Одной из наиболее серьезных медико-социальных проблем современности являются герпес-вирусные инфекции (ГВИ), обладающие тенденцией к затяжному, нередко тяжелому течению, что сопровождается явным снижением качества жизни и социальной дезадаптации [1—3]. Последние десятилетия характеризуются ростом инфицирования населения вирусом простого герпеса (ВПГ) во всем мире, причем заболеваемость растет, опережая естественный прирост населения.

ГВИ в настоящее время являются объектом активных научных исследований, а также сохраняют лидирующие позиции как междисциплинарная проблема практического здравоохранения. Это связано с высокой заболеваемостью на фоне повсеместной инфицированности населения (так называемое «здоровое носительство») одним или чаще несколькими герпес-вирусами человека первых шести типов (ВПГ 1-го и 2-го типов; вирус ветряной оспы и герпес-зостера, вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус, герпес-вирус 6-го типа); трудностью контроля за передачей вирусов, например, при бессимптомных и атипичных формах простого герпеса [4—6]; склонностью к хроническому рецидивирующему течению инфекционного процесса — от 10—15% в среднем в популяции и до 50—80% инфицированных лиц с иммунодефицитными состояниями; существенным влиянием часто рецидивирующих форм на психоэмоциональный статус пациентов (особенно при генитальной форме ГВИ) [1, 4], а также выраженным полиморфизмом клинических проявлений (от скрытого носительства до септических состояний) и сложностью контроля. Давно известно, что ВПГ участвует в канцерогенезе, вторичном бесплодии, поражении нервной системы и внутренних органов [7]. ГВИ занимают ведущее место среди причин мертворождаемости, преждевременных родов, младенческой смертности, заболеваемости новорожденных и ранней инвалидизации [8].

В данной статье рассмотрен прежде всего herpes simplex, вызванный ВПГ-1 и ВПГ-2, носителями которых являются подавляющее большинство населения [2, 9, 10].

Рецидивирующие ГВИ, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2, наблюдаются у жителей разных стран, при этом группами риска являются различные пациенты с первичными и вторичными дисфункциями иммунной системы, в том числе с физиологической перестройкой иммунной системы во время беременности (табл. 1) [1].

Эпидемиологическую ситуацию ГВИ (в том числе в России) характеризуют следующие показатели [1]:

— количество пациентов с хроническими ГВИ (первых шести ГВИ) в России составляет не менее 20—25 млн человек;

— по данным ВОЗ, смертность от герпетических энцефалитов и диссеминированных форм болезни (15,8%) занимает II место после такового показателя при гриппе и ОРВИ;

— антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 выявляют у 70—90% (до 100%) населения;

— 10—15% инфицированных имеют клинические проявления ГВИ;

— 10% — малосимптомные формы; у 5% регистрируют бессимптомную секрецию вируса, 70% инфицированных относятся к группе редко болеющих и лиц без эпизодов герпеса в анамнезе;

— генитальный герпес занимает II место среди вирусных ИППП;

— в России приблизительно 8 млн человек страдают генитальной формой ГВИ;

— не менее 1/3 женщин детородного возраста инфицированы ВПГ-2;

— до 70% детей инфицированы ВПГ-2 от матерей без проявления генитального герпеса в анамнезе и во время родов;

— ГВИ (ВПГ, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы и герпес-зостера) по тератогенности занимают II место после вируса краснухи;

— с вирусами герпеса связано около 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности, более 50% поздних выкидышей (синдром потери плода);

— число лиц с вновь выявленным генитальным герпесом в РФ увеличивается ежегодно более чем на 10% [11].

