Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Сравнительный анализ эффективности средств для регенерации лазерной раны
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(1): 105‑112
Прочитано: 1982 раза
Как цитировать:
Для удаления доброкачественных новообразований кожи в дерматологии и косметологии широко используются лазерные аппараты. Лазерные раны отличаются от традиционных хирургических ран более продолжительным сроком заживления из-за увеличения фазы посттравматического воспаления и последовательного поступательного чередования отдельных фаз течения раневого репаративного процесса [1]. Предполагают, что после лазерного воздействия нет необходимости в дополнительной обработке раневой поверхности препаратами для улучшения репарации, поскольку заживление происходит под фибриновой пленкой, образующейся на раневой поверхности, а лазерное излучение обладает стерилизующим действием [2].
По поводу ведения лазерных и других ран существует множество мнений. Открытый способ ведения послеоперационной раны широко используют в косметологии. Рану можно обрабатывать анилиновыми красителями или антибактериальной мазью. При развитии сырых корок их следует удалять, а сухие, плотно сидящие корки трогать не рекомендуют. Сухие корки защищают рану от наружной инфекции и ускоряют эпителизацию раневой поверхности. При необходимости можно использовать 3% перекись водорода, накладывать мазевую повязку с антибиотиком [3].
Препараты антимикробного действия в виде жидких и мягких лекарственных форм, с гидрофильной или гидрофобной мазевой основой следует использовать на всех стадиях раневого процесса [4].
Серебро в течение многих столетий признано как средство, останавливающее инфекцию, с широким спектром антибактериального действия. В то же время некоторые авторы считают, что пропитанные серебром повязки кратковременно улучшают заживление ран и язв. Из-за недостатка данных эксперимента с отдаленными результатами наблюдений отсутствуют доказательства эффективного использования повязок с серебром для полного заживления мелких ран [5].
Раневая поверхность быстрее эпителизируется во влажной среде [6]. Корочки и струпы препятствуют миграции кератиноцитов и замедляют процесс заживления. Хорошая гидратация — наиболее важный внешний фактор, ответственный за оптимальное заживление раны. Возможные механизмы, вовлеченные в улучшение заживления мелких ран во влажной среде, включают, например, более простое перемещение эпидермальных клеток по сырой поверхности раны, чем под сухим струпом, доступность факторов роста и протеиназ, важных для процесса заживления. Экспериментальные раны площадью 2,5 см2 и глубиной от 0,01 до 0,03 см эпителизируются в 2 раза быстрее во влажной среде, которая предотвращает формирование сухого струпа, чем идентичные открытые раны [7].
Окклюзионная повязка формирует в ране определенную среду, которая управляет температурой, создает влажность, поддерживает жидкостный баланс, поэтому рана заживает быстрее и с меньшей болезненностью. Однако окклюзионную повязку надо менять, и это может повлиять на развитие микрофлоры, чаще собственной, как показали исследования. Антибиотико- и противовирусная терапия снижает риск осложнений [8].
Под стимуляцией репаративных процессов обычно понимают эффект сокращения сроков заживления эрозивно-язвенных дефектов при использовании препаратов, обеспечивающих неосложненное течение процессов регенерации в оптимальных условиях. «Векторы» действия регенерирующих средств могут быть различными, включая как поставку веществ, необходимых для построения соединительной ткани (аминокислоты, минеральные вещества, гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты, коллаген и т. д.), так и влияние, например, на анаболическую или антикатаболическую активность. Однако в конечном счете все они ведут к активации метаболизма нуклеиновых кислот, процессов белкового синтеза [9].
Цель исследования — сравнение клинической эффективности средств, рекомендованных для заживления лазерных ран.
В центре медицинской косметологии кафедры косметологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова и клиники пластической хирургии и косметологии «VIP Clinic» (Калининград) с 2009 по 2018 г. под наблюдением находились 182 пациента, которым удаляли доброкачественные новообразования кожи, у 96 из них исследование заживления раневого дефекта было углубленным. Всех пациентов разделили на 6 групп. В 1-ю группу вошли 24 пациентки в возрасте от 26 до 77 лет, которым лазерную рану 2 раза в день обрабатывали ватной палочкой, смоченной в фукорцине; во 2-ю — 33 пациента (26 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 34 до 77 лет, которым 2 раза в день под аптечный пластырь Cosmos (во избежание стирания крема одеждой) на рану наносили крем, содержащий 1% сульфадиазина серебра; в 3-ю — 35 пациентов (32 женщины и 3 мужчин) в возрасте от 25 до 77 лет, их раны до полного заживления обрабатывали 2 раза в день препаратом на основе эпидермального фактора роста (ЭФР) в виде спрея (Genetime, ООО «НовоНексус», Китай); в 4-ю — 29 пациентов (24 женщины и 5 мужчин) в возрасте от 27 до 44 лет, им наносили ЭФР на рану, смачивали ЭФР тканевую часть пластыря и заклеивали им рану, ЭФР наносили 2 раза в день, пластырь меняли 1 раз в 2—3 дня до полного заживления; в 5-ю — 31 пациент (25 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 25 до 72 лет, которым под пластырь на рану до полного заживления накладывали покрытие с гиалуроновой кислотой и коллагеном (ПГКК, материал гистоэквивалент-биопластический g-derm/джи-дерм, ООО «Джи-Групп», Россия), ПГКК и пластырь смачивали хлоргексидином 1—2 раза в день; в 6-ю — 30 пациентов (25 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 22 до 64 лет, у которых рану обрабатывали спреем ЭФР, наносили ПГКК и наклеивали пластырь, который смачивали ЭФР 1—2 раза в день.
