Достижения современной медицинской науки значительно расширили наше понимание патогенетических механизмов псориаза (Псо), который рассматривается с позиции системного воспаления и реализации патологического процесса за счет аберрантного иммунного ответа в коже на различные экзогенные и эндогенные триггеры. При этом патогномоничная клиническая картина (псориатическая папула) псориаза является отражением патоморфологических изменений в эпидермисе и дерме с реализацией в виде усиленной пролиферации кератиноцитов и их незавершенной дифференцировки.

Результаты эпидемиологических исследований показывают, что, несмотря на рост тяжелых форм дерматоза, ограниченный псориаз превалирует и составляет до 60—70% всех случаев [1]. Тактика ведения пациентов вне зависимости от клинической формы и степени тяжести подразумевает применение наружной терапии. При Псо рекомендуют топические препараты: кортикостероиды, кальципотриол и его комбинацию с кортикостероидами, препараты пиритион цинка, кератолитики, деготь; в определенных клинических ситуациях (при локализации процесса на лице и половых органах) — группу ингибиторов кальциневрина [2]. Благодаря накопленному положительному опыту особое место в наружной терапии псориаза занимает препарат с активированным цинком пиритионом (Скин-кап), что обусловлено эффективностью и безопасностью его применения, а также наличием различных форм выпуска (аэрозоль, крем, шампунь), возможностью как краткосрочного, так и долгосрочного применения при различной локализации и стадии процесса [3].

Данные научной литературы и собственный клинический опыт свидетельствуют, что топическая терапия должна применяться вне зависимости от клинической ситуации (степень тяжести, стадия заболевания) [2]. У пациентов с ограниченным процессом наружная терапия псориаза как для купирования воспалительного процесса, так и для долгосрочного контроля, остается приоритетной. Следует отметить, что для длительного контроля над псориазом оправдано использование наружных препаратов по «необходимости», при этом для достижения «управляемого уровня» предпочтительнее назначать средства с цинком пиритионом или кальципотриолом [3, 4]. Это обусловлено безопасностью данных препаратов даже при длительном применении.

Особое внимание в арсенале наружной терапии заслуживает активированный пиритион цинка (АПЦ) основным механизмом действия которого можно считать регуляцию работы иммунокомпетентных клеток кожи и процессов апоптоза кератиноцитов, которые играют существенную роль в патогенезе псориаза [5, 6]. Способность АПЦ влиять на функциональную активность и апоптоз клеток определяется уникальностью химической структуры молекулы именно АПЦ, который в большей степени, чем другие соединения цинка, обладает способностью встраиваться в клеточные мембраны за счет связывания с фосфолипидами и выполнять роль ионофора, что в итоге приводит к изменению их проницаемости и поляризации с последующим высвобождением митохондриального цитохрома С и повышенной экспрессией проапоптогенных факторов [5—7]. Реализация действия АПЦ отмечается уже через 48 ч после начала применения препарата за счет нормализации апоптоза клеток базального слоя, а клинически выраженное влияние на симптоматику наблюдается через 14 сут [6, 7]. Немаловажным фактором в реализации терапевтического действия АПЦ является доказанная способность повышать количество дермальных макрофагов, тем самым опосредованно влияя на пролиферацию и дифференциацию Т-клеток [8, 9]. Кроме того, АПЦ оригинального препарата Скин-кап характеризуется высокой стабильностью молекулы, что предопределяет более высокую клиническую эффективность по сравнению с аналогами [10].

На сегодняшний день накоплен достаточно обширный опыт применения препаратов серии Скин-кап при различных дерматозах, в том числе при псориазе [3, 4, 11, 12].

Целью данного наблюдательного исследования стала оценка эффективности монотерапии псориаза с использованием препаратов Скин-кап, а также в комбинации с фототерапией и системной терапией у пациентов с ограниченными и распространенными формами дерматоза.