Многие авторы по-разному описывают патогенез развития заболевания. ГВИ в организме человека противостоит многокомпонентная система защиты, включающая:

1) видовой иммунитет, эффективность которого проявляется в том, что люди, как правило, не подвержены ГВИ, присущим животным (вирус ложного бешенства коров или цитомегаловирус мыши, исключение — церкопитековый вирус обезьян);

2) естественная резистентность, представленная барьерными свойствами кожи, слизистых оболочек, биологических мембран, а также системами комплемента и интерферонов (ИФН);

3) специфический иммунный ответ, возникающий после инфицирования, заболевания или искусственной иммунизации. Развитие приобретенного иммунитета связано с продукцией плазмоцитами (В-лимфоцитарного происхождения) вирусспецифических антител, а также с взаимодействием Т-лимфоцитов и натуральных киллеров (NK), а также NKT-лимфоцитов с клетками, инфицированными вирусами.

Иммунный ответ организма человека на вирус герпеса делится на две фазы — фазу локализации вируса на ограниченной анатомической площади и фазу позднего специфического воздействия. Фаза локализации включает приток фагоцитирующих клеток (в основном полиморфноядерных лейкоцитов; ПЯЛ), а также клеток моноцитарно-макрофагального ряда, которые поглощают и разрушают ВПГ. Активация комплемента способствует направленному движению клеток к очагу воспаления. ИФН-α и ИФН-β повышают активность макрофагов и NK-лимфоцитов.

Одним из механизмов, противостоящих действию защитных факторов вирусного иммунитета, является персистенция последних в тканях, не подлежащих иммунному надзору. Клетки, составляющие строму данных тканей, не экспрессируют на своей поверхности антигены І класса HLA (главного комплекса гистосовместимости человека) и в норме анатомически защищены от интервенции и репродукции вирусов. Главным резервуаром латентной герпетической инфекции служат нейроны регионарных ганглиев чувствительных нервов.

По одной из теорий патогенеза (так называемая статическая гипотеза), вирус герпеса, находясь в клетках тройничного и/или паравертебрального сенсорного ганглия в непродуктивном состоянии, под влиянием провоцирующих факторов активируется и перемещается по аксону периферического нерва в эпителиальные клетки, где временно реплицируется [12].

По другой динамической гипотезе, происходит постоянная репликация и выброс небольшого количества герпес-вирусов, в результате чего возникают микрофокусы инфекции, которые локализуются с вирусной репродукцией в эпидермисе или слизистых оболочках и это приводит к характерным рецидивам и/или бессимптомному выделению вируса в слюне, с цервикальным секретом или из уретры [2].

К настоящему времени достигнуты определенные результаты в изучении этиопатогенеза герпеса, который определяют как иммуноопосредованный дерматоз. Тем не менее результаты проведенных работ по изучению нарушений механизмов иммунной регуляции при герпесе неоднозначны [13].

Неэффективность противогерпетического иммунитета обусловлена тем, что вирус в ганглиях сохраняется не в виде интактных частиц, а в форме субвирусных структур — ДНК-19 белкового комплекса.

Особенности противогерпетического иммунитета:

— нестерильный (вирус не элиминируется из организма);

— типоспецифический (против соответствующего типа вируса);

— частично перекрестный.

О неэффективности гуморального иммунитета свидетельствуют рецидивы герпеса на фоне высоких титров противогерпетических антител.

Существуют определенные различия в инфицировании эпителиоцитов и лимфоцитов ВПГ. В эпителиоцитах вирус проходит полную репликацию с образованием большого количества вирионов, лизисом эпителиоцитов с последующим заражением соседних клеток. При инфицировании В-лимфоцитов лишь в небольшом количестве клеток вирус реплицируется, а в остальных — находится в латентном состоянии. На ранних этапах возможно инфицирование Т- и NK-лимфоцитов с развитием хронической инфекции с персистенцией вируса в лимфоцитах на протяжении всей жизни. Способность к персистенции указывает на то, что вирус вырабатывает механизм ускользания от иммунного ответа [14]. У пациентов с ГВИ всегда находят те или иные проявления иммунодефицита, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении с высокой частотой рецидивов и при атипичных формах. Это позволяет рассматривать ГВИ как болезнь иммунной системы [15].

