Основные предикторы развития папилломавирусной инфекции у супружеских пар

Изменения социально-культурных норм, в частности особенностей сексуального поведения, в настоящее время отражаются в эпидемиологии инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), среди которых достаточно распространенной является папилломавирусная инфекция (ПВИ) [1]. Как у женщин, так и у мужчин эта инфекция может стать причиной широкого спектра различных заболеваний мочеполовой системы, начиная от субклинических и невидимых невооруженным глазом остроконечных кондилом, достигая манифестных раковых поражений при инфицировании высокоонкогенными генотипами вируса папилломы человека (ВПЧ) [1, 2].

В последние годы в понимании патологических механизмов инфицирования штаммами ВПЧ высокого онкогенного риска у женщин достигнут большой прогресс, в целях снижения заболеваемости разработаны скрининговые программы и реализуется вакцинопрофилактика [1]. В меньшей степени известно о течении ПВИ такого рода у мужчин, при том, что распространенность ВПЧ в мужской популяции, согласно зарубежным данным [3], колеблется от 5,5 до 76%. Для мужчин не существует стандартных программ, направленных на выявление носителей вируса при латентной и субклинической формах, наиболее надежным диагностическим методом при отсутствии клинических проявлений является тестирование на ДНК ВПЧ [4, 5].

Согласно данным литературы [6, 7], вероятность передачи онкогенных типов ВПЧ половым путем варьирует от 5 до 100%, составляя в среднем 40%, при этом неопластическая трансформация, опосредованная высокоонкогенными вирусами, выявляется у 46,2% инфицированных женщин. У мужчин в общей популяции ВПЧ высокогоонкогенного риска обнаруживаются примерно в 5—8% случаев, но это значение увеличивается до 50—90%, если мужчины являются половыми партнерами женщин с заболеваниями нижних отделов полового тракта, ассоциированных с ПВИ [8]. Как известно, инфекция, обусловленная ВПЧ, у мужчин протекает преимущественно в субклинической форме. Это приводит к потенциально большому числу бессимптомных носителей, которые служат резервуаром и переносчиком вируса [3, 4, 6]. В результате обнаружение ВПЧ онкогенных типов становится проблемой не только инфицированных пациентов, но начинает представлять угрозу и для их сексуальных партнеров [4, 9, 10].

С целью определения времени между началом сексуальной жизни и первыми признаками развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), исследовательская группа PATRICIA (X. Castellsague, J. Paavonen, U. Jaisamrarnи др., 2014) провела двойное слепое рандомизированное исследование, с участием 982 женщин в возрасте 15—25 лет. За период наблюдения женщины имели до шести половых партнеров, а инфицирование ПВИ происходило относительно быстро после первого полового контакта, и самые ранние случаи заражения онкогенными типами ВПЧ были зафиксированы в течение 2—3 нед от момента начала сексуальной жизни, а при продолжении контактов вероятность инфицирования увеличивалась. В общей сложности 28, 44 и 62% испытуемых женщин имели инфекцию, вызванную высокоонкогенными типами ВПЧ, в течение 12, 24 и 48 мес соответственно, а первые проявления ЦИН среди сексуально активных женщин определялись уже через 6 мес [11]. Доказательства влияния мужского фактора и в развитии цервикальной неоплазии, в том числе рака шейки матки, приводят и другие авторы [1, 2, 9].

Таким образом, изучение течения ПВИ и связанных с ней процессов канцерогенеза актуально не только для женщин, но и для мужчин [2, 9]. Так, G. Scaglione и соавт. [13], обследовали 160 мужчин-половых партнеров женщин с ПВИ. Среди них ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска была обнаружена в 60% случаев. При этом, по мнению B. Hernandez исоавт. [14], инфицирование мужчин от партнерш происходит быстрее и легче, чем женщин от их партнеров. Авторы изучали передачу ВПЧ у 25 гетеросексуальных моногамных пар, наблюдая за ними 7,5 мес, и сделали вывод, что частота передачи ВПЧ от полового члена к шейке матки составляет 4,9/100 человеко-месяцев, что значительно ниже, чем передача от шейки матки к половому члену (17,4/100 человеко-месяцев).

Как известно, вирусный геном (как в эписомальной, так и интегрированной форме) может быть функционально неактивным и активируется только под воздействием определенных факторов эндогенного или экзогенного характера [2, 6]. К числу факторов риска ПВИ, хорошо изученных у женщин, относят раннее начало половой жизни, отрицательно сказывающееся на неполовозрелом эпителии шейки матки, частую смену половых партнеров, промискуитет мужчин и длительное бес-симптомное вирусоносительство, сопутствующие ИППП, отсутствие надежных средств противовирусной защиты, наличие хронических воспалительных процессов и невысокий охват вакцинацией [1, 6, 12, 13, 15]. Данные о факторах риска развития ПВИ, ассоциированной с онкогенными штаммами, у мужчин в настоящее время весьма ограничены, еще меньше исследований посвящено проблеме ВПЧ-опосредованной инфекции среди постоянных половых партнеров, когда процент инфицирования очень высок и нарастает с каждым годом [3, 10].

Цель данного исследования — сравнительное изучение предикторов развития ПВИ у женщин и мужчин из семейных пар, инфицированных онкогенными типами ВПЧ.

Для определения уровня инфицированности онкогенными штаммами ВПЧ 607 пациентов (281 женщина и 326 мужчин), обратившихся на прием к дерматовенерологу, были обследованы методом ПЦР в режиме реального времени. ДНК онкогенных типов ВПЧ выделена у 306 (50,4%) лиц (129 женщин и 177 мужчин). Обследовав половых партнеров ВПЧ-положительных пациентов, принявших участие в исследовании, мы получили 190 пар, в которых ДНК ВПЧ онкогенного риска обнаруживалась у обоих членов пары.

