В последние годы воспалительные заболевания урогенитального тракта (ВЗУГТ) наиболее часто вызываются Сhlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum или их сочетанием [1, 2]. Показано, что смешанные инфекции характеризуются более длительным течением и чаще приводят к различным осложнениям, чем моноинфекции, так как одними возбудителями создаются благоприятные условия для размножения других. Высокая частота рецидивирования ВЗУГТ у пациентов, получавших рекомендованные курсы антибактериальной терапии, обусловливают актуальность проблемы.

Проявлениями урогенитальной хламидийной инфекции могут быть слизисто-гнойный цервицит с наличием или отсутствием контактной кровоточивости, ранимость слизистой в области цервикса, отечность шейки матки, эндоцервикальные эрозии, уретрит, дизурия, посткоитальная и интерменструальная кровоточивость, недифференцируемые боли внизу живота, у 70—90% больных заболевание протекает бессимптомно. Не менее чем у половины инфицированных женщин возникает эндометрит и сальпингит в ряде случаев с повреждением эпителия фаллопиевых труб, чаще всего также протекающих с незначительной симптоматикой [3]. Относительный риск бесплодия или внематочной беременности при хламидийной инфекции возрастает более чем в 10 раз. Хотя осложнения хламидийной инфекции у мужчин встречаются реже, С. trachomatis является наиболее частой причиной эпидидимита у мужчин моложе 35 лет [4—6]. Этиологическая роль С. trachomatis при простатите не считается доказанной и разделяется далеко не всеми специалистами, что во многом объясняется трудностями идентификации возбудителя в ткани предстательной железы. В работе V. Skerk (2002) у 39,5% пациентов с хроническим простатитом удалось идентифицировать C. trachomatis в моче, полученной после массажа предстательной железы, в то время как в первой порции результат культурального исследования был отрицательный. На сегодняшний день количество исследований, убедительно демонстрирующих роль C. trachomatis в развитии хронического простатита, все же значительно превышает таковые, где этой взаимосвязи проследить не удавалось [7—10].

Rebekka Lis (Вашингтонский университет) выполнила метаанализ по 1080 источникам, включавшим 311 исследований об этиологии цервицитов, 292 работы об этиологии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), 174 — ассоциации между ИППП и исходами беременности, 203 — генитальных инфекций и нарушений репродуктивной функции, показавшим, что микоплазменная инфекция увеличивает риск развития цервицита, самопроизвольных абортов, родов, ВЗОМТ, при моноинфекции в 1,5 раза, а при микстинфекции — в 2,0—2,5 раза [14, 17]. Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) также обозначил роль M. genitalium в этиологии цервицитов и воспалительных заболеваний органов малого таза: M. genitalium выявляется у 10—30% пациенток с цервицитами, определяется в отделяемом эндометрия у 22% женщин с ВЗОМТ [18]. В шведском популяционном исследовании (университетская клиника Мальмё), проводившимся с 2003 по 2007 г., приняли участие 2079 женщин, выполнявших медикаментозное прерывание беременности, ВЗОМТ диагностировано у 12,5% пациенток с M. genitalium по сравнению с уровнем 2,4% ВЗОМТ среди остальной группы [18]. Таким образом, наличие M. genitalium в случае прерывания беременности увеличивает риск развития ВЗОМТ более чем в 5 раз. Несмотря на неоднозначность мнений исследователей в отношении патогенной роли U. urealyticum и M. hominis, в этиологической классификации ВОЗ (2006) и синдромальной классификации центра по контролю и профилактике заболеваний США, эти микроорганизмы выделены как возможные этиологические агенты неспецифических негонококковых уретритов, ВЗОМТ и бактериального вагиноза [10, 11]. По данным популяционного исследования Jianhua Liu (КНР, 2014) [19], включившего 4290 человек, у пациенток с персистирующей папилломавирусной инфекцией наиболее часто определялся бактериальный вагиноз (около 22%) и/или уреаплазменная инфекция (около 20%). Для развития инфекционного процесса имеет значение не только наличие микоплазм, но и широта и массивность их диссеминации. Доказательствами этиологической роли микоплазм и уреаплазм при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы являются эксперименты на животных. Показано, что инокулирование М. hominis в маточные трубы обезьян приводило через несколько дней к развитию у всех животных ограниченных сальпингитов и параметритов [12]. В связи с частым отсутствием симптомов и разнообразием клинической картины диагностировать ВЗОМТ, ассоциированное с С. trachomatis, M. genitalium, M. hominis, и U. urealyticum или их сочетанием, трудно.

