К вопросу о гетерогенности клинических проявлений микробной экземы у детей

Атопический дерматит (АтД) и микробная экзема (МЭ) — наиболее часто встречающиеся аллергодерматозы у детей [1—3]. У этих заболеваний много схожих клинических параметров, что вызывает определенные диагностические затруднения. Так, во врачебной практике бывают случаи, когда сразу не удается отличить АтД, осложненный вторичной инфекцией, от распространенной М.Э. Вместе с тем известно, что синоним АтД — атопическая экзема и первичным проявлением АтД нередко бывает экзема кистей [1, 4]. В зарубежной литературе [5] различные формы экземы рассматривают как проявления АтД, который при этом отнесен в рубрику «экзематозные дерматозы».

В сравнительном аспекте эти два дерматоза имеют определенные отличия. Так, если АтД обычно возникает в младенчестве, то МЭ — это болезнь преимущественно лиц зрелого возраста, а у детей наблюдается редко [2, 4].

В клинической картине АтД зуд является определяющим симптомом, а при МЭ его роль менее значима [4, 5]. С интенсивным зудом связаны экскориации, пруригинозные папулы, лихенификация. При обострении АтД воспаление кожи сопряжено с доминированием множественных везикулезных эффлоресценций, вследствие чего нередко возникает осложнение вторичной инфекцией (Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus).

Хотя «излюбленной» локализацией при АтД являются сгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, патологический процесс может захватывать различные участки кожного покрова [3, 6].

Для МЭ характерна асимметричная локализация очагов преимущественно на верхних и нижних конечностях [7]. Пораженная кожа имеет синюшно-красноватый цвет, инфильтрирована. Наблюдаются мокнутие и гнойные корки. Вне очагов встречаются папуловезикулезные и пустулезные элементы [8].

Развитие МЭ обусловлено сенсибилизацией организма и кожи к микробным антигенам. Существующие патогенетические механизмы влияют на своеобразную клиническую картину дерматоза. Наследственная предрасположенность при МЭ мало выражена, в отличие от АтД [5].

Для МЭ характерно также повышение напряженности иммунопатологических процессов и эндотоксикоза, показателями которых является содержание в крови IgG и IgG2 [3]. Для АтД характерна гипериммуноглобулинемия IgE. Хронические микробные бляшки часто ксеротические, сквамозные и лихенифицированные. Локализуются они обычно на разгибательных участках конечностей [8].

Ограниченные формы МЭ в части случаев проявляются монетовидными очагами, которые формируются из сливающихся папул и папуловезикул. Характерно при этом точечное мокнутие, приводящее к образованию корок.

Диагноз АтД и МЭ ставят клинически с учетом данных анамнеза. Дополнительно используют ряд лабораторных исследований: клинический анализ крови и мочи, иммуноферментный анализ, определение антител к антигенам Candida spp., лямблий, аскарид, токсокар, описторхов и других, культуральное исследование соскобов с очагов поражения на коже, отделяемого с носа, зева для идентификации бактериальной микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

Базовое лечение МЭ проводят с учетом патогенетических механизмов, общего статуса больного, сопутствующих заболеваний, характера клинической картины. Оно включает антибиотики, глюкокортикостероидные, антигистаминные, дезинтоксикационные, противовоспалительные средства (лекарственные формы как системные, так и топического действия). Наружное лечение основывается на классических канонах дерматологии; нередко применяют комбинирование 2- или 3-компонентных препаратов при осложненном микст-инфицировании. Важное место в лечебном комплексе занимает физиотерапия.

Пациентка Р., 6 лет, лечилась в ДКВО филиала «Коломенский» (в сентябре—октябре 2017 г.). Первые высыпания у нее возникли на коже нижних конечностей после алиментарной погрешности 1 год назад. Не обращаясь к врачу, родители лечили ребенка самостоятельно (зодак, скин-кап) с незначительным эффектом. Обследована дерматологом в декабре 2016 г. на фоне обострения дерматоза и распространения кожного процесса. Диагностирована М.Э. Этот диагноз был подтвержден в марте 2017 г. в НИИ педиатрии. Поскольку терапевтический эффект от амбулаторного лечения (супрастин, пимафукорт, нитрофунгин, афлодерм) был кратковременным, больную направили в филиал «Коломенский». Лечение в дневном стационаре (10—23 мая 2017 г.) принесло улучшение. В дальнейшем после 3-недельного обострения больная была госпитализирована в суточный стационар (ДКВО).

При поступлении патологический кожный процесс носил распространенный островоспалительный характер. Эритематозно-сквамозные поражения были покрыты серозно-геморрагическими корками (рис. 1).

Очаги поражения диаметром 0,5—5 см имели четкие границы. В очагах и вокруг них имелись папуло-везикулезнные элементы и экскориации. Дермографизм белый стойкий. Ногтевые пластины не изменены.