Вторичная (рецидивирующая) ГВИ встречается в любом возрасте после перенесенного первичного герпеса. Проявления хронической рецидивирующей ГВИ могут быть различными — от бессимптомного выделения вируса или легких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений. Так как рецидивы возникают при наличии противовирусных антител в сыворотке крови, они протекают чаще с незначительно выраженным общим инфекционным синдромом.

Макрофаги играют центральную роль в иммунной защите и вовлечены как в реакции врожденного иммунитета, так и в специфические адаптивные иммунные реакции против ГВИ. Они отвечают на вирусные инфекции быстрой секрецией провоспалительных цитокинов, которые имеют важное значение для первичной защиты [16—18].

С другой стороны, при незавершенном фагоцитозе ВПГ создается возможность для внутриклеточного персистирования, что способствует появлению в очаге инфекции зрелых внеклеточных форм вируса и обусловливает высокую контагиозность заболевания. ПЯЛ (макрофаги или гранулоциты) также вовлечены в иммунный ответ при ВПГ и выполняют сдерживающую функцию в распространении ВПГ на сенсорные ганглии [19]. Поражение ПЯЛ герпесвирусами нарушает их деятельность и приводит в совокупности с другими факторами к срыву адаптационных реакций [2]. Депрессия активности ферментов этих лейкоцитов усугубляет иммунодефицит, а также способствует сохранению активности патологического процесса. Снижение резервных метаболических возможностей ПЯЛ периферической крови в период клинической ремиссии может стать одной из причин рецидивов заболевания. Многочисленные исследования свидетельствуют о возникновении у пациентов с ГВИ вторичной иммунной недостаточности, которая чаще всего обусловлена снижением количества клеток иммунной системы или их функциональной недостаточностью либо дисбалансом компонентов системы иммунореактивности [1].

Продукция и секреция провоспалительных цитокинов — интерферонов (ИФН-α и ИФН-β), интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), фактора некроза опухоли (ФНО-α) — относятся к самым ранним событиям при ГВИ [20] и оказывают влияние на последующий специфический иммунный ответ. Рецидивирующие повреждения на коже и слизистых оболочках, вызываемые ВПГ, инфильтрированы макрофагами и CD4+ и CD8+Т-лимфоцитами, которые секретируют цитокины [21]. Цитокины, особенно ФНО-α и, возможно, ИЛ-6, могут играть роль в устранении вируса, а также в поддержании гомеостаза нервной системы посредством репарации и защиты нейронов от повреждений. Устранение признаков заболевания на фоне использования антицитокиновых антител (ИЛ-1 и ФНО-α) указывает на важное значение этих цитокинов в патогенезе рецидивирующего течения заболевания [22]. ФНО-α играет ведущую роль в противовирусном иммунитете. Получено достаточно доказательств усиления системой ИФН действий ФНО-α [23]. Одним из возможных механизмов кооперативного действия ФНО-α и ИФН-γ является способность последнего регулировать экспрессию рецепторов ФНО-α. При этом ФНО-α участвует в активации Т-лимфоцитов, видоспецифично усиливает пролиферацию реактивированных лектинами и антигенами Т-лимфоцитов, увеличивая экспрессию рецептора ИЛ-2. Кроме того, ФНО-α является одним из наиболее эффективных факторов, действие которого распространяется и на активацию апоптоза, что особенно значимо при вирусных инфекциях [24].

В интерфероновом и цитокиновом статусе при рецидивирующей герпетической инфекции регистрируют снижение продукции стимулированного ИФН-γ, что свидетельствует об истощении механизмов противовирусной защиты, и тенденцию к гиперпродукции ИЛ-4, свидетельствующую о наличии Th2-иммунного ответа, который при ГВИ является неполноценным [25]. Гиперпродукция стимулированного ИФН-γ при атипичной герпетической инфекции может быть следствием незначительной, но постоянной антигенной стимуляции [26]. Частота рецидивов заболевания связана со степенью снижения синтеза лимфоцитами ИФН-γ и цитотоксичности NK-клеток [27]. Продолжительность же острой фазы воспаления имеет прямую зависимость от выработки ИФН-α.