Согласно клиническим рекомендациям РОДВК 2015 г., длительность курса терапии хламидийной инфекции нижних отделов мочеполовой системы составляет 7 дней, верхних отделов — 14—21 день. Продолжительность курса зависит от степени клинических проявлений воспалительного процесса, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза. Продолжительность терапии микоплазменной инфекции варьирует от 10 до 21 дня в зависимости от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований [13]. В настоящее время антимикробная терапия инфекционных заболеваний существенно осложняется резистентностью возбудителей к антибактериальным препаратам, в связи с чем с каждым годом все более и более актуальным становится рациональное использование имеющихся антибактериальных препаратов с учетом спектра их активности и профиля антибиотикорезистентности основных патогенов. Согласно клиническим рекомендациям РОДВК 2015 г., препаратами выбора для терапии хламидийной инфекции и заболеваний УГТ, обусловленных микоплазменной и/или уреаплазменной инфекцией, являются доксициклина моногидрат или джозамицин, обеспечивающие наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения [13], что может быть подтверждено сохраняющимися во времени самыми низкими показателями минимальной подавляющей концентрации. В исследовании A. Giuseppe [20] изучена микробиологическая чувствительность 115 уретральных образцов, положительных на U. urealyticum, также как и в работе Savarino and Mattei study (2012 г.) продемонстрирована максимальная микробиологическая чувствительность к доксициклину и джозамицину, минимальная — к офлоксацину, азитромицину и эритромицину. В Швейцарском исследовании (Берн, 2014) [21], по данным микробиологического анализа 140 урогенитальных соскобов, максимальная резистентность изолятов U. urealyticum и U. parvum наблюдалась в отношении ципрофлоксацина (19,4%) и офлоксацина (9,7%). При исследовании чувствительности одного из самых «проблемных», трудно культивируемых микроорганизмов — M. genitalium — наилучшую активность, исходя из значения минимальной подавляющей концентрации, продемонстрировал джозамицин, что обусловлено механизмом действия препарата, заключающемся в нарушением синтеза белка в клетках чувствительных микроорганизмов. Джозамицин обладает противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, которые обусловлены несколькими механизмами. Во-первых, препарат оказывает модулирующее влияние на такие функции нейтрофилов, как фагоцитоз, хемотаксис, киллинг, под его влиянием происходит ингибирование окислительного «взрыва», в результате чего уменьшается образование высокоактивных окисляющих соединений, способных повреждать не только бактериальные клетки, но и собственные ткани, препятствует адгезии бактерий к поверхности клеток макроорганизма, а также тормозит экспрессию факторов вирулентности некоторых микробов. Кроме того, взаимодействуя с клетками иммунной системы, ингибирует синтез и/или секрецию таких провоспалительных цитокинов, как IL-1, -6, -8, фактор некроза опухоли-α, и, наоборот, усиливает секрецию противовоспалительных IL-2, -4, -10. Установлено, что джозамицин относится к числу наименее токсичных антибиотиков, что делает препарат незаменимыми для использования в амбулаторной практике [22—24]. Преимуществом использования доксициклина является достаточно высокая эффективность (по данным литературы 95—100%) и относительно невысокая стоимость лечения. Доксициклин по сравнению с тетрациклином имеет более высокую биодоступность, более длительный период полувыведения и лучше переносится. Кроме того, при использовании доксициклина, в отличие от других тетрациклинов, нет необходимости соблюдать диету, учитывающую возможность связывания тетрациклинов с ионами Са²⁺. Следует помнить, что все препараты тетрациклинового ряда противопоказаны при почечной недостаточности, беременности и при лечении детей до 8 лет. Наиболее частыми побочными эффектами при приеме препаратов тетрациклинового ряда являются тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции. Кроме того, необходимо помнить о риске ульцерогенного действия тетрациклинов на слизистую оболочку пищевода. Необходимо отметить, что этот риск может быть ниже при применении доксициклина моногидрата в форме диспергируемых таблеток, а не традиционного доксициклина гидрохлорида.