В амбулаторных условиях под наблюдением на протяжении 6 мес находились 94 пациента с псориазом, из них 49 (52,1%) мужчин и 45 (47,9%) женщин в возрасте от 18 до 72 лет. Длительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 38 лет. У 32 (34%) пациентов была диагностирована ограниченная форма псориаза (BSA<10%, площадь поражения менее 10%) с PASI 9,1±0,7 балла, у 62 (66%) — распространенная форма (BSA>10%, площадь поражения более 10%) — индекс PASI 24,7±2,9 балла. У 57 (60,6%) отмечалась прогрессирующая стадия, у 37 (39,4%) — стационарная.

Критерии включения: диагностированный вульгарный псориаз, ограниченный/распространенный процесс, возраст старше 18 лет, наличие информированного согласия. Критерии невключения: противопоказания к назначению пиритион цинка, другие клинические формы псориаза (экссудативный, пустулезный, каплевидный, эритродермия), использование кортикостероидных топических препаратов менее, чем за 6 мес до исследования, возраст младше 18 лет, беременность, низкая комплаентность, сопутствующая соматическая патология в декомпенсированном состоянии.

В зависимости от метода терапии пациенты были распределены в три группы: в 1-й группе (n=32/34%) пациенты с ограниченным псориазом (BSA<10%) получали монотерапию препаратами Скин-кап, в 2-й группе (n=27/28,7%) пациентам с распространенным псориазом (BSA>10%) было назначено комбинированное применение топической терапии Скин-кап и УФВ 311нм; в 3-й группе (n=35/37,2%), в которую вошли такие же пациенты, — комбинированное применение топической терапии Скин-кап и системной базисной противовоспалительной терапией (метотрексат).

В качестве топической терапии все находившиеся под наблюдением пациенты на гладкую кожу и волосистую часть головы использовали аэрозоль Скин-кап, содержащий 0,2% АПЦ, 1—2 раза в день при локализации процесса на волосистой части головы дополнительно применяли шампунь Скин-кап (1% активированный пиритион цинка) 1 раз в 2—3 дня. При ладонно-подошвенной локализации процесса после применения аэрозольной формы без временного интервала использовался крем (0,2% активированный пиритион цинка). Длительность применения наружных препаратов линии Скин-кап определялась в соответствии с регрессом клинических симптомов. Во 2-й группе пациенты получали фототерапию УФВ 311нм с кратностью проведения процедур 3—5 раз в неделю (№ 25—30). Начальная доза определялась в соответствии с фототипом кожи и составляла 0,1—0,3 Дж/см², увеличение дозы проводилось на каждой последующей процедуре или через одну на 0,1 Дж/см². В 3-й группе пациенты получали метотрексат в дозе 15—20 мг/нед в виде подкожных инъекций, длительность курса составила в среднем 6 мес. Топическая терапия во 2-й и 3-й группах проводилась по тем же принципам, что и в 1-й.

Эффективность терапевтических мероприятий оценивалась с учетом динамики индекса тяжести и распространенности псориатического процесса PASI (Psoriasis Area and Severity Index, T. Fredriksson, U. Pettersson, 1978). Клиническая ремиссия констатировалась при снижении PASI на 90% и более, значительное улучшение — на 75—89%, улучшение — на 50—74%, недостаточный эффект констатировали при снижении индекса менее чем на 49%. Для оценки влияния комплексного лечения на качество жизни больных использовался стандартизированный вопросник — Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ, А. Finlay, 1994 г.).

Показатели клинических методов исследования фиксировались в индивидуальной карте больного, затем объединялись в таблицах Excel для последующей статистической обработки с помощью пакета SPSS 14-й версии (MS Office Excel). Количественные данные были представлены как медиана (Ме), где верхняя и нижняя квартили составляли 25%; 75%. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ² или точного критерия Фишера. Сравнение количественных переменных при нормальном распределении признака проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Для изучения связей между признаками применяли корреляционный анализ с использованием непараметрического критерия Spearman. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости р<0,05.