Выявлена прямая корреляция между глубиной нарушений системы ИФН и цитотоксичности NK-лимфоцитов и тяжестью течения заболевания в первую очередь частотой рецидивов. Показано, что у пациентов с редкими рецидивами (1–2 раза в год) и у части пациентов с умеренной частотой обострений (до 3—5 раз в год) нарушения иммунитета носят транзиторный характер. Глубокие изменения иммунной системы, соответствующие вторичному иммунодефицитному состоянию, наблюдаются при частых манифестациях ВПГ (6—10 раз в год и более) [28]. У пациентов с ГВИ наряду с адекватным ответом на активацию ВПГ по клеточному типу встречается парадоксальный тип, когда в ответ на обострение инфекции активируется гуморальное звено [27, 28]. Механизм действия антител на инфицированные клетки связан с подавлением выхода вируса в окружающую среду, что в свою очередь ограничивает распространение вируса, но не освобождает от него организм человека [28, 29]. Несмотря на значительное содержание специфических антител в крови и в слюне, реактивация ВПГ вновь приводит к рецидиву заболевания. Гуморальные иммунные механизмы связывают внеклеточные вирусные частицы, соединяясь с вирусом, блокируют его рецепторы, изменяют физико-химические свойства поверхностных структур вириона. В результате вирус утрачивает способность адсорбироваться на чувствительной клетке и проникать в нее. Кроме того, происходит агломерация вирионов и их опсонизация, которые способствуют ускорению фагоцитоза, стимулируют выработку лимфоцитами интерферонов [29]. Многие исследователи связывают защитное действие антител с активацией комплемент-опосредованного лизиса и антителозависимой клеточной цитотоксичности в отношении инфицированных клеток. Высокое содержание вирусспецифических антител не способно элиминировать вирусную инфекцию [30]. Возможно, уровень и быстрота специфического гуморального ответа являются факторами, определяющими распространенность вируса [31].

Обострения всегда протекают на фоне активации гуморального иммунитета. Уровень его показателей напрямую зависит от частоты рецидивов заболевания. Некоторые исследователи считают, что гуморальный иммунитет играет важную роль в купировании рецидива инфекции, но не предотвращает его [32]. Наряду с этим существует оригинальная точка зрения, объясняющая роль иммуноглобулинов в патогенезе ВПГ-инфекции [33]. Она основана на том, что результатом каждой манифестации заболевания является резкое нарастание титров антител. Несмотря на то что иммуноглобулины в сыворотке имеют высокие показатели и вне активации вирусного процесса, при рецидивах антитела не только не предохраняют от обострения, но и играют парадоксальную роль, участвуя в формировании патологических иммунных комплексов или развитии аллергических реакций. Иногда антитела не обеспечивают защитный эффект, а напротив, стимулируют инфекцию, обращая свое действие против клетки. Молекула иммуноглобулина G в составе NK-лимфоцитов может неспецифически связываться с клетками через рецепторы для Fc-фрагмента и обеспечивать тесный контакт между клеточной поверхностью и вирусной оболочкой, облегчая тем самым проникновение вируса в клетку [34]. Следовательно, у пациентов с хроническими рецидивирующими ГВИ имеет место комбинированный вторичный иммунодефицит с нарушением в Т- и/или В-клеточном звене иммунной системы, угнетением функциональной активности NK-лимфоцитов и клеток моноцитарно-макрофагального ряда, а также нарушением системной иммунорегуляции. Поэтому при хронической ГВИ иммунный ответ оказывается либо количественно и качественно незавершенным, либо недостаточно специфичным. В любом случае ВПГ получает возможность для «выживания», мутации и, в конечном счете, латенции [35].

