Оценка влияния иммунотропных препаратов на микробиологическую обсемененность кожи при пиодермиях

Пиодермии относятся к группе инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ), разнообразной по нозологиям, клинической картине, глубине поражения, распространенности и степени тяжести. В экономически развитых странах на их долю приходится до 1/3 всех инфекционных заболеваний [1]. Пиодермии служат наиболее частыми причинами обращения к врачам, составляя 30—40% в структуре дерматологических заболеваний [2, 3]. Согласно сведениям других авторов [4, 5], удельный вес пиодермий среди дерматологической патологии колеблется от 17 до 60%.

В клинической практике пиодермии подразделяются на первичные и вторичные, на поверхностные и глубокие, острые и хронические, осложненные и неосложненные, а также на типичные и атипичные формы. По этиологии — на стафилодермии, стрептодермии и смешанные [5].

В развитии пиодермий ведущую роль играют стафилококки —Staphylococcus aureus (патогенный), Staphylococcus epidermidis (условно-патогенный), сапрофитный Staphylococcus saprophyticus; стрептококки — Streptococcus pyogenes; реже — протей, сине-гнойная палочка [5, 6].

В большинстве случаев выбор терапевтического подхода определяется этиологией и степенью тяжести. Поэтому, если при поверхностных нераспространенных формах терапия пиодермий может ограничиваться только местным применением антисептиков, то во всех остальных случаях требуется применение системной антибактериальной терапии [7].

В последние годы особую озабоченность вызывает рост резистентности основных возбудителей пиодермий к целому ряду антибактериальных препаратов, что во многом обусловлено их нерациональным и бесконтрольным применением [8, 9]. Между тем данные о чувствительности к антибиотикам основных возбудителей пиодермий крайне разнообразны и противоречивы, поэтому наряду с антибактериальными средствами в лечении пиодермий применяют биогенные стимуляторы, физиотерапию, витаминотерапию, а также различные способы специфической и неспецифической иммунотерапии. Анализ типов иммунокоррекции показывает их большое разнообразие. Клиницисты широко применяют в лечении ИКМТ комплекс растворимых антигенов (стафилококковый антифагин), для пассивной иммунизации применяют антистафилококковую гипериммунную плазму, лактотерапию [10, 11].

Также широко используют иммуномодулирующие вещества микробного происхождения, состоящие из цельных микробных клеток (анатоксины), бактериальных полисахаридов (пирогенал, продигиозан) [12].

В 1974 г. группа исследователей под руководством E. Lederer [13] установила, что вещество мурамилдипептид (МДП) является составным компонентом пептидогликана клеточной стенки всех известных бактерий и вызывает такой же иммуностимулирующий эффект, как и целые клетки бактерий, способствует активации иммунокомпетентных клеток и индуцированию ряда цитокинов.

Иммуномодулирующий препарат глюкозаминилмурамилдипептид — ГМДП (Ликопид) производства компании «Пептек» (Россия) является аналогом мурамилдипептида, главными мишенями действия которого в организме служат клетки моноцитарно-макрофагального ряда. В этих клетках препарат усиливает микробицидную функцию, образование активных форм кислорода, активность лизосомальных ферментов, стимулирует цитотоксичность NK-клеток, Т-киллеров по отношению к инфицированным клеткам, экспрессию DR-антигенов HLA, синтез γ-интерферона, ИЛ-1, ФНО, колоние-стимулирующего фактора (КСФ) [14—16]. Таким образом, ГМДП стимулирует все формы противоинфекционной защиты организма.

Открытие сигнальных иммуноактивных молекул доктором H. Lawrence [17] в 1949 г. показало другие пути иммунокоррекции. Было установлено, что иммунитет от одного человека может передаваться другому при введении ему экстракта лейкоцитов, содержащего молекулы, которые и получили название трансфер-факторы (ТФ).

Позднее ученые обнаружили, что трансфер-факторы, представляющие собой пептид и состоящие из аминокислот, не являются видоспецифическими и обладают универсальной эффективностью, они оказывают многоплановое воздействие на иммунную систему, регулируя функцию клеток: T-супрессоров, T-киллеров и макрофагов [18, 19].

Являясь иммунокорректором, препарат (трансфер-фактор) индуцирует или нормализует иммунный ответ. В зависимости от вида нарушений он стимулирует сниженный иммунитет или же нормализует чрезмерно затянувшиеся иммунные реакции. Это происходит в связи с тем, что данный препарат имеет три основные фракции, названные в соответствии с их основным действием на иммунную систему: индукторы, антиген-специфические трансфер- факторы и супрессоры [18, 19].

