В настоящее время применение нативной тромбоцитарной аутоплазмы (ТАП) весьма популярно в разных областях клинической практики в качестве стимулятора заживления ран и реконструкции кожи и мягких тканей ввиду высокой безопасности [1—3]. ТАП обладает рядом полезных свойств: ускоряет процессы регенерации тканей, оказывает противовоспалительный эффект, снижает болевой синдром [4]. Эти эффекты обусловлены тромбоцитарными факторами роста, которые поступают в ткани при дегрануляции α-гранул [5]. При этом факторы роста не действуют на наследственный хромосомный аппарат клетки, а влияют на мембранные клеточные рецепторы I и II типа, что способствует ускорению роста и дифференцировки здоровых клеток-предшественников [4].

Для ускорения регенерации тканей также активно используются богатые тромбоцитами фибриновые субстраты (фибриновый клей, пленка, фибриновые сгустки), однако их применение ограничено сложностью получения и стоимостью [6—8]. Фибрин в тканях способствует уменьшению выраженности воспалительного процесса [9]. Описано, что введение фибринового сгустка в полость раны защищает окружающие ткани от распространения микроорганизмов и от излишнего воздействия лизосомальных ферментов фагоцитов, в результате чего происходит ограничение деструктивного процесса и раньше начинаются процессы регенерации [9, 10]. Фибрин является ключевым компонентом предварительного матрикса во время заживления, так как поддерживает активную клеточную миграцию и пролиферацию. Нити фибрина — это матрица, по которой мигрируют лейкоциты (нейтрофилы), эндотелиоциты и фибробласты [6, 11]. Фибриновый матрикс образуется путем полимеризации фибриногена плазмы, после внешнего взаимодействия с кальцием или тромбином или внутренней активации эндогенного тканевого тромбопластина. Фибробласты, располагаясь в фибриновой сети, начинают синтез коллагена. Фибрин не только облегчает миграцию фибробластов, но и сам по себе ускоряет синтез соединительной ткани и неоангиогенез [6]. Трансформация фибриногена в фибрин является первым шагом в заживлении раны. Препараты фибрина воспроизводят данный процесс и облегчают репарацию [12]. Фибрин образуется из фибриногена, димерного белка плазмы крови массой в 340 кДа. Фибриноген состоит из трех пар полипептидных цепей Аα, Вβ и γ, связанных дисульфидными связями [13].

Специфической особенностью фибриногена является легкая денатурация нагреванием при меньших температурах, чем глобулины и альбумины. Для необратимой денатурации фибриногена достаточна температура 52—56 °С и выше. Явление денатурации фибриногена очень схоже с естественным явлением свертывания, при этом фибриноген (корпускулярный белок) переходит в фибрин (фибриллярный белок) [14, 15].

Этот процесс сопровождается фазовым переходом от тройных α-спиралей к параллельным β-листам, в результате чего изменяется вторичная структура. Две удаленные глобулярные части фибриногена связаны с центральной глобулярной частью двумя суперспиралями длиной в 17 нм, образованными тремя (а местами и четырьмя) α-спиралями. Формирование фибрина начинается с отщепления фибринопептидов A и B от N-терминальной части цепей Aα и Bβ фибриногена. При этом мономер фибриногена трансформируется в мономер фибрина, который обладает теми же структурными свойствами. Затем мономерный фибрин полимеризуется, образуя сеть нитей фибрина, в которой мономеры связываются как ковалентно, так и нековалентно [13]. Образуется редкая решетка — так называемая фибриновая матрица. Использование полезных свойств фибриновой матрицы возможно за счет простого и недорогого способа нагревания тромбоцитарной аутоплазмы в термостате до температуры необратимой денатурации фибрина, в результате чего и формируется фибриновая сеть [14, 15]. Так как после нагревания аутоплазмы факторы роста тромбоцитов становятся неактивными, то логично было бы предположить, что совместное применение термически обработанной модификации и нативной формы ТАП дает возможность использовать как механизмы, связанные с факторами роста, так и с выпадением нитей фибрина. Такое сочетанное применение позволяет усилить клинический эффект результатов коррекции возрастных изменений кожи.

Цель исследования — оценить структурные изменения кожи после сочетанного применения нативной тромбоцитарной аутоплазмы (ТАП) с ее термически обработанной фибриновой формой для коррекции возрастных изменений. Сравнить УЗИ показателей 20 пациенток до и после коррекции возрастных изменений кожи лица нативной ТАП в сочетании с ее фибриновой термической модификацией.

Проведено открытое сравнительное проспективное исследование результатов УЗИ кожи до и после лечения нативной ТАП в сочетании с ее термически обработанной фибриновой модификацией. В исследовании приняли участие 20 пациенток в возрасте от 32 до 63 лет с возрастными изменениями кожи лица. Пациентки были отобраны в соответствии с критериями включения и исключения. Все участницы подписали протокол информированного согласия.

Критерии включения в исследование:

— возраст от 32 до 63 лет;

— наличие признаков фото- или хроностарения;

— наличие жалоб на сухость, дряблость кожи лица, появление на ней пигментных пятен, морщин и складок, нечеткость контуров лица. Клиническими критериями были гиперкератоз, гиперпигментация, гипотонус, повышенная чувствительность и дегидратация кожи вследствие нарушения гидролипидного барьера, статические морщины, выраженность борозд и складок. Клиническая картина складывалась в соответствии с тем или иным морфотипом старения и включала наличие морщин и складок либо на фоне дегидратации кожи, либо на фоне лимфостаза, либо изменений, связанных с гравитационным птозом тканей.