В настоящее время некоторые исследователи считают, что у пациентов, страдающих рецидивирующими ГВИ, имеется специфический иммунодефицит, в основе которого лежит уникальная способность активных и реплицирующихся вирусов герпеса вырабатывать белки, блокирующие рецепторы классов I и II системы HLA (HLA-DR и др.). Это приводит к нарушению каскада передач сигналов пролиферации и дифференцировки во всей системе специфического иммунного ответа. Предполагают, что некоторые люди (и линии в семьях) предрасположены к формированию рецидивирующих ГВИ в связи с генетически наследуемыми особенностями эпитопов клеточных рецепторов [36, 37].

Все сказанное выше подтверждает тот факт, что иммунные реакции играют существенную роль в развитии, клинических проявлениях и реактивации ВПГ. Оценка состояния системы иммунитета в клинической практике важна для прогнозирования течения инфекции и оценки эффективности проводимой противовирусной терапии, а также для обоснования необходимости включения иммунотропных препаратов для комплексной терапии ГВИ.

Клинические проявления инфекции, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2, варьируют от изолированных поражений кожи, слизистых оболочек, глаз, периферической и центральной нервной системы до диссеминированных мультиорганных поражений [1, 2, 10]. У пациентов с хроническими герпетическими инфекциями значительно чаще развиваются онкологические и аутоиммунные заболевания. ВПГ индуцируют процессы атеросклероза, влияют на процесс психического развития человека, вызывают патологию нервных клеток. ВПГ-1 и ВПГ-2 могут служить причиной вторичного бесплодия, невынашивания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования, незрелости и неонатальной гибели ребенка.

Хроническое рецидивирующее течение ВПГ-1 и ВПГ-2 обусловлено недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Сохраняющиеся в течение всей жизни (иногда в довольно высоких титрах) антитела к ВПГ не предупреждают рецидивы. В большей степени характер течения, частоту и интенсивность рецидивов ГВИ определяет состояние клеточного иммунитета, опосредованного Т- и NK-лимфоцитами.

Особое клиническое значение имеет генитальная форма ВПГ, представляя серьезную проблему для репродуктивного здоровья населения, поскольку обусловливает различные нарушения репродуктивной сферы. Доброкачественная клиническая картина ВПГ давала повод считать эту инфекцию легким заболеванием, не требующим обязательного проведения специфической терапии. Среди практических врачей до сих пор бытует мнение, что рецидивирующие герпетические высыпания на половых органах и оролабиальный герпес у пациентов не служат показанием для обследования и подготовки к беременности. Однако клинический опыт свидетельствует о том, что генитальная герпетическая инфекция является одной из самых тяжелых вирусных инфекций. Значение простого герпеса не должно недооцениваться, поскольку частые и изматывающие рецидивы заболевания нарушают не только половую и репродуктивную функции пациентов, но и резко ухудшают качество жизни, вызывая тяжелые психосоматические расстройства. Заболевание создает конфликтные ситуации и является источником нервно-эмоциальных нарушений, обусловливает репродуктивные потери, приобретая тем самым медико-социальный характер.

Клинически простой герпес представлен несколькими видами:

1. Первичный ВПГ с отсутствием в крови IgG к ВПГ.

2. Вторичный ВПГ, когда при наличии антител к ВПГ одного вида происходит суперинфицирование другим видом при отсутствии в анамнезе эпизодов герпеса.

3. Рецидивирующий ВПГ, при котором в анамнезе были эпизоды герпеса и в крови выявляются антитела к ВПГ. Эта форма инфекции подразделяется на часто и редко рецидивирующий простой герпес (6 обострений в год и более, менее 6 обострений в год соответственно).

