Кальцифилаксия: случай идиопатического поражения полового члена с благоприятным исходом

Кальцифилаксия (КФ; син. кальцинирующая уремическая артериопатия) представляет собой редко встречающийся синдром, который характеризуется обширным или локальным отложением солей кальция в периферических артериях и мягких тканях, что обусловливает сужение просвета и тромбоз сосудов, ишемию, некроз кожи и подлежащих тканей. Поражаются преимущественно дистальные отделы конечностей, ягодиц, бедер, туловища. Крайне редко встречается КФ других локализаций [1—4]. Исследователи [5] отмечают неблагоприятный прогноз и высокую летальность у пациентов с вовлечением в патологический процесс проксимальных кровеносных сосудов.

Первые сведения об этом заболевании датированы серединой XIX века, когда Р. Вирхов впервые отметил возможную связь между хроническим заболеванием почек и обызвествлением мягких тканей. По определению Г. Селье [3], эти поражения кожи связаны с приобретенной повышенной чувствительностью к отложениям солей кальция. Некоторое время спустя был внедрен термин «кальцифилаксия», распространенный вплоть до начала XXI века. Доказана патогенетическая связь заболевания с хронической почечной недостаточностью, при которой распространенность КФ варьирует от 3 до 83% [1, 6, 7]. В связи с этим ряд исследователей [1] считают, что термин «кальцифилаксия» утратил свою значимость и должен быть изменен на «кальцинирующую уремическую артериопатию». Однако укоренившееся название заболевания продолжает превалировать в литературе.

Клинические проявления КФ характеризуются появлением очагов ишемии в виде темно-красных/фиолетовых пятен различной величины и протяженности в области дистальных участков нижних конечностей (чаще на задней и латеральных поверхностях голеней), бедер, ягодиц, половых органов, живота, реже вовлекаются другие участки [4, 5]. В зонах поражения отмечается болезненное уплотнение мягких тканей, иногда сочетающееся с возникновением пузырей, которое позднее сменяется развитием некроза, отторжением омертвевших тканей и формированием язв неправильной формы [1, 2, 4, 6].

Кроме хронических заболеваний почек (особенно у больных с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на длительном лечении гемодиализом), к факторам риска КФ относят сахарный диабет, патологическое ожирение, гипо- и гиперпаратиреоидизм, а также ряд других факторов, таких как применение кортикостероидов, кальциевой соли гепарина, препаратов витамина D, комплекса декстран-железо и т. д. [7—13].

Прогноз при КФ во многих случаях неблагоприятный в результате развития флегмон, сепсиса. В ряде публикаций [1, 12] отмечено, что он усугубляется проведением биопсий.

Нередко наблюдают сочетание поражения полового члена с КФ различных локализаций, а описаний изолированной формы в литературе очень мало (всего 40 случаев), подчас с самоампутацией органа и/или фатальным исходом [1, 8].

Наиболее часто КФ поражает головку полового члена, реже в процесс вовлекается ствол пениса. Клинические проявления представлены узелками, сливающимися в одиночные бляшки; изолированными узлами округлых, овальных или полициклических очертаний, размеры которых колеблются от 0,5 до 2—3 см в диаметре. Крайне редко встречаются более крупные элементы. Цвет пораженной кожи над элементами варьирует от небольших участков сетчатого ливедо до фиолетовых, багрово-красных и синюшно-красных оттенков [1, 2, 4, 5, 7]. С течением времени пораженные участки уплотняются и некротизируются с образованием длительно не заживающих язв и свищей с фибринозно-гнойным отделяемым [10—14]. В дальнейшем некротические участки могут дополнительно инфицироваться с последующим развитием сепсиса и/или летального исхода [1, 15—17]. В редких случаях изолированное поражение полового члена симулирует клинические признаки инвазивного плоскоклеточного рака [18]. В благоприятных ситуациях процесс завершается образованием грубых рубцовых изменений [1].

Диагноз может быть поставлен на основании клинической картины, анамнеза, высоких уровней кальция (более 2,6 ммоль/л) и фосфора (более 1,5 ммоль/л) в сыворотке крови. По данным разных источников, кальция в норме должно быть в 1,5—2 раза больше, чем фосфора. При К.Ф. уровень кальция по отношению к фосфору возрастает в 70 раз и более. В редких случаях КФ кожи и мягких тканей может возникать при нормальных значениях кальция в крови [1]. Дополнительными методами диагностики являются рентгенологическое исследование, допплерометрия и магнитно-резонансная ангиография. Верифицируют диагноз с помощью патоморфологического исследования, при котором отмечают кальцификацию и гиперплазию интимы подкожных артерий, кожи и мягких тканей с ишемическим некрозом [1, 6, 13, 15]. Однако нужно иметь в виду, что биопсия представляет большой риск экзацербации и дальнейшего прогрессирования КФ [1].

Лечение поражений полового члена остается спорным. Обязательным условием является устранение факторов риска [16, 17]. Ведение пациентов включает консервативное лечение с местным уходом за раной и санацией очагов фокальной инфекции. Хирургическое лечение применяют крайне редко: оно заключается в частичной или полной пенэктомии. Этот вариант может быть использован для пациентов с тяжелой инфекцией, обширной гангреной и сильным болевым синдромом, не купируемым опиатами и анальгетиками [1, 18—23]. В литературе также оспаривают эффективность частичной и тотальной паратиреоидэктомии. Улучшение состояния и прогноза достигается предпочтительным применением консервативных методов лечения вторичного гиперпаратиреоза [13, 14]. В дополнение к стандартному консервативному и хирургическому лечению пациентам включают системную антибиотикотерапию, внутривенные инфузии тиосульфата натрия, применение бифосфатов, гипербарической оксигенации [1, 9, 22].