Цель исследования — клиническое обоснование применения в качестве иммуномодулятора препаратов, содержащих вещества глюкозаминилмурамилдипептид и трансфер-факторы в комплексной терапии ИКМТ у взрослых пациентов.

В 2013—2015 гг. на базе областных лечебно-профилактических учреждений городов РФ (Орел, Курск) проведено многоцентровое сравнительное открытое проспективное рандомизированное клиническое исследование.

В исследовании последовательно включали взрослых пациентов в возрасте старше 17 лет, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении по поводу тяжелых и хронических форм стрептостафилодермий, при наличии показаний к системной иммунокоррекции в комплексной антибактериальной терапии. Критериями включения больных в исследование были рецидивирующие, глубокие и тяжелые формы пиодермий, отсутствие тяжелой соматической, системной и иммунопатологии.

Критерии исключения: беременность, сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ-инфекция, сифилис, прием препаратов по поводу других заболеваний, сопутствующие хронические заболевания в стадии обострения, устойчивость микроорганизмов к применяемому антибиотику.

Перед началом исследования все пациенты давали письменное согласие на участие в нем, проведение клинического, бактериологического мониторинга, получение используемых препаратов и публикацию результатов диагностики и лечения.

Все пациенты в соотношении 1:1 были разделены на три сопоставимые группы. При формировании групп учитывали следующие факторы: форма ИКМТ, распространенность кожного процесса, степень тяжести заболеваний, возраст пациента, степень микробной обсемененности, отсутствие обострений хронических соматических заболеваний.

Схемы лечения, сроки, методы лабораторного мониторинга пациентов, диагностика патологии были стандартизированы.

Все пациенты получали базовую антибактериальную терапию, которая включала цефтриаксон (1 г 1 раз в сутки курсом 10 дней), чередующиеся инъекции витаминов (по 1 мл 5% раствора для инъекций тиамина хлорида (B₁) и по 1 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида (B₆) в сутки в течение 20 дней). Местно применяли фукорцин 2 раза в сутки, после высыхания фукорцина наносили цинковую пасту и 30% ихтиоловую мазь. Больным 1-й группы дополнительно к стандартной схеме лечения в качестве иммунотропного препарата назначали ТФ в дозировке по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 10 дней. Больным 2-й группы в качестве иммуномодулятора назначали Ликопид по 10 мг по схеме 1 таблетка 1 раз в сутки в течение 10 дней. Больные 3-й группы (контрольная) получали только стандартную антибактериальную терапию.

Наиболее стабильным и информативным показателем оценки характера гнойно-воспалительного процесса и одним из критериев правильности выбранной терапии ИКМТ являются методы обнаружения качественной и количественной (определение методом разведения колониеобразующих единиц — КОЕ в 1 мл) характеристик микрофлоры гнойного отделяемого из очага воспаления. В соответствии с выбранными методами у всех пациентов до начала антибактериальной терапии, а также на 5-й и 10-й дни лечения проводили взятие клинического материала (отделяемое из очагов воспаления на коже) в стерильные одноразовые пластиковые пробирки, которые в течение 10—20 мин доставляли в локальные микробиологические лаборатории (БУЗ Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина» и ОБУЗ «Курский областной кожновенерологический диспансер») для бактериологического исследования в соответствии со стандартными процедурами [20, 21]. Патогенные микроорганизмы, а также условно-патогенные в высоком титре (более 10³ КОЕ/мл) расценивались как этиологически значимые.

Определение чувствительности к цефтриаксону выделенных штаммов S. aureus проводили методом разведений в агаре Мюллера—Хинтона («Oxoid», Великобритания) в соответствии со стандартами EUCAST (2012) [22].

Для статистического анализа использовали пакет статистических программ SPSS 17.0. Статистическая значимость различий определялась с использованием критериев Стьюдента, Манна—Уитни. Для выявления средней арифметической признака, при изучении количественной характеристики микрофлоры применяли выборочную среднюю

[23].

В исследование были включены 107 пациентов (43% женщин и 57% мужчин), которые, согласно схеме рандомизации, получали антимикробную терапию. У 27% пациентов была средняя степень тяжести инфекционного процесса, у 73% — тяжелая степень инфекционного процесса.

При проведении анализа не выявлено статистически значимых различий на 1-м визите между пациентами трех групп по полу, возрасту, степени тяжести и распространенности инфекционного процесса (p>0,1), что позволило считать данные группы сопоставимыми.