Всех пациентов обследовали (демографические характеристики, социально-трудовой статус, перенесенные и сопутствующие заболевания, поддерживающее лечение, вредные привычки). Все подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Углубленное исследование проведено у 24, 17, 20, 14, 11 и 10 пациентов соответственно группам. Регенерацию раны изучали непосредственно после удаления, а также на 3, 7, 14 и 21-й дни по 5 параметрам (рис. 1 и 2). 

1) глубину дефекта (в мм) ниже уровня здоровой кожи непосредственно после удаления новообразования и после отхождения корки — от 0 до 4 баллов. Если корка не образовывалась, глубину отмечали при каждом контрольном посещении (сроки сравнения одинаковые в группах);
2) диаметр дефекта или корки (в мм);
3) цвет (от розового до красного и пурпурного) и ширину (до 2,2 мм и более) перифокальной эритемы — от 0 до 4 баллов;
4) субъективные ощущения, включая зуд и боль — от 0 до 3 баллов;
5) срок отхождения корки, если она образовывалась (в днях).
Переносимость терапии оценивали как хорошую, удовлетворительную (при наличии нежелательных реакций, связанных с применением препарата, но не требующих терапевтического вмешательства) и неудовлетворительную (при наличии нежелательных реакций, связанных с применением препарата, требующих терапевтического вмешательства).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ для статистического анализа Statistica v.10 и встроенных функций пакета Microsoft Office Excel. Соответствие исследуемых количественных показателей (диаметр дефекта и срок отхождения корки) и показателей нормального распределения проанализировано с помощью критерия согласия Колмогорова—Смирнова. Затем показатели анализировали с помощью параметрических критериев. Для сравнения взаимосвязанных наблюдений использовали t-критерий Стьюдента.
Для анализа показателей ранговой шкалы (перифокальная эритема, сопутствующие патологии, субъективные ощущения и др.) и наличия корреляционной связи между ними применяли непараметрические методы статистики — коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Прямой корреляционной связи соответствуют положительные значения коэффициента ранговой корреляции Спирмена, обратной — отрицательные. Силу корреляционной связи определяли в соответствии с коэффициентом ранговой корреляции r. Предполагали, что при r<0,3 связь между сравниваемыми показателями отсутствует, 0,3≤r<0,5 соответствует наличию слабой корреляционной связи, 0,5≤r<0,7 — связи средней силы, 0,7≤r<0,9 свидетельствует о высокой, а 0,9≤r≤1 — об очень высокой корреляции. Статистическую значимость полученного коэффициента оценивали при помощи t-критерия Стьюдента.
Корреляционный анализ связи между наличием у пациентов сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, гинекологических, эндокринных, аллергических, кожных и прочих заболеваний и процессом заживления ран выявил определенную связь (табл. 1). 
При анализе степени корреляции обратило на себя внимание негативное отношение пациентов к использованию в процессе лечения пластыря, особенно в поздние сроки заживления раны. При оценке состояния здоровья пациента (количество сопутствующих заболеваний) и применения лекарственных средств важным являются диаметр дефекта (3 и 5-я группы), перифокальная эритема (1, 2, 5 и 6-я группы) и срок отхождения корки (1, 3 и 5-я группы).
Положительная высокая корреляционная связь (0,75) выявлена между субъективными ощущениями и диаметром дефекта только у пациентов 5-й группы на третий день после удаления новообразования (табл. 2). 
Высокая корреляционная связь между диаметром дефекта и перифокальной эритемой (табл. 3) 
Высокую корреляционную связь между эритемой и сроком отхождения корки наблюдали на седьмой день во 2-й группе, средней силы — на третий день во 2-й группе и на седьмой день в 5-й группе пациентов (табл. 4). 
Между диаметром дефекта и сроком отхождением корки обнаружена положительная корреляционная связь средней силы в 3-й группе пациентов (табл. 5). 
Анализ динамики заживления ран среднего диаметра (табл. 6, рис. 

