Современные возможности терапии больных герпетической инфекцией

Одной из социально значимых междисциплинарных проблем современной медицины является герпетическая инфекция [1, 2]. Несмотря на многочисленные исследования в области клинической вирусологии, проблемы терапии герпесвирусных инфекций и прежде всего вируса простого герпеса не теряют своей актуальности, приобретая со временем новое значение [3, 4]. В течение последних 60 лет выделено более 80 разновидностей герпесвирусов, объединенных в семейство Herpesviridae, из которых 8 являются патогенными для человека [4—6]. По данным ВОЗ [2, 7, 8], заболеваемость герпесом составляет около 86 млн человек в год. К сожалению, показатели официальной статистики не отражают реальной картины заболеваемости, так как у большинства инфицированных людей вирус остается нераспознанным ввиду частых субклинических и атипичных форм [7, 9, 10].

Повсеместная распространенность, проблемы в понимании закономерностей развития латенции и персистенции герпесвирусов в организме человека, полиорганность поражений, рост рецидивирующих форм заболевания, способность ВПГ инициировать иммуносупрессию, многочисленные осложнения, включая негативное влияние на детородную функцию как у женщин, так и у мужчин, подчеркивают популяционную медико-социальную значимость данного вопроса [7, 9, 11].

Терапия герпетической инфекции продолжает оставаться актуальной проблемой медицины, несмотря на постоянно пополняющийся арсенал специфических и неспецифических противовирусных препаратов. Стратегия лечения больных герпесом определяется рядом факторов: тяжестью клинических проявлений и частотой обострений заболевания, а также наличием психосоциальных проблем и риска передачи инфекции половому партнеру и новорожденному [5, 8, 12, 13]. Целями терапии являются купирование острых симптомов, уменьшение частоты и тяжести рецидива, предупреждение реактивации вируса и улучшение качества жизни пациента.

Несмотря на успехи в изучении закономерностей репликации вирусов в пораженной клетке, клиническая практика еще не располагает лекарственными препаратами, обеспечивающими гарантированное выздоровление [1, 5]. В настоящее время наиболее приоритетным направлением является использование противогерпетической химиотерапии ациклическими нуклеозидами [1, 5, 14]. В процессе изучения клинико-лабораторных эффектов средств этой группы выяснилось, что чувствительность разных герпесвирусов к препаратам существенно различается и зависит от комплементарности химиопрепарата к вирусным ферментам, его производственного качества, биодоступности, правильности выбранной дозы, сроков начала и продолжительности курса химиотерапии [1, 6, 12, 13]. Учитывая длительную персистенцию вируса, ослабление иммунологического контроля и развитие специфического иммунодефицита, делают необходимым включение в схемы лечения средств, способствующих коррекции данного состояния.

За последние годы значительный успех в лечении герпеса был достигнут благодаря тому, что в арсенале специалистов появились новые высокоактивные противовирусные препараты, такие как Панавир.

Панавир — оригинальный отечественный препарат, субстанцией которого является высокомолекулярный растительный биологически активный полисахарид, повышающий неспецифическую резистентность организма к ДНК- и РНК-содержащим вирусам. Полисахарид относится к классу гексозных гликозидов и состоит из глюкозы (38,5%), галактозы (14,5%), рамнозы (9,0%), маннозы (2,5%), ксилозы (1,5%), уроновых кислот (3,5%).

Панавир оказывает цитопротективное действие, тормозит репликацию вирусов в инфицированных клетках, индуцирует синтез интерферона, повышает жизнеспособность инфицированных клеток. Важными свойствами препарата являются отсутствие тератогенного действия и возможность применения его во время беременности.

Цель работы — изучение клинической эффективности, безопасности и переносимости препарата Панавир в терапии больных герпетической инфекцией.

Под нашим наблюдением на кафедре дерматовенерологии Кубанского государственного медицинского университета находились 50 пациентов (23 (46%) мужчины и 27 (54%) женщин) в возрасте от 21 года до 50 лет с различными проявлениями герпеса. Средний возраст составил 34±2,1 года. Как среди мужчин, так и среди женщин превалировал возрастной диапазон 23—38 лет.

Критерии включения больных в исследование были следующие:

— возраст больных от 18 до 50 лет;

— диагноз герпетической инфекции;

— наличие текущего обострения герпетической инфекции;

— отсутствие тяжелой интеркуррентной патологии;

— письменное согласие пациентов.