4. Атипичные проявления генитальной формы ГВИ, которая может проявляться вульводинией (29%), белями неясной этиологии (85%), цервицитом (28%).

Особенностью клинически выраженной инфекции ВПГ является то, что обострение болезни возникает при высоких показателях специфических антител, что не исключает ре- и суперинфекцию. Как только вирус переходит в латентное состояние, антитела перестают оказывать влияние на реактивацию вируса и развитие рецидивов. Высокие уровни антител не способны предотвратить рецидив и могут играть роль блокаторов таких механизмов иммунитета, как фагоцитоз, комплемент-опосредованный цитолиз, килинг-эффект. Поэтому антитела обеспечивают длительную персистенцию ВПГ, а высокие концентрации антител следует считать индикатором иммунологической недостаточности при рецидивирующем простом герпесе.

При рецидивирующих формах риск внутриутробного инфицирования составляет 5—8%, а при атипичных проявлениях герпетической инфекции — 60%. Острый первичный генитальный герпес приводит к самопроизвольному выкидышу, преждевременным родам, инфицированию плода в 40—50% случаев [38].

Для регистрации диагнозов пациентов с ВПГ-инфекцией в РФ принята МКБ-10:

В00.0 Герпетическая экзема

В00.1 Герпетический везикулярный дерматит

В00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит

В00.3+Герпетический менингит (G02.0^​*​)

В00.4+Герпетический энцефалит (G05.1^​*​)

B00.5+Герпетическая болезнь глаз

Вызванная вирусом простого герпеса: конъюнктивит (H13.1^​*​), дерматит век (H03.1^​*​), иридоциклит (H22.0^​*​), ирит (H22.0^​*​), кератит (H19.1^​*​), кератоконъюнктивит (H19.1^​*​), передний увеит (H22.0^​*​)

В00.7 Диссеминированная герпетическая болезнь (септицемия)

В00.8 Другие формы герпетических инфекций (К77.^​*​0)

Герпетический (ое): гепатит (K77.^​*​0). гнойное воспаление мякоти дистальной фаланги пальца

В00.9 Герпетическая инфекция неуточненная

+ у женщин (N77.0-N77.1^​*​), + у мужчин (N51.-^​*​)

А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта

А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки

А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная

P35.2 Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса

Диагностический процесс при ГВИ предполагает определенный алгоритм и этапность, а также интерпретацию результатов лабораторной диагностики.

1. Осмотр пациента и клиническая характеристика заболевания (установление формы и тяжести, интерпретация результатов клинического исследования биоматериалов) с учетом нижеследующих симптомов.

1. Общие симптомы:

 —повышение температуры тела;

 — слабость, недомогание;

 — головная боль;

 — мышечная боль.

Местные симптомы:

 — зуд;

 — боль;

 — жжение;

 — покалывание, саднение.

Характеристика высыпаний:

 — гиперемия;

 — везикулы;

 — эрозии.

Увеличение лимфатических узлов (шейные, аксиллярные и паховые):

 — единичные или множественные;

 — размер;

 — консистенция.

2. Анализ анамнестических данных (наличие герпес-вирусных высыпаний у пациента в прошлом, учет ГВИ у членов семьи).

3. Инструментальное обследование пациента.

4. Проведение специфической лабораторной диагностики.

5. Иммунологические исследования.

I этап ― иммуноэпидемиологический скрининг ГВИ.

— Выявление групп риска по ГВИ по унифицированному методу.

— Заполнение специальной анкеты – диагностической карты.

— Анализ первичной и повторной заболеваемости ГВИ.

— Регистрация наличия / отсутствия иммунопатологических синдромов.

II этап — специализированная диагностика ГВИ.

— Полимеразная цепная реакция (материалы: кровь, слюна, мазки урогенитальные, с элементов сыпи, смывы, моча, сперма и др.).

— Иммуноферментный анализ и хемилюминесценция, выявление вирусспецифичных антител к герпес-вирусам (HSV, EBV, CMV, HHV6, VZV); авидность IgG.