В 1-й группе (n=32) пациенты с ограниченным псориазом (BSA<10%) получали монотерапию препаратами Скин-кап. Индекс PASI в среднем по группе составил Ме=9,1 балла [7,9; 10,0]. Достаточно значимый клинический результат (снижение PASI не менее, чем на 25%) у большинства пациентов был получен уже после 2 нед применения препаратов Скин-кап, все пациенты были расценены как «ответившие на терапию» в связи с чем тактика ведения до конца периода наблюдений не менялась. Клиническая ремиссия или значительное улучшение были отмечены у большинства пациентов (75%) в сроки 1—2 мес. Через 1 мес терапии индекс PASI в среднем по группе снизился на 52,8% и составил Ме=4,2 балла [3,9; 4,6]. Через 2 мес курса терапии PASI в среднем по группе снизился на 90,1% и составил Ме=0,9 балла [0; 1,6]. Отдаленные сроки наблюдения (6 мес) показали отсутствие отрицательной динамики (рис. 1).

Корреляционный анализ показал прямую тесную связь между показателями PASI и ДИКЖ не только до терапии (p=0,824), но и в процессе лечения (через 1 мес р=653, 2 мес р=884, 6 мес р=821).

Количество пациентов после курса терапии (1—2 мес, сроки зависели от разрешения высыпаний), достигших клинической ремиссии, составило 20 (62,5%), значительное улучшение отмечено у 8 (25%), улучшение — у 2 (6,3%), незначительный эффект — у 2 (6,3%). Отсутствие эффекта не отмечалось ни в одном случае. Таким образом, применение АПЦ у пациентов с ограниченным псориазом различной локализации и вне зависимости от стадии процесса позволяет достичь высоких результатов (снижение PASI более чем на 75%) у большинства (87,5%) пациентов.

Во 2-й группе (n=27) у пациентов с распространенным псориазом после комбинированной терапии (УФВ 311нм и Скин-кап) первичной конечной точкой был 1 мес от начала терапии. Длительность использования топических препаратов составила от 2 до 6 мес (в зависимости от достигнутого эффекта), длительность курса фототерапии — 6—8 нед. Индекс PASI в среднем по группе до терапии составил Ме=18,7 балла [17,5; 19,6]. Достаточно значимый клинический результат (снижение PASI не менее, чем на 25%) у большинства пациентов был получен уже после 4 нед, все пациенты были расценены как «ответившие на терапию», в связи с чем тактика ведения до конца наблюдения не менялась. Через 1 мес терапии индекс PASI в среднем по группе снизился на 36,4% и составил Ме=11,9 балла [10,3; 12,6]; через 2 мес PASI — на 71,1% до Ме=5,4 балла [3,1; 6,5]. В отдаленные сроки наблюдения (6 мес) не отмечено отрицательной динамики (рис. 2).

Во 2-й группе у пациентов с тяжелыми формами заболевания корреляционный анализ также выявил прямую тесную связь между показателями PASI и ДИКЖ не только до терапии (p=0,855), но и в процессе лечения (через 1 мес р=737; через 2 мес р=716; через 6 мес р=794).

Во 2-й группе количество пациентов после курса терапии, достигших клинической ремиссии, составило 18 (66,7%) человек, значительного улучшения — 6 (22,2%), улучшения — 2 (7,4%), незначительный эффект наблюдался у 1 (3,7%) пациента. Отсутствие эффекта не отмечалось ни в одном случае. Таким образом, применение АПЦ в комбинации с УФВ 311нм у пациентов с распространенным псориазом различной локализации и вне зависимости от стадии процесса позволяет достичь высоких результатов (снижение PASI более чем на 75%) у большинства (88,9%) пациентов. Препараты с АПЦ не обладают фотосенсибилизирующим действием, что позволяет рекомендовать данную комбинацию для широкой клинической практики.

В 3-й группе (n=35) у пациентов с распространенным псориазом после комбинированной терапии метотрексатом и препаратом Скин-кап первичной конечной точкой был 1 мес от начала терапии. Длительность использования топических препаратов составила от 2 до 6 мес (в зависимости от достигнутого эффекта), длительность курса метотрексата — 6 мес. Индекс PASI в среднем по группе до терапии составил Ме=29,1 балла [21,4; 31,7]. Достаточно значимый клинический результат (снижение PASI не менее чем на 20%) у большинства пациентов был получен после 4 нед, все пациенты были расценены как «ответившие на терапию», в связи с чем тактика ведения до конца наблюдения не менялась. Через 1 мес терапии индекс PASI в среднем по группе снизился на 23,4% и составил Ме=22,3 балла [20,1; 23,7]; через 2 мес — на 51,2% до Ме=14,2 балла [12,9; 15,8]; через 3 мес — на 75,6% до Ме=7,1 балла [5,1; 8,2]. Отдаленные сроки наблюдения (6 мес) показали нарастание эффекта (рис. 3).