Критерии исключения больных из исследования:

— возраст до 18 лет;

— наличие хронических заболеваний внутренних органов в стадии декомпенсации;

— отягощенный аллергологический анамнез;

— I триместр беременности, лактация;

— психические заболевания.

Далее с учетом формы герпетической инфекции больные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 10 (20%) человек с простым герпесом кожи и слизистых оболочек; 2-ю — 40 (80%) человек с генитальным герпесом. Верификацию диагноза проводили на основании данных анамнеза, клинико-эпидемиологического исследования, результатов иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции. До назначения терапии проводили оценку объективных и субъективных симптомов инфекции в баллах (табл. 1). Клиническое обследование включало регулярный осмотр мест поражения с оценкой состояния кожных покровов и слизистых. Выяснялись выраженность и продолжительность местных симптомов (зуд, болезненность, жжение, покалывание) и признаков интоксикации (температура, миалгия, головная боль, озноб, слабость).

Методика лечения включала назначение препарата Панавир в виде ректальных суппозиториев ежедневно на ночь 10 дней и/или геля. Последний наносили тонким слоем на пораженные участки кожи и слизистые оболочки 5 раз в сутки. Продолжительность курса составляла от 5 до 10 дней. Схемы терапии представлены в табл. 2.

Для изучения сравнительной эффективности лечения среди пациентов со средней и тяжелой степенью заболевания методом случайной выборки сформировали основную группу (n=20) и контрольную (n=20). Больным основной группы проводили комбинированную терапию ациклическими нуклеозидами в виде эпизодической терапии (ацикловир 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней) или супрессивной терапии (ацикловир 400 мг 2 раза в сутки в течение до 6 мес) в сочетании с гелем и ректальными суппозиториями Панавир. В контрольной группе проводилось лечение только ациклическими нуклеозидами системно и местно по тем же схемам. Пациентам с тяжелым течением герпетической инфекции (более 6 рецидивов в год) была назначена супрессивная терапия (согласно схемам, указанным в табл. 2). Динамику кожного процесса мониторировали ежедневно во время обострения, через 1 и 3 мес от начала лечения и через 6 мес после его окончания, исходя из следующих параметров:

— уменьшение числа рецидивов;

— сокращение продолжительности рецидива;

— снижение тяжести рецидива (субъективные и объективные симптомы).

Степень тяжести рецидивов определяли в баллах путем анкетного опроса больных на протяжении всего исследования. Оценку итоговой эффективности проводили по общепринятым критериям: «хороший эффект» — значительное улучшение клинических симптомов заболевания; «удовлетворительный эффект» — некоторое улучшение клинических симптомов заболевания; «отсутствие эффекта» — отсутствие динамики клинических симптомов заболевания; «негативный эффект» — отрицательная динамика клинических симптомов заболевания.

Изучение особенностей клинического течения герпесвирусной инфекции у обследуемых пациентов показало, что такие параметры, как давность заболевания, локализация высыпаний, продолжительность и тяжесть рецидивов заболевания носили индивидуальный характер. Из всех наблюдаемых больных у 4 (8%) пациентов отмечалась первая манифестация герпеса, у 46 (92%) процесс носил рецидивирующий характер. Давность заболевания варьировала от 1 дня до 7 лет.

Провоцирующими факторами для значительного числа обследованных были: стрессы — у 15 (30%) больных, переохлаждение — у 13 (26%), ОРВИ — у 8 (16%) человек, половые контакты — у 14 (28%) пациентов. У 17 (63%) женщин отмечалась взаимосвязь с менструальным циклом. У 8 (16%) больных доминирующий фактор не удалось выявить. Особо хотелось отметить тот факт, что у 4 (40%) пациенток 1-й группы обострения возникали на фоне инвазивных косметологических процедур (шлифовка, контурная пластика и т. д.).

До начала лечения выраженность локальных симптомов рецидива генитального герпеса у пациентов 1-й группы колебалась от 5,77 до 6,37 балла, во 2-й группе — от 7,56 до 8,56 балла. Длительность генитальной герпесвирусной инфекции составила в среднем 5,3±1,4 года. У 9 (18%) больных наблюдался выраженный продромальный период. Рецидивы заболевания отмечались от 3 до 8 раз в год (табл. 3).