Таким образом, можно констатировать, что КФ с изолированным поражением полового члена является редким заболеванием, требующим идентификации и устранения возможных факторов риска.

В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение случая КФ полового члена.

Больной В., 1985 г. р., поступил с подозрением на сифилис по направлению краевого онкологического диспансера. Из анамнеза заболевания известно, что впервые высыпания (язва) на половом члене появились несколько месяцев назад. Субъективно отмечал умеренную болезненность. После обращения к дерматовенерологу по месту жительства больной с предположительным диагнозом «плоскоклеточный рак полового члена» был направлен в Пермский краевой онкологический диспансер, где был госпитализирован на 10 дней.

Согласно записям в истории болезни из онкодиспансера, при осмотре и физикальном обследовании пациента значимой патологии внутренних органов не обнаружено. Эпидемиологический анамнез без особенностей. Аллергологический анамнез спокоен. Наследственность не отягощена. Неблагоприятные профессиональные факторы отсутствуют.

Локальный статус: кожный патологический процесс ограниченный, асимметричный, подостровоспалительного характера с преимущественной локализацией на коже головки полового члена и крайней плоти. Участок поражения представлен отечной эритематозной с ливидным оттенком бляшкой, плотной консистенции и изолированными, до 0,8 см в диаметре узелками, локализующимися в мягких тканях крайней плоти. При пальпации узелков отмечались их умеренная болезненность и смещаемость по отношению к окружающим тканям. В центральной части бляшки — язва ярко-розового цвета с неровными подрытыми краями. Дно язвенного дефекта уплотнено, бугристое, со скудным серозным отделяемым. Крайняя плоть отечна, розово-фиолетового цвета, плотно-эластической консистенции. На внутреннем листке крайней плоти визуализируются множественные телеангиоэктазии. В области венечной борозды отмечены скопления фибрина (рис. 1).

При клинико-лабораторном обследовании пациента общеклинические показатели в пределах возрастной нормы. В биохимическом анализе крови: глюкоза 4,38 ммоль/л, креатинин 101 ммоль/л, общий белок 68 г/л, альбумин 43,7 г/л, аспартатаминотрансфераза 26 Ед/л, аланинаминотрансфераза 44 Ед/л, общий билирубин 11,39 мкмоль/л, калий 4,01 ммоль/л, кальций 1,17 ммоль/л, фосфор 1,2 ммоль/л, натрий 137,2 ммоль/л.

Электрокардиограмма: синусовый ритм, блокада левой ножки пучка Гиса.

Антитела к яйцам глистов и простейших не обнаружены. Серологические маркеры гепатитов, ВИЧ и сифилиса отрицательные. Рентгенография и УЗИ органов брюшной полости и почек: патологии не выявлено. При консультации смежными специалистами (терапевт, окулист, невролог, кардиолог, хирург, эндокринолог) сопутствующих соматических заболеваний не обнаружено.

В условиях Пермского краевого онкологического диспансера с целью верификации диагноза больному выполнили циркумцизию и биопсию кожи головки полового члена (рис. 2).

Во время консультативного приема в ККВД нами была выявлена клиническая картина, соответствующая описанию ее в истории болезни у онкологов, но с явными признаками эпителизации и начальных рубцовых изменений в области язвенного дефекта на glans penis. Возникшее подозрение на КФ подтвердилось при повторном просмотре препаратов патоморфологом. Патоморфологическая картина патологических участков характеризовалась утолщением эпидермиса с выраженным акантозом без атипии. В центральной части эпидермального пласта — обширное изъязвление. В дерме отложения кальция в виде единичных изолированно расположенных образований темно-фиолетового цвета неправильной формы и разных размеров. Субэпидермально визуализируется массивный (преимущественно эозинофильный) полиморфно-клеточный инфильтрат с примесью лимфоцитов и лейкоцитов. Отмечаются явления васкулита (рис. 3).

Представленное выше клиническое наблюдение позволяет расценивать данный случай как редкую идиопатическую форму КФ полового члена. Диагноз подтвержден типичной клинической картиной, данными лабораторных, патоморфологических и общеклинических исследований. Отличительным признаком идиопатической КФ является изолированное поражение половых органов у молодых практически здоровых мужчин с нормальными уровнями кальция и фосфора в сыворотке крови. Однако высокая вероятность рецидивов и вовлечения в патологический процесс внутренних органов указывает на необходимость тщательного динамического наблюдения таких больных врачами смежных специальностей.

Сведения об авторах

Т.Г. Седова — к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера». https://orcid.org/0000-0002-2660-0536

В.Д. Елькин — д.м.н., проф. кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера». https://orcid.org/0000-0003-4727-9531

Л.С. Митрюковский — к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера». https://orcid.org/0000-0002-4361-1659

М.Б. Мясникова — врач-дерматовенеролог высшей категории ГБУЗ ПК КККВД, ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0002-7497-3812

Автор, ответственный за переписку: Седова Татьяна Геннадьевна — ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России. Пермь, Россия.
e-mail: sedovca-1978@yandex.ru. Тел. +7 (342) 226-18-94