Критерии исключения из исследования:

— беременность, период лактации;

— онкологические заболевания;

— тромбоцитопатии;

— активная бактериальная, вирусная или грибковая инфекции;

— склонность к образованию келоидов и гипертрофических рубцов;

— аллергия на антикоагулянты (гепарин) и местные анестетики (крем «Эмла»);

— наличие у пациента инфекционных заболеваний (ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С);

— проведение других процедур омоложения в течение последних 2 мес;

— прием кортикостероидов, иммуномодуляторов, цитостатиков и препаратов, которые, по мнению исследователя, могут повлиять на итог наблюдения.

Всем пациенткам проведены четыре процедуры сочетанного применения нативной ТАП и ее фибриновой термической модификации с кратностью 1 раз в нед. Для получения нативной формы ТАП проводили забор крови пациента в объеме 18 мл с помощью периферического венозного катетера-бабочки 23 G и вокутайнера в две сертифицированные пробирки 2а класса опасности (что позволяет вводить полученный препарат in vivo), содержащие естественный антикоагулянт гепаринат натрия. Пробирки помещали в центрифугу ЕВА 20 производства компании «Andreas Hettich GmbH&Co» (Германия). Процесс центрифугирования длился 5 мин при скорости 3200 об/мин. Из каждой пробирки получали от 3 до 5 мл (в среднем 4 мл) нативной ТАП. Объем получаемого препарата зависел от величины гематокрита крови. Далее половину нативной ТАП использовали для получения фибриновой термической модификации. Для этого ее помещали на 5 мин в стерильных шприцах в термостат ГНОМ (Россия), разогретый до температуры 56 °C. Полученный препарат забирали в стерильный шприц, смешивая с нативной ТАП 1:1 и инъекционно вводили в дерму после обработки антисептиком раствором хлоргексидина 0,05% с применением папульной и линейно-ретроградной техник мезотерапии. В качестве анестетика для кожи использовали крем Эмла (Патент № 2629527/29.08.2017).

УЗИ кожи проводили на аппарате SonoScape SSI-8000-Pro линейным датчиком в четырех зонах лица: наружный угол глаза; щека; носогубная складка; складка, идущая от угла рта к краю нижней челюсти до процедуры и через 1 мес после последней процедуры. Для сравнительной оценки достоверности результатов использовали расчет коэффициента Стьюдента (t-test) с помощью программы IBM SPSS Statistics version 22.

За время лечения осложнений не было. У некоторых пациентов в результате инъекционной техники введения после процедуры наблюдали небольшие гематомы, которые разрешались в течение 3—7 дней.

По результатам УЗИ после коррекции возрастных изменений кожи лица нативной тромбоцитарной аутоплазмой (ТАП) в сочетании с ее термически обработанной фибриновой формой: толщина эпидермиса увеличилась с 0,523±0,149 до 0,705±0,140 (статистически высоко достоверно — p<0,001). Толщина дермы по УЗИ увеличилась с 1,391±0,316 до 1,509±0,334 (статистически достоверно — p=0,019< 0,05). Толщина подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) существенно не изменилась: 2,5±0,910, 2,55±0,468 до и после коррекции соответственно (p=0,559>0,05).

После лечения при УЗИ кожи лица было отмечено увеличение точечных гиперэхогенных включений на границе эпидермиса и дермы, улучшение выраженности и увеличение неровности линии разделения эпидермиса и дермы, повышение эхогенности дермы за счет увеличения гиперэхогенных линейных структур.

Клинически отмечали улучшение цвета лица, повышение увлажненности, отсутствие повышенной чувствительности кожи, уменьшение отечности лица, уменьшение или исчезновение гиперпигментации, уменьшение глубины морщин и складок. За время лечения осложнений не зафиксировано.

Полученные нами данные позволяют предположить стимуляцию клеточной активности (митотической и синтетической) в результате проведенной терапии. Это согласуется с результатами, которые получили P. Gentile и соавт. и Р.Р. Ахмеров и соавт. [3, 16] при сравнении результатов биопсии кожи до и после применения нативной ТАП. По их данным, наблюдалась выраженная пролиферация базальных клеток эпидермиса за счет индукции митоза тромбоцитарными факторами роста. В результате этого процесса увеличивалась толщина эпидермиса, что свидетельствовало о его активной регенерации. Также, по данным указанных авторов, наблюдалось повышение митотической активности клеток зоны bulge, которая является источником собственных стволовых клеток кожи, и увеличение числа кровеносных сосудов в дерме. Описано, что при культивировании мультипотентных стволовых клеток в фибриновом гидрогеле происходит увеличение количества клеток почти в 3 раза [11]. Это может объяснить полученные нами данные увеличения толщины дермы после сочетанного применения нативной ТАП и ее термической фибриновой модификации для коррекции возрастных изменений кожи. Увеличение толщины и гиперэхогенности дермы вероятнее всего связаны также с повышением активности фибробластов кожи и усилением ими синтеза коллагена как за счет факторов роста тромбоцитов, так и за счет нитей фибрина [3, 5, 6]. Это объясняется применением ТАП в сочетании с ее фибриновой модификацией. Как указано выше, фибробласты, располагаясь в фибриновой сети, начинают активный синтез коллагена, а фибрин не только облегчает миграцию фибробластов, но и сам по себе ускоряет синтез соединительной ткани и неоангиогенез [6]. Поскольку введение препаратов осуществляли внутрикожно, существенных изменений толщины и структуры подкожной жировой клетчатки не наблюдали.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^1,2e-mail: juliya_bykova@mail.ru