Обработка небольшой лазерной раны фукорцином (1-я группа) довольно распространена в практической работе дерматологов и косметологов, это удобно врачу и пациенту. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии зависимости между заживлением дефекта и числом сопутствующих заболеваний, лечение не влияет на субъективные ощущения, диаметр раны не зависит от окружающей ее эритемы и срока отхождения корки, наблюдается слабая обратная корреляционная связь (–0,45) между перифокальной эритемой и сроком отхождением корки. Время заживления в среднем составило 11 дней.
Обработка раны кремом, содержащим 1% сульфадиазина серебра, привлекает внимание широким антибактериальным спектром действия и неспособностью вызывать антибиотикорезистентность, однако при амбулаторном лечении мелких поверхностных ран кремовая основа не фиксируется на коже и впитывается одеждой, поэтому пациентам 2-й группы препарат назначили под пластырь. Очень высокую (0,99) и высокую (0,83) корреляционную связь наблюдали в процессе заживления у пациентов этой группы между субъективными ощущениями пациента и количеством сопутствующих заболеваний, слабую обратную корреляционную связь (–0,40) — между субъективными ощущениями и диаметром дефекта. Между эритемой и диаметром дефекта в процессе лечения отмечена прямая слабая (0,46) и средней силы (0,65) корреляционная связь. Срок отхождения корки находился в высокой прямой корреляционной связи (0,71) с размерами перифокальной эритемы и практически не зависел от диаметра дефекта. Время заживления в среднем составило 10,5 дня.
Обработка раны спреем с ЭФР была удобна, но не позволяла препарату долго фиксироваться на ране в связи с высыханием или впитыванием одеждой. У пациентов 3-й группы установлена средней силы обратная корреляционная связь (–0,63 и –0,66) между количеством сопутствующих заболеваний и диаметром дефекта и высокая обратная корреляция (–0,74) между количеством сопутствующих заболеваний и сроком отхождения корки. Диаметр дефекта имел средней силы прямую корреляцию с субъективными ощущениями (0,52 и 0,51), эритемой (0,56) и сроком отхождения корки (0,59). Время заживления в среднем составило 11 дней.
С учетом изложенных выше неудобств пациенты 4-й группы получали лечение спреем с ЭФР под пластырь. Высокая прямая корреляция (0,72) обнаружена между количеством сопутствующих заболеваний и субъективными ощущениями пациентов. Диаметр дефекта мало влиял на субъективные ощущения (0,30), перифокальную эритему и срок отхождения корки (0,33). Время отхождения корки в среднем составило 10,3 дня.
Исходя из данных литературы, подчеркивающих важность использования различных покрытий для ран, пациенты 5-й группы получали лечение хлоргексидином и ПГКК, для фиксации их на ране применяли пластырь. Количество сопутствующих заболеваний у пациентов повлияло на процесс заживления и коррелировало с диаметром дефекта (0,60 и 0,63), эритемой в ранние сроки (0,72), а также c субъективными ощущениями (0,89) и сроком отхождения корки (–0,77). Диаметр дефекта находился в прямой корреляции с субъективными ощущениями (0,75) в ранние сроки, эритемой (0,70) и слабо влиял на срок отхождение корки (0,31). Корелляция степени эритемы и срока отхождения корки в процессе лечения составила 0,31 и 0,65. Срок отхождения корки в среднем составил 10,5 дня.
С учетом сроков заживления ран при раздельном использовании спрея с ЭФР и ПГКК под пластырь пациенты 6-й группы получали сочетанное лечение ЭФР и ПГКК, для фиксации лекарств на ране также использовали пластырь. Количество сопутствующих заболеваний у пациентов повлияло на эритему (0,97 и 0,88) и субъективные ощущения пациентов (0,92). Диаметр дефекта коррелировал с субъективными ощущениями (0,44) в ранние сроки заживления. Слабая корреляция (0,30) установлена между эритемой и сроком отхождения корки. Средний срок отхождения корки — 7,8 дня — был самым коротким.
Общее состояние здоровья пациента (по количеству сопутствующих заболеваний) может влиять на выраженность перифокальной эритемы, а также на зависимость срока отхождения корки от диаметра дефекта при использовании различных лекарственных средств. Самое быстрое заживление ран происходит под пластырем при сочетанном использовании спрея с эпидермальным фактором роста и покрытием, содержащим гиалуроновую кислоту и коллаген.
Назначение препаратов под пластырь вызывает неудобства у пациентов, поэтому перспективным является создание комбинированных средств для заживления лазерных ран.
Сведения об авторах
Королькова Т.Н. — https://orcid.org/0000-0001-7190-411X
Игнатюк М.А. — https://orcid.org/0000-0001-8866-0916
Шепилова И.А. — https://orcid.org/0000-0002-4147-9789
Круглик Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-2249-5441
Автор, ответственный за переписку: Королькова Т.Н. —
e-mail: tnkor@mail.ru
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.