Терапия с применением ГМДП сопровождалась более быстрым разрешением инфекционного процесса по отношению к группе сравнения, где были использованы только традиционные методы лечения (табл. 1).

При использовании в лечении иммунотропных веществ в 1-й и 2-й группах привело к тому, что формирование новых элементов прекратилось к 3-му дню, боль регрессировала на 4—5-й день. Исчезновение воспалительных инфильтратов, отека пораженного участка наблюдалось на 6-й день лечения. Эпителизация эрозий происходила к 5—9-му дню лечения, язвенные дефекты разрешались к 10- му дню, по краям и в центре появлялась стабильная зона эпителизации.

Видовой состав выделенных микроорганизмов от пациентов до начала терапии, на 5-й и 10-й день лечения представлен в табл. 2. Анализ полученных данных показал, что до начала лечения в биоматериале было обнаружено всего 144 штамма микроорганизмов. Из них штаммы S. aureus как этиологически значимые при ИКТМ выявили у 93% пациентов. Другие представители рода Staphylococcus определялись в ассоциации у 14 пациентов. Представители рода Streptococcus обнаружены у 20 пациентов, причем у 7 (7%) из них в монокультуре. Другие микроорганизмы (Propionibacterium spp., Proteusmirabilis, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca и др.) выявлены только в ассоциациях у 14 пациентов. Таким образом, можно сказать, что различия по видовому составу микрофлоры гнойного отделяемого до начала лечения у пациентов трех групп незначительны. При оценке результатов бактериологического исследования, проведенного на 5-й день лечения, можно констатировать факт уменьшения общего количества высеваемых штаммов. Всего выделен 71 штамм, причем в 3-й группе их наибольшее количество было 40,8%. На 5-й день лечения количество штаммов S. aureusуменьшилось в 1-й группе на 46,9%, во 2-й — на 50%, в 3-й — на 39,6%. Бактериологический анализ биоматериала, проведенного на 10-й день лечения, показал практически полное отсутствие микроорганизмов (всего 17 штаммов). У пациентов 1-й и 2-й групп на 10-й день лечения патогенная микрофлора в исследуемом биоматериале практически не была обнаружена. S. aureus отмечался на посеве 12,5% пациентов 1-й группы и лишь у 8,3% пациентов 2-й группы, а у пациентов 3-й группы данный возбудитель обнаруживался в 27,8% случаев, что в 3,1 раза больше, чем во 2-й (р≤0,001).

Оценка влияния применяемых иммунокорригирующих средств в терапии тяжелых форм пиодермий на динамику изменения концентрации S. aureus в биоматериале представлена на рисунке. При количественном определении степени обсемененности до начала лечения выявлено, что средняя концентрация микробных клеток во всех группах пациентов сопоставима и составляет примерно 10⁵ КОЕ/мл раневого отделяемого. При анализе изменения количества микробной обсемененности на 5-й день лечения зарегистрировано уменьшение концентрации патогенной микрофлоры у пациентов 2-й группы до 10² КОЕ/мл, к 10-му дню лечения наблюдался только скудный рост бактерий на жидкой среде в виде помутнения, что соответствовало I степени обсемененности. При этом в биоматериале от пациентов из 3-й группы длительно сохранялись высокие концентрации S. aureus. Таким образом, выявлена тенденция к раннему уменьшению концентрации (в 5 раз) S. aureus в группах пациентов, начавших лечение с применением иммуномодуляторов, по сравнению с таковыми в группе, где пациенты получали только традиционную терапию. Это также соответствовало динамике регресса клинических проявлений.

Согласно полученным данным, включение в комплексную антимикробную терапию при тяжелых и хронических формах пиодермий иммунотропных препаратов приводит к быстрому регрессу патологического процесса. Уже к 5-му дню лечения наблюдалось уменьшение количества микроорганизмов в очагах воспаления в 1-й группе в 2,2 раза, во 2-й — в 2,4 раза. Необходимо отметить, что на фоне лечения препаратом, содержащим ГМДП, к 10-му дню лечения обсемененность патогенными S.aureusуменьшилась в 11,3 раза, в других группах — в 8,0 и 4,1 раза (p<0,01). В группах, где применяли иммунотропные препараты в ходе исследования, нежелательных побочных эффектов не зарегистрировано.

Результаты исследования показали, что глюкозаминилмурамилдипептид является наиболее эффективным средством иммунокоррекции при тяжелых и осложненных формах пиодермий. При оценке результатов лечения и влияния на микробиологическую обсемененность в очагах отмечается высокая терапевтическая эффективность.

Конфликт интересов отсутствует.