей болезненностью. Однако окклюзионную повязку надо менять, и это может повлиять на развитие микрофлоры, чаще собственной, как показали исследования. Антибиотико- и противовирусная терапия снижает риск осложнений [8].

Под стимуляцией репаративных процессов обычно понимают эффект сокращения сроков заживления эрозивно-язвенных дефектов при использовании препаратов, обеспечивающих неосложненное течение процессов регенерации в оптимальных условиях. «Векторы» действия регенерирующих средств могут быть различными, включая как поставку веществ, необходимых для построения соединительной ткани (аминокислоты, минеральные вещества, гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты, коллаген и т. д.), так и влияние, например, на анаболическую или антикатаболическую активность. Однако в конечном счете все они ведут к активации метаболизма нуклеиновых кислот, процессов белкового синтеза [9].

Цель исследования — сравнение клинической эффективности средств, рекомендованных для заживления лазерных ран.

В центре медицинской косметологии кафедры косметологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова и клиники пластической хирургии и косметологии «VIP Clinic» (Калининград) с 2009 по 2018 г. под наблюдением находились 182 пациента, которым удаляли доброкачественные новообразования кожи, у 96 из них исследование заживления раневого дефекта было углубленным. Всех пациентов разделили на 6 групп. В 1-ю группу вошли 24 пациентки в возрасте от 26 до 77 лет, которым лазерную рану 2 раза в день обрабатывали ватной палочкой, смоченной в фукорцине; во 2-ю — 33 пациента (26 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 34 до 77 лет, которым 2 раза в день под аптечный пластырь Cosmos (во избежание стирания крема одеждой) на рану наносили крем, содержащий 1% сульфадиазина серебра; в 3-ю — 35 пациентов (32 женщины и 3 мужчин) в возрасте от 25 до 77 лет, их раны до полного заживления обрабатывали 2 раза в день препаратом на основе эпидермального фактора роста (ЭФР) в виде спрея (Genetime, ООО «НовоНексус», Китай); в 4-ю — 29 пациентов (24 женщины и 5 мужчин) в возрасте от 27 до 44 лет, им наносили ЭФР на рану, смачивали ЭФР тканевую часть пластыря и заклеивали им рану, ЭФР наносили 2 раза в день, пластырь меняли 1 раз в 2—3 дня до полного заживления; в 5-ю — 31 пациент (25 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 25 до 72 лет, которым под пластырь на рану до полного заживления накладывали покрытие с гиалуроновой кислотой и коллагеном (ПГКК, материал гистоэквивалент-биопластический g-derm/джи-дерм, ООО «Джи-Групп», Россия), ПГКК и пластырь смачивали хлоргексидином 1—2 раза в день; в 6-ю — 30 пациентов (25 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 22 до 64 лет, у которых рану обрабатывали спреем ЭФР, наносили ПГКК и наклеивали пластырь, который смачивали ЭФР 1—2 раза в день.

Всех пациентов обследовали (демографические характеристики, социально-трудовой статус, перенесенные и сопутствующие заболевания, поддерживающее лечение, вредные привычки). Все подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Углубленное исследование проведено у 24, 17, 20, 14, 11 и 10 пациентов соответственно группам. Регенерацию раны изучали непосредственно после удаления, а также на 3, 7, 14 и 21-й дни по 5 параметрам (рис. 1 и 2).

1) глубину дефекта (в мм) ниже уровня здоровой кожи непосредственно после удаления новообразования и после отхождения корки — от 0 до 4 баллов. Если корка не образовывалась, глубину отмечали при каждом контрольном посещении (сроки сравнения одинаковые в группах);

2) диаметр дефекта или корки (в мм);

3) цвет (от розового до красного и пурпурного) и ширину (до 2,2 мм и более) перифокальной эритемы — от 0 до 4 баллов;

4) субъективные ощущения, включая зуд и боль — от 0 до 3 баллов;

5) срок отхождения корки, если она образовывалась (в днях).