Доксициклина моногидрат в уникальной лекарственной форме диспергируемых таблеток, выпускаемых под товарным знаком Солютаб, является достижением фармакологических технологий. Диспергируемые таблетки Юнидокс Солютаб — это особая форма таблеток, которая может приниматься внутрь целиком, может быть разделена на части или разжевана, растворена в воде с образованием сиропа-суспензии (при растворении в 20 мл воды). Можно сказать, что данная форма является новым поколением «дружественных для больного лекарств». Биодоступность доксициклина моногидрата в лекарственной форме марки Солютаб составляет около 100%, что практически соответствует биодоступности внутривенной инфузии.

В период лечения препаратами этой группы больным необходимо избегать инсоляции из-за возможности фотосенсибилизации [15, 16]. В настоящее время доступны следующие варианты антибактериальной терапии: оптимальная этиотропная при установленном возбудителе, эмпирическая при неустановленном.

С целью совершенствования терапии рецидивирующих воспалительных заболеваний УГТ нами было проведено открытое проспективное исследование.

Под наблюдением находились 50 женщин в возрасте от 25 до 35 лет, с длительностью ВЗУГТ от 1 года до 2 лет. Больные ранее получали неоднократные курсы антибактериальной терапии с клиническим эффектом продолжительностью 6—8 нед.

Всем пациенткам, принявшим участие в исследовании, проводилось микроскопическое исследование материала из влагалища и цервикального канала с целью оценки состояния эпителия, степени лейкоцитарной реакции, микрофлоры; бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Идентификацию С. trachomatis, M. genitalium, M. hominis и U. urealyticum проводили при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Исходя из особенностей назначенной фармакотерапии, были сформированы три группы.

Антимикробная терапия и ее длительность определялись топическим диагнозом, возможностью создания в очаге инфекции концентрации препаратов, подавляющих жизнедеятельность микроорганизмов, потенциальным благоприятным профилем безопасности препаратов. В 1-ю группу вошли 9 женщин, получавших монотерапию джозамицином по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. Во 2-й группе 13 пациенткам был рекомендован доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза/сут в течение 10 дней; в 3-й группе, состоявшей из 28 человек, был назначен последовательный прием двух антибиотиков — джозамицин 500 мг 3 раза/сут 10 дней, далее доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза/сут в течение 10 дней. Необходимость смены антибактериального препарата была обусловлена спектром возбудителей, особенностями течения воспалительного процесса. На протяжении исследования проводилось четыре визита, включающих осмотры до и во время лечения, далее через 30 и 90 дней после лечения с лабораторным контролем на 30-й и 90-й дни лечения.

Жалобы, предъявляемые пациентками, были представлены выделениями из половых путей, болезненностью внизу живота, в том числе при половых контактах. Длительность перечисленных симптомов составляла в среднем от 1 года до 2 лет. Проведенная терапия способствовала купированию симптомов и эрадикации возбудителей у пациенток всех групп.