Средняя продолжительность ремиссии в 1-й группе составила 2±1,2 мес, во 2-й группе — 1,8±0,9 мес. У пациентов 1-й группы наиболее часто регистрировался herpeslabialis — в 6 (60%) случаях, herpesnаsalis — в 2 (20%), другая орофациальная локализалиция — в 2 (20%) клинических ситуациях. У 16 (69,5%) мужчин и 19 (70,2%) женщин 2-й группы высыпания возникали только на гениталиях, преимущественно на слизистых оболочках половых органов (в области больших и малых половых губ у женщин и на головке полового члена, крайней плоти у мужчин). Цикл везикуляции в 1-й и 2-й группах имел в среднем продолжительность до 6—8 дней, а полная эпителизация наступала через 12—18 дней. У 4 (17%) мужчин и у 6 (22%) женщин наблюдалось сочетание с экстрагенитальным поражением.

При обследовании (ПЦР-диагностика) ДНК вируса простого герпеса 1-го типа выявлялась у 14 (28%) больных, вируса 2-го типа — у 36 (72%). Одновременно оба типа вируса простого герпеса определяли у 9 (18%) человек. Специфические антитела IgG выявлялись у 50 (100%) больных, класса IgМ — у 3 (6%).

Анализ ранее проводимой терапии показал, что 8 (16%) пациентов прежде не лечились, 17 (34%) человек использовали только местную терапию, 7 (14%) применяли ациклические нуклеозиды, преимущественно ацикловир, 18 (36%) использовали иммунотерапию.

Все пациенты, получавшие Панавир, независимо от лекарственной формы препарата, отмечали его хорошую переносимость, комфортность в применении, отсутствие побочных реакций.

При использовании геля Панавир на ранних сроках манифестации простого герпеса орофациальной локализации удалось достигнуть регресса высыпаний в течение 3—4 дней. При использовании геля Панавир в продромальном периоде у 4 (40%) пациентов 1-й группы отмечали отсутствие клинической манифестации.

Анализируя результаты сравнительного исследования эффективности препарата Панавир в лечении больных генитальной герпетической инфекцией, было установлено достоверное уменьшение выраженности интоксикационного синдрома, снижение продолжительности субъективной симптоматики — зуда и жжения — в среднем на 0,4 сут по сравнению с группой контроля, принимавшей ацикловир.

У пациентов основной группы длительность везикуляции сократилась у 17 (85%) больных, эпителизация произошла быстрее у 16 (80%). В ходе проведения сочетанной терапии Панавиром в форме свечей и геля период образования корочек составил около 3 дней (2,7±0,1 сут) и достоверно отличался от показателей контрольной группы (3,4±0,2 сут). Также обращает на себя внимание снижение общей продолжительности рецидива. Оценка рецидива до лечения составляла 8,5±0,2 балла, после лечения в основной группе данный показатель составил 4,2±0,3 балла, а в контрольной — 6,1±0,2 балла, что не могло не отразиться на продолжительности рецидива в днях: она меньше почти на 2 дня по сравнению с контрольной группой. Результаты проведенной противовирусной терапии представлены в табл. 4.

Пациентам с рецидивами более 6 раз в год была назначена супрессивная терапия (согласно схемам, указанным в табл. 2). Курс лечения длился 180 дней.

За время терапии пациентов с тяжелым течением герпетической инфекции клинических эпизодов болезни не было у всех пролеченных основной и контрольной групп, но при этом комплаентность была гораздо выше у больных, получающих комбинированное лечение ацикловиром и Панавиром. Спустя 3 мес после окончания курса у лиц основной группы не было отмечено ни одного рецидива, тогда как у больных контрольной группы спустя 2 мес отмечен рецидив в виде абортивной формы заболевания. Через 6 мес данный показатель составил 80% в основной группе, где неудачи в основном были связаны с несоблюдением регулярности и сроков терапии. У 10 (50%) пациентов контрольной группы на момент окончания наблюдения возникли рецидивы (см. рисунок).

Суммарная эффективность лечения в отдаленном периоде наблюдения у пациентов основной группы, получавших комбинированную терапию, оценена как «значительное улучшение» в 70% случаев, как «улучшение» в 30%, «отсутствие эффекта» не зарегистрировано ни у одного больного основной группы. Этот показатель включал как увеличение периода ремиссии, так и уменьшение тяжести последующих обострений. В контрольной группе клиническая эффективность составила 50%.

Проведенное исследование продемонстрировало высокую клиническую эффективность, хорошую переносимость и отсутствие аллергических реакций при терапии больных с орофациальным и генитальным герпесом. Использование комбинаций противовирусных препаратов, имеющих различный механизм действия, приводит к усилению антивирусного эффекта, что позволяет рекомендовать препарат Панавир для купирования и профилактики симптомов герпетической инфекции как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими лекарственными средствами.

Конфликт интересов отсутствует.