Современные возможности лечения генитальной папилломавирусной инфекции

Современная структура инфекционной урогенитальной патологии претерпела значительные изменения: течение классических инфекций становится стертым, а все большее значение приобретают заболевания, вызываемые вирусами, особенно вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Накопленная к настоящему времени совокупность эпидемиологических данных отличается вариабельностью показателей заболеваемости папилломавирусной инфекцией (ПВИ). По данным метаанализа 78 научных исследований, проведенных по всему миру, общая распространенность ВПЧ составила 10,4%, со значительным разбросом данных в зависимости от региона [1]. Российские данные значительно отличаются от зарубежных, показатели характеризуются разнородностью и варьируют в диапазоне от 9—40% [2, 3].

Высокая сексуальная активность, частая смена половых партнеров, нерациональная контрацепция, с одной стороны, и низкая санитарная грамотность, несформированность внутренних критериев поведения, изменение моральных норм в обществе, с другой — ведут к перестройке сексуального поведения, представляющей ключевой фактор распространения ВПЧ [4, 5]. Взаимодействие ВПЧ и организма человека при разных формах поражения гениталий разнообразно и затрагивает многие механизмы иммунного ответа на системном и локальном уровнях. Способность ВПЧ к эпителиотропности отражается на состоянии системы локальной защиты органов репродуктивной системы. Слизистые оболочки, являющиеся механическим и функциональным барьером, играют роль иммунного фильтра, в котором можно выделить гуморальные (лизоцим, иммуноглобулины, интерлейкины, интерфероны) и клеточные (Т- и В-лимфоциты, макрофаги, клетки Лангерганса) компоненты. Выраженная связь иммунологических реакций с атипической пролиферацией эпителия указывает на влияние клеточного и гуморального иммунитета, на процессы, поддерживающие существование фоновых и предраковых заболеваний, а также провоцирующие их рецидивы [4].

Присутствие сочетанных форм полимикробных ассоциаций, при которых наблюдается взаимная стимуляция инфекционных агентов, нарушение микрофлоры, считаются ко-фактором развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), что связано с состоянием влагалищного биоценоза и восприимчивостью к ВПЧ.

Биологические свойства и молекулярная структура ВПЧ белков изучены достаточно полно, но, тем не менее, конкретные пути реализации канцерогенного эффекта вируса требуют дальнейшего уточнения [4]. В настоящее время многообразные клинические проявления ВПЧ, способные либо рецидивировать, либо спонтанно претерпевать обратное развитие, связывают с различными триггерными факторами, которые могут определять течение и прогноз заболевания [5, 6]. У лиц, инфицированных высокоонкогенными субтипами ВПЧ, а также имеют генетические, гормональные, иммунные и другие ко-факторы, ПВИ будет развиваться до предраковых состояний и может прогрессировать в рак.

Вопрос об алгоритме ведения больных с заболеваниями, обусловленными ВПЧ, остается дискутабельным. Некоторые авторы предпочитают выжидательную тактику с регулярным контролем, другие используют весьма агрессивные методы деструкции [7]. Наблюдаемый синергизм разных видов бактериально-вирусных инфекций в инициации неопластических изменений в эпителии шейки матки определяет необходимость разработки комплексных схем терапии, которые наряду с деструктивными методами предусматривали бы использование противовоспалительных и иммунокорригирующих средств, сочетающих этиотропный и иммуномодулирующий эффекты [8, 9]. При микстинфекциях особого внимания заслуживают противовирусные препараты поливалентного действия, такие как отечественный препарат Панавир.

Активной субстанцией препарата является высокомолекулярный растительный биологически активный полисахарид, повышающий неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям. Полисахарид относится к классу гексозных гликозидов и состоит из глюкозы, галактозы, арабинозы, рамнозы, маннозы, ксилозы, уроновых кислот.

Было проведено клинико-лабораторное обследование 320 женщин в возрасте от 18 до 62 лет на наличие ВПЧ, которые обратились в соответствующие лечебно-диагностические учреждения Краснодара и Ростова-на-Дону. Группу наблюдения составили 70 (21,8%) пациенток с диагностированной ПВИ. Средний возраст обследуемого контингента составил 26±1,7 года. Критериями исключения больных из исследования были возраст до 18 лет, наличие хронических заболеваний внутренних органов в стадии декомпенсации, инфицированность ВИЧ, отягощенный аллергологический анамнез, беременность, лактация, психические заболевания.

Всем пациенткам проводили общеклиническое (изучение анамнестических и эпидемиологических данных, общий и гинекологический осмотр) и специальное обследование: расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование эпителия шейки матки, бактериоскопическое и бактериологическое исследования, иммунологическое обследование (метод двойной гибридной ловушки, полимеразная цепная реакция (ПЦР)), метод непрямой иммунофлуоресценции для определения фенотипа лимфоцитов, определение концентрации цитокинов в сыворотке крови ФНО-α и ИЛ-10 с помощью твердофазного иммуноферментного метода. По показаниям проводили гистологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки. Исследования параметров системного и местного иммунитета проводили до лечения, после окончания курса и через 6 мес.

Пациентки с положительными результатами ВПЧ-тестирования были рандомизированы в три группы:

— 1-ю группу больных составили 15 (21,5%) женщин с клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции: плоскими кондиломами (40%); остроконечными кондиломами (40%); папулезными проявлениями (7%); с другими формами (13%). Зона локализации патологического процесса представлена на рис. 1;

— во 2-ю группу вошли 26 (37,1%) пациенток с субклиническими формами ПВИ (диагноз установлен в ходе расширенной кольпоскопии);

— в 3-ю группу были включены 29 (41,4%) женщин с латентной (бессимптомная) формой ПВИ (диагноз установлен на основании проведения молекулярно-биологических исследований).