При исследованиях отделяемого УГТ до лечения у всех женщин 1-й группы зарегистрирована лейкоцитарная реакция в цервикальном канале (40—50 в поле зрения), умеренная бациллярная микрофлора в отделяемом влагалища. Позитивные результаты при определении M. genitalium зарегистрированы в 5 случаях, М. hominis — у 8 больных. На фоне применения джозамицина была отмечена положительная динамика объективных и субъективных симптомов. Жалобы существенно уменьшались к концу вторых суток терапии. При осмотре больных в зеркалах на 10-й день лечения явления цервицита регрессировали. Через 30 и 90 дней после лечения нормализация числа лейкоцитов и состава микрофлоры отмечалась у 9 (100%) пациенток. У всех женщин на фоне лечения отмечена эрадикация M. genitalium и M. hominis.

У женщин 2-й группы в отделяемом цервикального канала отмечался лейкоцитоз от 30 до 40 в поле зрения, из влагалища — 25—30 в поле зрения, обильная грамвариабельная кокковая и бациллярная микрофлора. Были получены позитивные результаты при определении M. genitalium в 3 случаях, M. hominis в титре более чем в 10⁴ ГЭ/мл зарегистрирован у 5 обследованных, U. urealyticum — у 10, у всех больных в отделяемом влагалища получен рост в клинически значимых титрах Escherichia coli,Staphylococcus spp., Klebsiella spp., а у одной пациентки — Streptococcus fаecalis. На фоне применения препаратов была отмечена выраженная положительная динамика объективных и субъективных симптомов. Жалобы исчезали или существенно уменьшались к концу первых суток терапии. При осмотре больных в зеркалах на 10-й день лечения явления воспаления регрессировали. Через 28 и 90 дней после лечения нормализация числа лейкоцитов отмечалась у 10 пациенток, эрадикация M. genitalium — у 3 женщин, М. hominis — у 5, U. urealyticum — у 9, отсутствие роста Escherichia coli,Staphylococcus spp., Klebsiella spp. у 12 женщин. При бактериологическом обследовании после лечения более высокие количественные показатели для таких возбудителей, как Streptococcus fаecalis, Candida albicans, отмечены у 1 больной.

У пациенток 3-й группы отмечался лейкоцитоз в отделяемом цервикального канала от 50 до 100 в поле зрения, влагалища — до 10 в поле зрения, умеренная грамвариабельная кокковая и бациллярная микрофлора. Позитивные результаты при определении M. genitalium получены в 14 случаях. При исследовании колонизация микроорганизов более чем 10⁴ геномных единиц на миллилитр регистрировалась при определении М. hominis у 24 женщин, U. urealyticum — у 19, при культуральном исследовании в клинически значимом титре определялись Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. у 24 пациенток, Escherichia coli,Klebsiella spp. — у 28 женщин. На фоне применения препаратов была отмечена выраженная положительная динамика объективных и субъективных симптомов. Жалобы существенно уменьшались к концу третьих суток терапии. При осмотре больных в зеркалах на 20-й день лечения явления цервицита регрессировали. Через 28 и 90 дней после лечения нормализация числа лейкоцитов отмечалась у 24 пациенток, при определении M. genitalium эрадикация возбудителя констатирована в 14 случаях, титр более чем 10⁴ ГЭ/мл М. hominis выявили у 1 пациентки, U. urealyticum — у 2. При бактериологическом обследовании более высокие количественные показатели для таких возбудителей, как Streptococcus fаecalis, Enterobacterium spp., отмечены у 2 больных.

Таким образом, применение антибактериальной терапии с учетом спектра возбудителей и топического диагноза способствовало эрадикации клинически значимых микроорганизмов и купированию субъективных ощущений, что повысило качество жизни пациенток.

При определении схемы лечения пациенток с ВЗУГТ необходимо учитывать современные национальные и Международные рекомендации, а также научно-исследовательские данные по резистентности возбудителей. Применение джозамицина и доксициклина моногидрата у пациенток с ВЗУГТ, обусловленными M. genitalium, М. hominis, U. urealyticum, высокоэффективно в отношении микоплазм и обладает хорошим профилем безопасности.

Конфликт интересов отсутствует .