Для исключения транзиторных вариантов ПВИ при изучении предикторов развития заболевания на последнем этапе выборки мы отобрали партнеров, имевших постоянные половые контакты на протяжении не менее 3 лет, ограничили возраст 18—40 лет, исключили другие ИППП. В результате применения данной выборки мы получили 38 супружеских пар, которые стали объектом настоящего исследования.

С целью установления и изучения предикторов ПВИ была разработана специальная анкета, для полноты сведений носившая анонимный характер. В ней отражались данные анамнеза, сведения о соматических, перенесенных экстрагенитальных и урогенитальных заболеваниях.

Обработку полученных данных осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 8,0 для Windows.

Анализ данных анкетирования показал, что средний возраст принятых под наблюдение женщин составил 26,6±0,8 года, абсолютное большинство из них (52,6%) впервые начали половую жизнь в 18—20 лет, более раннее начало регистрировалось лишь у 6 (15,8%) человек (рис. 1). Таким образом, средний возраст первого полового контакта у женщин составил 18,3 года.

Среди мужчин (постоянных половых партнеров женщин, инфицированных онкогенными типами ВПЧ) в возрасте 28,8±0,8 года первый сексуальный контакт до 15 лет имели 34,2% пациентов, что достоверно отличается от данных их партнерш. В 31,6% случаев мужчины начинали половую жизнь до 17 лет и до 20 лет (рис. 2). В связи с этим средний возраст начала половой жизни среди мужчин оказался равным 16,7 года.

Для оценки сексуальной активности мы проанализировали количество половых партнеров, считающееся одним из ключевых факторов заражения ВПЧ [1, 3, 11]. Результаты представлены на рис. 3 и 4.

Число сексуальных партнеров женщин, составивших к 30 годам стойкие семейные пары, колебалось от 1 до 6, в то время как у мужчин — от 3 до 18. Из данных анамнеза было установлено, что 15 (39,5%) из 38 женщин имели единственного постоянного полового партнера, 21,0% — двух партнеров, 26,3% женщин указали на четверых сексуальных партнеров. О наличии более 10 половых партнеров не сообщил никто из обследуемых женщин, среднее число партнеров составило 2,4 человека.

Мужчин, имевших единственный контакт в лице настоящей супруги, участвующей в исследовании, не оказалось, и только 1 человек до постоянной половой партнерши имел один случайный сексуальный контакт. Учитывая, что от 5 до 9 партнеров имели 52,6% мужчин, а 26,3% указали более 10 сексуальных партнеров, видно, что более 70% мужчин до вступления в брак имели многочисленные половые контакты, и среднее число контактов составило 7,7 человек.

Использование барьерных методов контрацепции считается методом профилактики ИППП, в том числе ПВИ, некоторое антивирусное действие оказывают спермициды [1]. Согласно анамнезу до начала половой жизни с постоянным половым партнером 17 (44,7%) женщин и 14 (36,8%) мужчин использовали барьерные методы контрацепции. При постоянных контактах с единственным партнером контрацепцией продолжали пользоваться 32 (84,2%) супружеские пары, что также могло бы ограничивать возможность инфицирования партнера. Однако только 9 (23,7%) пар в качестве контрацепции использовали барьерный метод (табл. 1).

Наличие хронических соматических заболеваний, как правило, сопровождается девиациями иммунной реактивности организма и может изменять иммунный ответ на антигены вирусной ДНК, облегчая репликацию и способствуя развитию ПВИ [5, 11, 15]. В связи с этим мы провели ретроспективный анализ указанных в анамнезе соматических заболеваний половых партнеров в постоянных парах, инфицированных ВПЧ (табл. 2). Как видно из данных табл. 2, в связи с молодым возрастом контингента, входящего в группу исследования, у большинства (71,1% женщин и 65,7% мужчин) соматической патологии не выявлено. Заболевания остальных имели характер, мало влияющий на общий уровень системного и местного иммунитета.

Воспалительные заболевания органов мочеполовой сферы также признаются значимыми предикторами возникновения ПВИ как у женщин, так и у мужчин [1, 3]. Согласно критериям исключения, представители семейных пар, вошедшие в исследование, ИППП в момент осмотра не имели. Однако, согласно данным анамнеза, 4 (10,5%) женщины ранее получали лечение по поводу урогенитальной хламидийной инфекции, у 2 (5,2%) обнаружили уреаплазменную инфекцию, у 3 (7,9%) — бактериальный вагиноз. Среди мужчин различные ИППП ранее регистрировались в 31,6% случаев.

Настоящее исследование показывает, что основные детерминанты развития генитальной ПВИ у мужчин, инфицированных онкогенными типами ВПЧ, имеют более выраженный характер в сравнении с таковыми у женщин. Важным предиктором ПВИ у представителей мужского пола является количество половых партнеров, которое в 3 раза выше данных их супругов (p>0,05). Мужчины — постоянные сексуальные партнеры женщин с ПВИ, начинают вести половую жизнь гораздо раньше, поэтому чаще заражаются и впоследствии имеют возможность передать ВПЧ женщинам, в большей степени приверженным тяжелыми заболеваниями вплоть до рака шейки матки.

Результаты проведенного исследования показывают, что мужчины — половые партнеры женщин, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, должны проходить тщательное обследование, а при необходимости — лечение для предотвращения повторного инфицирования партнерши.

Конфликт интересов отсутствует.