Гинекологические заболевания отмечены у 49 (70%) из 70 женщин, включенных в исследование. Наиболее часто встречались патология шейки матки (44—62,8%) и воспалительные процессы органов малого таза (26—37,1%). У 28% обратившихся эти изменения были выявлены впервые, 72% пациенток ранее получали соответствующую терапию. Отягощенный онкологический анамнез был выявлен у 38% пациенток. Эстрогензависимые опухоли составили 14% из общего числа заболеваний. При расширенной кольпоскопии наиболее частыми признаками были йоднегативные участки эпителия (в 63%), ацетобелый эпителий в пределах зоны трансформации (56%) и вне ее (12%), сосудистую атипию в виде мозаики и пунктации (42%).

При цитологическом исследовании в мазках на фоне поверхностных и промежуточных клеток плоского эпителия обнаруживали койлоциты (в 61%), дискератоциты (39%). Дистрофические изменения, соответствующие картине воспалительного процесса, встречались у 56 (80%) пациенток. У 16 (23%) пациенток в мазке были выявлены атипичные клетки. По итогам цитологического исследования только у 12 (17,1%) пациенток мазок соответствовал норме. Мазки у 28 (40%) больных отнесли к интраэпителиальным поражениям низкой степени. Интраэпителиальные поражения высокой степени выявили у 12 (17,1%) пациенток.

Анализ сопутствующей вагинальной микрофлоры у женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями генитального тракта показал высокую (84,6%) контаминацию ее с другими возбудителями, присутствие которых в большинстве случаев объясняет те или иные клинические проявления в виде дискомфорта, зуда, белей и т. д. Наиболее часто (37,5%) встречался неспецифический вагинит, хламидийная инфекция (36,5%), герпетическая инфекция (18,2%), бактериальный вагиноз (22,1%), кандидоз (16,3%). ПВИ как моноинфекцию выявили у 12,5% бактериологически обследованных пациенток, в остальных случаях ВПЧ ассоциировался с другими патогенами: с одной инфекцией (49,8%), двумя (31,4%), тремя и более (у 18,8%).

Повышенного внимания заслуживает контингент женщин в возрастном интервале 18—25 лет, у которых одновременно выявлялись штаммы высокого и низкого онкогенного риска, с одной стороны, изменения в эпителии, с другой, и комбинация ПВИ с урогенитальной патологией, с третьей. Именно наличие вышеперечисленных ассоциаций возбудителей у этих пациенток следует рассматривать как наиболее неблагоприятный прогностический признак, с высокой долей вероятности трансформирующийся в диспластический процесс. При исследовании иммунного статуса на первый план выступали признаки хронического воспалительного процесса и вторичного иммунодефицита.

Схема лечения исследуемого контингента заключалась в санации сопутствующей патологии, согласно действующим рекомендациям, назначении противовирусного иммуномодулирующего препарата Панавир, деструкции (физическая или химическая) образований и местной терапии. Период наблюдения за больными составил 6 мес. Эффективность терапии оценивали через 1, 3, 6 мес по динамике текущего процесса, продолжительности межрецидивного периода с применением расширенной копольскопии, цитологического исследования и ПЦР.

На начальном этапе раствор Панавир назначали внутривенно в дозе 5 мл 0,004% раствора № 3 с интервалом 48 ч, продолжали начатую терапию раствором Панавира — внутривенные инъекции в дозе 5 мл 0,004% раствора № 2 с интервалом 72 ч, удаляли очаги поражения, наружно применяли гель Панавир. Пациентам с признаками диспластического процесса дополнительно назначали Панавир в виде вагинальных суппозиториев № 10. С целью профилактики рецидивов и снижения риска заражения половых партнеров, всем пациенткам рекомендовали после основного курса лечения использовать спрей Панавир Интим.

Оценивая эффективность проведенной терапии, следует отметить значительное снижение вирусной нагрузки. Элиминация ВПЧ была достигнута в 35% случаев. У пациенток 1-й группы с клиническими формами ПВИ эпителизация после деструкции происходила на 7—9-е сутки в зависимости от размеров дефекта. Также необходимо подчеркнуть выраженный регресс воспалительного процесса, более высокую эффективность специфической антибактериальной терапии, нормализацию кольпоскопической картины, уменьшение площади очагов хронического цервицита и CIN I более чем у 68% пациенток (рис. 2).

Переносимость препарата большинство пациенток оценили как отличную (79%), остальные — как хорошую (21%). Аллергических реакций на препарат зарегистрировано не было. Рецидивы инфекции отсутствовали у всех пациенток спустя 1 и 3 мес, у 86% через 6 мес. Влияние препарата Панавир на состояние иммунной системы выражалось в нормализации показателей уровня иммуноглобулинов, тенденцией к нормализации циркулирующих иммунных комплексов, соотношения CD4/CD8 и интерферонов.

Таким образом, использование средств иммунокорригирующей и патогенетической терапии, таких как Панавир, воздействующий на возбудителя и на макроорганизм, позволяет повысить результативность терапии и существенно снизить риск жизненноопасных последствий ПВИ.

Конфликтинтересовотсутствует.