— Оценка иммунного статуса — при среднетяжелом и тяжелом течении.

— Оценка интерферонового и цитокинового статуса.

— Госпитальный комплекс (HBsAg, anti-HCVtotal, RW, anti-HIV-1,2).

— Дополнительное обследование (не для верификации диагноза): липидный статус.

Ниже представлены варианты интерпретации результатов полимеразной цепной реакции и серологической диагностики ГВИ.

Вариант 1 — перенесенная инфекция, ремиссия ГВИ (6 мес и более):

— ПЦР (–);

— IgM (–), IgA (–);

— IgG (+).

Вариант 2 — иннапарантное течение, транзиторная инфекция, вирусоносительство, первичная инфекция, атипичная реактивация:

— ПЦР (–);

— IgM (+), IgA (+/–);

— IgG (+).

Вариант 3 — латентная реактивация, персистирующее течение, продромальный период, реинфекция, суперинфекция:

— ПЦР (+) ― качественный и количественный анализ à иммунный статус;

— IgM (+/–), IgA (+/–) ИФН-статус, госпитальный комплекс;

— IgG (+) авидность антител.

Вариант 1 — первичная инфекция, обострение (рецидив), реинфекция, суперинфекция, медленная инфекция:

— ПЦР (+) качественный и количественный анализ à через 10—14 дней;

— IgM (+/–), IgA (–/+) повторное обследование, иммунный статус;

— IgG (+) ИФН статус, госпитальный комплекс,

авидность антител, парные сыворотки.

Вариант 2 — реактивация:

— ПЦР (–/+), вирусная нагрузка минимум в двух биотопах;

— IgM (+), IgA (+/–);

— IgG (+).

IgG низкоавидные (<40%) — острая инфекция;

IgG среднеавидные (40—60%) — реактивация, завершение острой ГВИ.

Рекомендованы осмотр, консультация и наблюдение врачей смежных специальностей (дерматовенеролог, инфекционист, гинеколог, уролог, иммунолог, педиатр, офтальмолог, невролог). Для подтверждения диагноза необходим соскоб из места локализации высыпаний в момент обострения инфекции. Отрицательный анализ соскоба из биотопов, включая цервикальный канал, не является однозначным диагностическим критерием отсутствия репликации в организме ВПГ, поскольку наличие простого герпеса нередко сопровождается локальной персистенцией и не всегда сопровождается его обязательной локализацией во всех биотопах. «Золотым стандартом» в диагностике асимптомной или атипичной герпетической инфекции является выделение вируса на культуре ткани (чувствительность ― 80—100%, специфичность — 100%). В повседневной практике осуществление этого метода значительно затруднено вследствие сложности проведения, дороговизны и длительного промежутка времени, в течение которого проводится данная методика. Поэтому наиболее приемлем, чувствителен и специфичен метод ПЦР. Для диагностики формы бессимптомной ВПГ-инфекции необходимо параллельное использование серологического метода ИФА и более совершенных методов — автоматизированного хемилюминесцентного выявления вирусспецифичных антител с унифицированным преаналитическим этапом, а также иммуноблоттинг, который является референс-методом.

Принципы диагностики при ГВИ включают нижеследуюшие обследования.

1. Клиническая картина и общеклиническое обследование. Анамнез^​1​᠎.

2. Культуральный (вирусологический) метод^​3​᠎.

3. Клинический осмотр, объективное обследование и заключение врача-специалиста (дерматолог-венеролог, инфекционист, иммунолог-аллерголог, гинеколог, педиатр, уролог)^​1​᠎.

4. Анализ крови на типоспецифические АТ к герпес-вирусам (IgM, IgG)^​1​᠎.

5. Анализ крови, слюны, мочи, бронхосмывов, с элементов сыпи на герпес-вирусы (ДНК, ПЦР); госпитальный комплекс; типирование ВПГ (разделение на ВПГ-1 и ВПГ-2)^​1​᠎.