Переносимость терапии оценивали как хорошую, удовлетворительную (при наличии нежелательных реакций, связанных с применением препарата, но не требующих терапевтического вмешательства) и неудовлетворительную (при наличии нежелательных реакций, связанных с применением препарата, требующих терапевтического вмешательства).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ для статистического анализа Statistica v.10 и встроенных функций пакета Microsoft Office Excel. Соответствие исследуемых количественных показателей (диаметр дефекта и срок отхождения корки) и показателей нормального распределения проанализировано с помощью критерия согласия Колмогорова—Смирнова. Затем показатели анализировали с помощью параметрических критериев. Для сравнения взаимосвязанных наблюдений использовали t-критерий Стьюдента.

Для анализа показателей ранговой шкалы (перифокальная эритема, сопутствующие патологии, субъективные ощущения и др.) и наличия корреляционной связи между ними применяли непараметрические методы статистики — коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Прямой корреляционной связи соответствуют положительные значения коэффициента ранговой корреляции Спирмена, обратной — отрицательные. Силу корреляционной связи определяли в соответствии с коэффициентом ранговой корреляции r. Предполагали, что при r<0,3 связь между сравниваемыми показателями отсутствует, 0,3≤r<0,5 соответствует наличию слабой корреляционной связи, 0,5≤r<0,7 — связи средней силы, 0,7≤r<0,9 свидетельствует о высокой, а 0,9≤r≤1 — об очень высокой корреляции. Статистическую значимость полученного коэффициента оценивали при помощи t-критерия Стьюдента.

Корреляционный анализ связи между наличием у пациентов сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, гинекологических, эндокринных, аллергических, кожных и прочих заболеваний и процессом заживления ран выявил определенную связь (табл. 1).

При анализе степени корреляции обратило на себя внимание негативное отношение пациентов к использованию в процессе лечения пластыря, особенно в поздние сроки заживления раны. При оценке состояния здоровья пациента (количество сопутствующих заболеваний) и применения лекарственных средств важным являются диаметр дефекта (3 и 5-я группы), перифокальная эритема (1, 2, 5 и 6-я группы) и срок отхождения корки (1, 3 и 5-я группы).

Положительная высокая корреляционная связь (0,75) выявлена между субъективными ощущениями и диаметром дефекта только у пациентов 5-й группы на третий день после удаления новообразования (табл. 2).

Высокая корреляционная связь между диаметром дефекта и перифокальной эритемой (табл. 3)

Высокую корреляционную связь между эритемой и сроком отхождения корки наблюдали на седьмой день во 2-й группе, средней силы — на третий день во 2-й группе и на седьмой день в 5-й группе пациентов (табл. 4).

Между диаметром дефекта и сроком отхождением корки обнаружена положительная корреляционная связь средней силы в 3-й группе пациентов (табл. 5).

Анализ динамики заживления ран среднего диаметра (табл. 6, рис.

Обработка небольшой лазерной раны фукорцином (1-я группа) довольно распространена в практической работе дерматологов и косметологов, это удобно врачу и пациенту. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии зависимости между заживлением дефекта и числом сопутствующих заболеваний, лечение не влияет на субъективные ощущения, диаметр раны не зависит от окружающей ее эритемы и срока отхождения корки, наблюдается слабая обратная корреляционная связь (–0,45) между перифокальной эритемой и сроком отхождением корки. Время заживления в среднем составило 11 дней.