Корреляционный анализ в 3-й группе также выявил прямую тесную связь между показателями PASI и ДИКЖ, однако отмечено отличие в сравнении с 1-й и 2-й группами: так, до терапии p=0,728, а через 1 мес терапии отмечалось некоторое ослабление связи р=524. В дальнейшем корреляция была расценена как сильная: через 2 мес р=749, 6 мес р=866.

Данные об общей терапевтической эффективности в 3-й группе выглядели следующим образом: количество пациентов после курса терапии, достигших клинической ремиссии составило 22 (62,9%) человека, значительное улучшение наблюдалось у 7 (20%), улучшение — у 2 (5,7%), незначительный эффект — у 4 (11,4%). Таким образом, применение АПЦ в комбинации с метотрексатом у пациентов с распространенным псориазом различной локализации и вне зависимости от стадии процесса позволяет достичь высоких результатов (снижение PASI более чем на 75%) у большинства (82,9%) пациентов.

Терапия пациентов с псориазом является достаточно сложной задачей для практикующих врачей. Данное обстоятельство обусловлено многими причинами: хроническим течением (частые рецидивы дерматоза) и важностью достигать «контролируемого уровня», наличием разнообразных клинических форм и стадий заболевания (подбор рациональной терапии с точки зрения локализации и остроты процесса), нанесением на различные по площади очаги поражения топических средств (использование последних и при распространенных формах), возможными комбинациями методов (повышение эффективности на фоне приемлемой безопасности).

При псориазе применяют следующие группы препаратов: кортикостероиды, кальципотриол и его комбинация с кортикостероидами, препараты пиритион цинка, кератолитики, деготь, в определенных клинических ситуациях (локализация процесса на лице и половых органах) — ингибиторы кальциневрина. Топические кортикостероиды показывают высокую эффективность при псориазе, однако их применение ограничено как по площади, так и по длительности применения из-за прогнозируемых побочных эффектов, высокого риска развития тахифилаксии и эффекта обострения, часто наблюдаемого при отмене [13]. Кератолитические препараты в виде монотерапии имеют низкую эффективность и в основном показаны для удаления избыточной десквамации эпидермиса. Дегтярные препараты (преимущественно в виде шампуней) умеренно эффективны и применяются в составе комплексной терапии или в качестве поддерживающего лечения при псориазе волосистой части головы. Препараты кальципотриола, в том числе в комбинации с бетаметазоном — высоко эффективны и безопасны как для купирования обострения, так и для поддерживающей терапии, но имеют ограничения по возрасту применения. Группа ингибиторов кальциневрина (пимекролимус, такролимус) показывают умеренную эффективность при псориазе и в основном используются на лицо и половые органы, что обусловлено, прежде всего, отсутствием типичных для кортикостероидов побочных эффектов, а значит возможностью длительного применения [2, 13].

На этом фоне весьма привлекательным выглядит АПЦ (Скин-кап), механизмы действия которого в своем роде уникальны. АПЦ является мощным индуктором апоптоза и оказывает влияние на иммунокомпетентные клетки, что позволяет воздействовать на основные звенья патогенеза псориаза: воспаление и морфологическую дифференцировку кератиноцитов при отсутствии нежелательных эффектов, характерных для топических кортикостероидов. В отличие от нестабильных соединений цинка, АПЦ стабильнее других соединений цинка в 50 раз и не диссоциирует на ионы, максимально реализует свой эффект в очаге воспаления. В соответствии с пропедевтическими основами дерматологии наличие различных форм выпуска в линейке Скин-кап (аэрозоль, крем, шампунь) позволяет полностью удовлетворить потребности наружной терапии в зависимости от локализации, стадии процесса и клинической формы дерматоза. Особо привлекательной является лекарственная форма аэрозоль: бесконтактное нанесение на обширные площади поражений (до 30%), возможность использования на волосистую часть головы (имеется специальная насадка) и инверсные локализации псориаза (складки).

