Эффективность терапии этанерцептом у пациентов с тяжелыми формами псориаза: клинические наблюдения

Авторы:

Сердюкова Е.А.,

Цой А.Я.,

Мансуров Р.А.

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(1):75-81.

DOI: 10.17116/klinderma20201901175

Прочитано: 3081 раз

Скачать PDF

Резюме

Псориаз — иммуноассоциированное заболевание, в основе которого лежат гиперпролиферация и нарушение дифференцировки эпидермальных клеток, а также дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами. Ключевым провоспалительным цитокином является ФНО-α, который играет значительную роль в патогенезе псориаза. В последнее десятилетие созданы антицитокиновые препараты, представляющие собой высокоспецифичные моноклональные антитела, блокирующие провоспалительные цитокины. Применение у пациентов с тяжелыми формами псориаза лекарственных средств, разработанных на основе генной инженерии, — перспективное направление, открывающее возможность успешного лечения. Представлены клинические наблюдения, свидетельствующие об эффективном применении ингибитора ФНО-α этанерцепта у 3 больных (2 мужчин в возрасте 58 и 30 лет и женщины в возрасте 45 лет) с генерализованным псориазом и псориатическим артритом, резистентными к терапии другими методами лечения. В результате лечения пациентов с использованием биологической генно-инженерной терапии удалось достичь значительной положительной динамики кожного процесса при хорошей переносимости лечения и сохранении удовлетворительного качества жизни больных. Клиническая эффективность терапии оценена с учетом динамики PASI, BSA, дерматологического индекса качества жизни. Показано, что препарат этанерцепт является высокоэффективным средством лечения тяжелого бляшечного псориаза и псориатического артрита.

Ключевые слова

псориаз
псориатический артрит
лечение
этанерцепт

Дата публикации: 30.04.2020

В настоящее время псориаз рассматривают как системное, мультифакториальное, с доминирующим значением генетических факторов, иммуноассоциированное заболевание, в основе которого лежат гиперпролиферация и нарушение дифференцировки эпидермальных клеток, а также иммунные реакции в коже и синовиальных оболочках, дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами, патологические изменения в опорно-двигательном аппарате [1]. Одним из основных звеньев патогенеза псориаза считают избыточную продукцию провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли ɑ (ФНО-ɑ), индуцирующий синтез интерлейкинов (ИЛ), в том числе ИЛ-6, ИЛ-8, и интерферона γ (ИНФ-γ), ИЛ-12 и ИЛ-23, которые стимулируют пролиферацию кератиноцитов [2, 3]. Ключевым провоспалительным цитокином является ФНО-ɑ, ему принадлежит значительная роль в патогенезе псориаза [4].

В последнее десятилетие отмечено активное развитие генно-инженерной биологической терапии, созданы антицитокиновые препараты, представляющие собой высокоспецифичные моноклональные антитела, блокирующие провоспалительные цитокины [3], которые являются индукторами воспалительного процесса при псориазе. К группе антицитокиновых препаратов в первую очередь относят ингибиторы ФНО-ɑ, которые не только уменьшают степень выраженности клинической симптоматики, но и предотвращают прогрессирование структурных повреждений суставов [5].

В настоящее время препараты, разработанные на основе генной инженерии, применяют у больных тяжелыми и среднетяжелыми формами псориаза при отсутствии эффекта от терапии цитостатиками, циклоспорином и ароматическими ретиноидами [6]. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям 2015 г., в российской медицинской практике для лечения псориаза разрешены такие генно-инженерные биологические препараты, как инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб, этанерцепт [1]. Профиль безопасности этанерцепта при лечении псориаза и псориатического артрита доказан в многочисленных клинических испытаниях [5, 7, 8].

Обсуждение

Представляем собственные клинические наблюдения.

Пациент О., 58 лет. Болен псориазом с 37 лет. Через 3 года от начала заболевания появились боли в суставах, диагностирована псориатическая артропатия. Еще через 3 года развилась эритродермия. С этого времени неоднократно лечился стационарно в кожном отделении областной клинической больницы г. Волгограда до 3—5 раз в год. Получал инфузионную терапию, цитостатики (метотрексат, азатиоприн), кортикостероиды (преднизолон максимально 35 мг), тимодепрессин, ПУВА-терапию, плазмаферез, вначале с эффектом. С 2008 г. заболевание неуклонно прогрессировало, состояние эритродермии практически постоянно, некоторое улучшение на фоне комплексного лечения. С 2008 г. по рекомендации ревматолога постоянно применял 2 таблетки метипреда. С февраля 2014 г. принимал метотрексат 10 мг 1 раз в неделю, на фоне этого отмечено улучшение со стороны суставов, однако высыпания на коже не разрешились.

В анамнезе простудные заболевания, бронхит, начальная катаракта обоих глаз. Профессиональная вредность — ионизирующее излучение.