При клинико-лабораторном обследовании в клиническом анализе крови отклонений от нормы не выявлено. В биохимическом анализе крови повышены уровни аспартатаминотрансферазы (98 МЕ/л) и антистрептолизина-О (599 МЕ/мл). При УЗИ органов брюшной полости выявили признаки дисхолии.

По поводу распространенной микробной экземы проведено комплексное лечение, гипоаллергенная диета.

Инъекционные препараты: преднизолон по 30 мг/сут № 4, 15 мг/сут № 1, 10 мг/сут № 1, 5 мг/сут № 1; 10% глюконат кальция по 5 мл внутримышечно № 9; хлоропирамин 0,6 мл внутримышечно на ночь № 9; цефтриаксон 500 мг 1 раз в день внутримышечно № 9. Пероральные препараты: хлоропирамин (0,5 мг) по 1 таблетке 2 раза в день в течение 9 дней. Наружно: 1% метиленовый синий 1 раз в день в течение 9 дней, 3% паста антисептика-стимулятора Дорогова 1 раз в день курсом 9 дней, бетаметазон (белодерм) мазь 1 раз в день курсом 9 дней. Физиотерапия: узкополосная светотерапия № 4.

Выписана с клиническим улучшением (рис. 2).

Рекомендовано амбулаторное долечивание: панкреатин (10 000 ЕД) по ½ таблетки 3 раза в день курсом 7 дней, фенкарол 25 мг по ½ таблетки 3 раза в день. Наружно: бетаметазон (белодерм) 1 раз в день курсом 5 дней, паста антисептика-стимулятора Дорогова 1 раз в день курсом 5 дней, эмоленты длительно в процессе диспансерного наблюдения.

Больная Г., 11 лет, обратилась по поводу островоспалительного распространенного патологического процесса, локализованного на коже нижних конечностей. Эритематозно-сквамозные четко очерченные диффузные продолговато-овальные очаги имели размеры 13×5,5 и 9,5×4,5 см, располагались на передней поверхности голеней; аналогичные очаги меньших размеров выявлены на тыле стоп (рис. 3).

На пораженной коже папулы участки экскориации и лихенификации, наслоение пластинчатых чешуек, выраженная сухость. Дермографизм белый.

Заболела девочка в возрасте 1 мес, высыпания связывали с погрешностями в питании. Находилась под наблюдением аллерголога и дерматолога с диагнозом АтД. Лечение амбулаторное общепринятое. Клиническое улучшение временное, нестойкое. Отмечена сезонность течения. В последние 4 года высыпания локализовались на нижних конечностях.

Поступила в филиал «Коломенский» ДКВО после 1-месячного обострения. Результаты обследования: клинический анализ мочи, крови и биохимический анализ крови в пределах референсных значений. Консультации педиатра, эндокринолога: патологии не выявлено.

Проведено лечение (29.09.17—11.10.17): глюконат кальция внутримышечно, клемастин внутримышечно и внутрь (таблетки), фенкарол. Наружно применяли 1% метиленовый синий, 2% нафталановую пасту, бетаметазон. Физиотерапия: УФБ 311 № 10, ультрафонофорез с гидрокортизоном № 5. Выписана со значительным клиническим улучшением под диспансерное наблюдение по месту жительства (рис. 4).

Описанные нами наблюдения распространенной и ограниченной МЭ относительно редко встречаются в детском возрасте. Распространенные и ограниченные поражения МЭ представляют определенные диагностические затруднения, что осложняет диагностику.

Особого внимания заслуживает быстро достигнутый терапевтический результат за короткое время стационарного лечения (8 и 13 дней). Одна из причин быстротечности ремиссии после выписки — недостаточно высокий уровень диспансерного ведения пациентов. При этом также нельзя исключить влияние окружения — домашнего и школьного (отклонения от гипоаллергенного питания, контакты с бытовыми аллергенами, возможный неблагоприятный психоэмоциональный климат).

Сведения об авторах

Н.Ф. Заторская — к.м.н., главный врач филиала «Коломенский» МНПЦДК. https://orcid.org/ 0000-0002-3876-6517

Е.А. Рождественская — заведующая физиотерапевтическим отделением филиала «Коломенский» МНПЦДК, врач-физиотерапевт. https://orcid.org/ 0000-0002-99735597

В.Н. Гребенюк — д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отдела клинической дерматологии МНПЦДК. https://orcid.org/0000-0001-5488-1497

В.В. Сергеева — ординатор, ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва. Россия. https://orcid.org/0000-0002-9339-9713

Автор, ответственный за переписку: Гребенюк Владислав Николаевич — ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия.
e-mail: oranta28@mail.ru