В виде монотерапии препараты Скин-кап показали высокую эффективность при ограниченном процессе вне зависимости от стадии заболевания (возможность использования в прогрессирующую стадию). Так, снижение PASI более чем на 75% наблюдалось у большинства (87,5%) пациентов. При распространенных формах псориаза топическая терапия также является важной составляющей. Основной вопрос применения комбинированных методов — безопасность. Так, в комбинации с фототерапией не все группы препаратов могут быть рекомендованы к применению за счет их фотосенсибилизирующего действия либо потенциального риска снижения эффективности за счет разрушения активных молекул под действием ультрафиолетового облучения. Наиболее безопасной и эффективной методикой УФ-терапии при псориазе является УФВ 311 нм фототерапия. В работе была показана высокая эффективность комбинированного применения узкополосной средневолновой фототерапии и препаратов Скин-кап. Так, количество пациентов после курса терапии, достигших клинической ремиссии, составило 18 (66,7%) человек, значительного улучшения — 6 (22,2%), улучшения — 2 (7,4%), незначительный эффект наблюдался у 1 (3,7%). Отсутствие эффекта не отмечалось ни в одном случае. Таким образом, применение активированного цинка пиритиона в комбинации с УФВ 311 нм у пациентов с распространенным псориазом различной локализации и вне зависимости от стадии процесса позволило достичь высоких результатов (снижение PASI более чем на 75%) у большинства (88,9%) пациентов. Препараты с АПЦ не обладают фотосенсибилизирующим действием, что позволяет рекомендовать данную комбинацию для широкой клинической практики.

Системная терапия псориаза также подразумевает использование топической терапии. Наиболее часто назначаемым системным препаратом является метотрексат, однако его эффективность при монотерапии, как правило, составляет 50—60% «ответивших» по PASI 75 [14]. В исследовании было показано, что комбинированная терапия позволяет повысить эффективность. Так, через 1 мес терапии индекс PASI в среднем по группе снизился на 23,4%, через 2 мес — на 51,2%, через 3 мес — на 75,6%. Отдаленные сроки наблюдения (6 мес) показали нарастание эффекта, что свидетельствует о целесообразности продолжения терапии метотрексатом у ответивших с PASI 50 баллов и менее, а первичной конечной точкой для оценки эффективности целесообразнее использовать результаты, полученные через 8—10 нед от начала терапии. Таким образом, применение АПЦ в комбинации с метотрексатом у пациентов с распространенным псориазом различной локализации и вне зависимости от стадии процесса позволяет достичь высоких результатов (снижение PASI более чем на 75%) у большинства (82,9%) пациентов.

1. Топические средства линии Скин-кап могут использоваться в виде монотерапии при легкой степени тяжести псориаза (PASI<10). На гладкую кожу и волосистую часть головы рекомендуется использовать аэрозоль Скин-кап, содержащий 0,2% АПЦ, 2 раза в день; при локализации процесса на волосистой части головы дополнительно применяют шампунь Скин-кап (1% активированный пиритион цинк) 1 раз в 2—3 дня. При ладонно-подошвенной локализации процесса после применения аэрозольной формы без временного интервала использовался крем (0,2% АПЦ). Длительность применения наружных препаратов линии Скин-кап определяется в соответствии с регрессом клинических симптомов.

2. Комбинированное применение топических средств с АПЦ и УФВ 311 нм или метотрексата является высокоэффективным методом, позволяющим достичь регресса клинической симптоматики у большинства пациентов, что значительно повышает качество жизни данной категории больных.

Сведения об авторах

Круглова Л.С. — https://orcid.org/0000-0002-5044-5265

Петрий М.Н. — https://orcid.org/ 0000-0003-2559-1719

Генслер Е.М.— https://orcid.org/ 0000-0001-5937-606Х

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Круглова Л.С., Петрий М.Н., Генслер Е.М. Оценка эффективности применения активированного пиритион цинка в терапии больных псориазом. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(5):-622. https://doi.org/10.17116/klinderma201918051

Автор, ответственный за переписку: Круглова Л.С. —
е-mail: kruglovals@mail.ru