Локальный статус: кожное поражение носит распространенный характер, локализуется на коже живота, спины, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, волосистой части головы, лица. Поражение кожи представлено папулезными элементами размером от монет различной значимости до крупных бляшек в области разгибательной поверхности предплечий, спины и живота. На поверхности отдельных элементов имеются экскориации. Субъективные ощущения отсутствуют. Отмечается деформация суставов кистей, стоп, субъективно — боли в суставах (рис. 1).

Пациент П., 30 лет. Болен псориазом с 15 лет. Вначале высыпания носили ограниченный характер, затем в течение небольшого периода времени стали сливаться, развилось состояние эритродермии. Неоднократно, до 2—4 раз в год, лечился стационарно в кожно-венерологическом отделении областной клинической больницы г. Волгограда, получал инфузионную терапию, гипосенсибилизирующее лечение, дексон 12 мг внутривенно, метипред максимально 32 мг, метотрексат, методжект, местную терапию топическими кортикостероидами, кератопластиками, эмолентами, селективную фототерапию, магнитотерапию, фонофорез. На фоне лечения отмечено некоторое улучшение со стороны кожного процесса, однако явления эритродермии сохранялись. С 2006 г. стали беспокоить боли в межпозвоночных суставах шейного отдела, мелких суставах кистей и стоп, плечевых, тазобедренных и голеностопных суставах. Консультирован ревматологом, выставлен диагноз: псориатическая артропатия. В течение нескольких месяцев стали развиваться деформации суставов кистей и стоп, несмотря на проводимое лечение, в том числе и цитостатическую терапию. В анамнезе хронический гнойный гайморит, отит, эрозивный рефлюкс-эзофагит, пептическая язва нижней трети пищевода, эрозивный гастрит, дуоденит. Не переносит пенициллин (анафилактический шок), реамберин (сыпь на коже).

Локальный статус: кожное поражение носит распространенный характер, локализуется по всему кожному покрову и представлено крупными инфильтрированными бляшками размером от ладони до больших бляшек в области туловища. Выраженная деформация суставов кистей и коленных суставов (рис. 2).

Пациентка Т., 45 лет. Страдает псориазом с 18 лет, когда впервые появились высыпания на коже. Практически с самого начала заболевание протекало очень тяжело. Достаточно быстро развилась эритродермия. Неоднократно получала лечение в стационаре кожной клиники, эффект от проводимой терапии кратковременный и неполный. Заболевание протекало, непрерывно рецидивируя, через некоторое время после начала заболевания появились боли в суставах, затем развилась артропатия. За весь период получала различные методы терапии: ароматические ретиноиды, метотрексат, инфузионную терапию, методжект, в 2012 г. проведено эндопротезирование коленных суставов.

Локальный статус: дерматоз представлен обширными бляшками интенсивно-красного цвета с выраженной инфильтрацией, обильным шелушением, захватывающими большие участки кожного покрова. Свободны от высыпаний частично лицо, верхние конечности, шея. Отеки, ограничение движений в области суставов кистей и стоп, локтевых и коленных суставов, субъективно — болезненность (рис. 3).

Все больные получали биологическую терапию препаратом этанерцепт 1 раз в неделю 50 мг в течение 12 нед. На фоне лечения препаратом этанерцепт у всех пациентов отмечена положительная динамика как кожного процесса (рис. 4—6),

так и суставного синдрома. PASI снизился у пациента О. с 30 до 9,5, у пациента П. — с 47,7 до 6,4, у пациентки Т. — с 65,2 до 15,7 (рис. 7).

Улучшение кожного процесса, уменьшение болей в суставах и явлений артропатии наступило уже через 1 мес после начала лечения, при этом все пациенты отметили значительное облегчение суставного синдрома и лишь некоторое время спустя улучшение кожного процесса. У пациентки Т. разрешение высыпаний происходило медленнее, чем у обоих мужчин, однако изначально у нее кожный процесс был более распространен (рис. 8).

На фоне лечения также значительно улучшилось качество жизни пациентов, о чем свидетельствует дерматологический индекс качества жизни (рис. 9).

Рис. 9. Дерматологический индекс качества жизни.

После окончания 12-недельного курса терапии пациенты П. и О. продолжили лечение метотрексатом 7,5 мг в неделю, и в течение 6 мес отмечено полное разрешение высыпаний на коже. Через полгода кожный процесс обострился, однако был менее распространенным, суставной синдром не столь выражен. Высыпания полностью разрешились на фоне стандартного лечения, и в течение последующих 2,5 лет тяжелых обострений не наблюдалось. У пациентки Т. обострение кожного процесса наступило через 2 мес после окончания терапии этанерцептом, ввиду непереносимости метотрексат ей не назначали. Последующие обострения также характеризовались менее агрессивным течением и купировались применением циклоспорина. В течение последующих 2,5 лет выраженных обострений псориаза у данной пациентки не отмечено.