6. Иммуноблоттинг^{​*​​*​} (обнаружение высокоспецифичных белков методом Western-blot, например, для ЦМВ (рр28, рр65, рр130) и ВПГ (gG1, gG2) + авидность IgG^​2​᠎.

7. Иммунный статус^​2​᠎.

8. Интерфероновый статус^{​*​​*​} и цитокиновый статус^​3​᠎.

9. Иммуногистохимическое исследование, микроскопия^​3​᠎.

Наиболее важные показатели для оценки иммунного статуса при среднетяжелых и тяжелых формах ГВИ доступны для большинства лабораторий (табл. 2).

Иммунный статус является дополнительным методом диагностики и предполагает количественную оценку и анализ функциональной активности субпопуляций лимфоцитов (см. рисунок).

Основной метод, который используют для определения иммунного статуса, — это лазерная проточная цитофлюориметрия с использованием специфичных моноклональных антител и многоцветный анализ, а также интерпретация полученных результатов с расчетом абсолютных значений показателей. Постановка иммунного статуса осуществляется по анализу цельной крови и должна быть проведена в один день с обязательным определением лейкоцитарной формулы (см. рисунок).

Результаты иммунного статуса необходимы прежде всего клиническому иммунологу, а также другим врачам для того, чтобы верифицировать или исключить конкретные первичные и приобретенные нарушения и обосновать необходимость назначения заместительной или иммуномодулирующей терапии.

В настоящее время поиск новых препаратов и совершенствование терапии ГВИ продолжается. Основным и главным принципом терапии является назначение специфических противовирусных препаратов — ациклических нуклеозидов в первые 24 ч от момента появления продромальных симптомов. При этом очень важно учитывать как дозировку препаратов, продолжительность лечения, так и исходный иммунный статус пациентов по клиническим и клинико-лабораторным показателям. В настоящее время в России приняты национальные рекомендации инфекционистов, акушеров-гинекологов, а также адаптированы российские рекомендации дерматовенерологов, что позволяет врачам четко понимать, какие схемы лечения необходимы в зависимости от стадии инфекционного процесса и тяжести течения (табл. 3, 4, 5) [39, 42, 43].

1. Этиотропная противовирусная терапия (ациклические нуклеозиды).

2. Иммунотерапия (иммуномодуляторы, интерфероногены, вакцинация)^​*​.

3. Заместительная терапия (иммуноглобулины, интерфероны).

4. Симптоматическая терапия (НПВС, адаптогены, антиоксиданты).

В большинстве случаев противовирусная терапия при ВПГ-инфекции продолжается 5—10 дней. При рецидивах до 6—10 эпизодов в год лечение продолжается, как правило, от 5 дней до 4 нед. При частых рецидивах и при тяжелом течении ВПГ-инфекции продолжительность лечения составляет от 4 до 12 мес, в ряде случаев терапия может быть продлена на несколько лет, что предполагает персонифицированный подход у пациентов с ВПГ. В настоящее время предпочтение в выборе средства противовирусной терапии отдается препаратам валацикловира в связи с лучшими по сравнению с ацикловиром показателями биодоступности и, как следствие, с меньшей частотой приема в течение суток. Одним из таких препаратов на российском рынке является препарат Валвир — первый и единственный валацикловир, представленный на фармацевтическом рынке в дозировке 1000 мг, удобной для врачей и пациентов.

Пролонгированная терапия ВПГ-инфекции проводится в отсутствие обострения ГВИ не только при среднетяжелом и тяжелом течении, но и за 2—5 дней до операции или перед планируемой беременностью, а также возможны короткие курсы супрессивной терапии в течение 1—2 мес при поездках, смене климатических поясов и при инвазивном курсовом лечении.

В заключение важно отметить, что главным в управлении ГВИ остается п