Обработка раны кремом, содержащим 1% сульфадиазина серебра, привлекает внимание широким антибактериальным спектром действия и неспособностью вызывать антибиотикорезистентность, однако при амбулаторном лечении мелких поверхностных ран кремовая основа не фиксируется на коже и впитывается одеждой, поэтому пациентам 2-й группы препарат назначили под пластырь. Очень высокую (0,99) и высокую (0,83) корреляционную связь наблюдали в процессе заживления у пациентов этой группы между субъективными ощущениями пациента и количеством сопутствующих заболеваний, слабую обратную корреляционную связь (–0,40) — между субъективными ощущениями и диаметром дефекта. Между эритемой и диаметром дефекта в процессе лечения отмечена прямая слабая (0,46) и средней силы (0,65) корреляционная связь. Срок отхождения корки находился в высокой прямой корреляционной связи (0,71) с размерами перифокальной эритемы и практически не зависел от диаметра дефекта. Время заживления в среднем составило 10,5 дня.

Обработка раны спреем с ЭФР была удобна, но не позволяла препарату долго фиксироваться на ране в связи с высыханием или впитыванием одеждой. У пациентов 3-й группы установлена средней силы обратная корреляционная связь (–0,63 и –0,66) между количеством сопутствующих заболеваний и диаметром дефекта и высокая обратная корреляция (–0,74) между количеством сопутствующих заболеваний и сроком отхождения корки. Диаметр дефекта имел средней силы прямую корреляцию с субъективными ощущениями (0,52 и 0,51), эритемой (0,56) и сроком отхождения корки (0,59). Время заживления в среднем составило 11 дней.

С учетом изложенных выше неудобств пациенты 4-й группы получали лечение спреем с ЭФР под пластырь. Высокая прямая корреляция (0,72) обнаружена между количеством сопутствующих заболеваний и субъективными ощущениями пациентов. Диаметр дефекта мало влиял на субъективные ощущения (0,30), перифокальную эритему и срок отхождения корки (0,33). Время отхождения корки в среднем составило 10,3 дня.

Исходя из данных литературы, подчеркивающих важность использования различных покрытий для ран, пациенты 5-й группы получали лечение хлоргексидином и ПГКК, для фиксации их на ране применяли пластырь. Количество сопутствующих заболеваний у пациентов повлияло на процесс заживления и коррелировало с диаметром дефекта (0,60 и 0,63), эритемой в ранние сроки (0,72), а также c субъективными ощущениями (0,89) и сроком отхождения корки (–0,77). Диаметр дефекта находился в прямой корреляции с субъективными ощущениями (0,75) в ранние сроки, эритемой (0,70) и слабо влиял на срок отхождение корки (0,31). Корелляция степени эритемы и срока отхождения корки в процессе лечения составила 0,31 и 0,65. Срок отхождения корки в среднем составил 10,5 дня.

С учетом сроков заживления ран при раздельном использовании спрея с ЭФР и ПГКК под пластырь пациенты 6-й группы получали сочетанное лечение ЭФР и ПГКК, для фиксации лекарств на ране также использовали пластырь. Количество сопутствующих заболеваний у пациентов повлияло на эритему (0,97 и 0,88) и субъективные ощущения пациентов (0,92). Диаметр дефекта коррелировал с субъективными ощущениями (0,44) в ранние сроки заживления. Слабая корреляция (0,30) установлена между эритемой и сроком отхождения корки. Средний срок отхождения корки — 7,8 дня — был самым коротким.

Общее состояние здоровья пациента (по количеству сопутствующих заболеваний) может влиять на выраженность перифокальной эритемы, а также на зависимость срока отхождения корки от диаметра дефекта при использовании различных лекарственных средств. Самое быстрое заживление ран происходит под пластырем при сочетанном использовании спрея с эпидермальным фактором роста и покрытием, содержащим гиалуроновую кислоту и коллаген.

Назначение препаратов под пластырь вызывает неудобства у пациентов, поэтому перспективным является создание комбинированных средств для заживления лазерных ран.

Сведения об авторах

Королькова Т.Н. — https://orcid.org/0000-0001-7190-411X

Игнатюк М.А. — https://orcid.org/0000-0001-8866-0916

Шепилова И.А. — https://orcid.org/0000-0002-4147-9789

Круглик Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-2249-5441

Автор, ответственный за переписку: Королькова Т.Н. —
e-mail: tnkor@mail.ru