Возможности терапии рецидивирующих аногенитальных бородавок

Многочисленные исследования показали, что распространенность папилломавирусной инфекции в мире чрезвычайно высока. Так, по оценкам Центра контроля и профилактики заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) в США 79 млн лиц в возрасте 15—59 лет заражены вирусом папилломы человека (ВПЧ) и примерно 14 млн человек в год впервые инфицируются [1, 2]. Генитальная ВПЧ-инфекция передается в первую очередь половым путем, в том числе при орально-генитальных и ано-генитальных контактах, реже во время родов от матери к ребенку [3]. Доказано влияние половой активности, в том числе количества половых партнеров, на риск передачи [4].^. Тем не менее даже при контактах с одним половым партнером существует риск заражения, так как дополнительными факторами инфицирования являются сексуальное поведение партнера и состояние иммунного статуса [5].

В большинстве случаев инфекция является временной, характеризуется бессимптомным течением, реже вызывает аногенитальные бородавки, однако при длительном персистирующем течении после интеграции в геном клетки организма хозяина способна провоцировать рак шейки матки, рак прямой кишки, ротоглотки [6]. При персистирующем течении ВПЧ «обманывает» иммунную систему макроорганизма, что позволяет вирусу реплицироваться в эпителии при отсутствии виремии и цитолиза, на фоне локальной иммуносупрессии вирусными белками. Лечение больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, согласно Европейским рекомендациям, CDC, ВОЗ и в том числе Российского общества дерматовенерологии и косметологии (РОДВК), должно быть направлено на деструкцию очагов, возникающих на месте внедрения вируса. В особых случаях в комплексной терапии применяют иммуномодулирующие препараты. Рекомендуемые процедуры различаются в зависимости от диагноза, размера и локализации поражения. В Европейском руководстве по лечению дерматологических заболеваний представлена следующая классификация методов лечения аногенитальных бородавок [7].

I. Местные препараты:

1) кератолитики и прижигающие средства: салициловая и молочная кислоты, уксусная кислота и трихлоруксусная кислота;

2) цитотоксические препараты: подофиллин, подофиллотоксин;

3) ингибиторы ДНК: 5-фторурацил, блеомицин, цидофовир;

4) местные ретиноиды.

II. Деструктивные методы:

1) электрохирургические методы;

2) криотерапия;

3) лазеротерапия;

4) Хирургическое иссечение;

5) лазерный фототермолиз.

III. Препараты — модификаторы клеток:

— системные ретиноиды.

IV. Противовирусные препараты и модуляторы иммунного ответа:

1) интерфероны;

2) имихимод;

3) инозина пранобекс.

Такой важный показатель, как частота рецидивов, достаточно высок при любом способе лечения [8]. Невысокий показатель связан с тем, что не происходит устранения генома ВПЧ из поражений, а также из соседних участков кожи [9].

На российском фармацевтическом рынке представлено несколько лекарственных средств, которые, согласно инструкции производителя и рекомендациям исследователей, можно применять для комбинированного лечения аногенитальных бородавок (в сочетании с различными деструктивными методами). Одним из самых популярных препаратов, использующихся для противовирусной терапии, является препарат с иммуномодулирующим и прямым противовирусным действием Панавир — растительный полисахарид, полученный из растения Solanum tuberosum, относится к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов с молекулярной массой 1000 кД. После однократной инъекции Панавира уровень лейкоцитарного интерферона повышается в 2,7—3 раза, что соответствует воздействию терапевтических доз интерферона [13].

Ингибирование синтеза вирусных белков и повышение жизнеспособности клеток в присутствии вирусов в культуре клеток, снижение титров вирусов в культуре клеток и в эксперименте на животных, увеличение латентного периода развития экспериментальной инфекции in vitro и in vivo, митогенная активность в реакции бласттрансформации лимфоцитов, способность индуцировать лейкоцитарный ИФН-α и ИФН-γ у здоровых добровольцев являются характерными особенностями спектра противовирусной активности Панавира. К важнейшим свойствам этого препарата можно отнести отсутствие мутагенного, тератогенного, эмбриотоксического действия, что определяет широкий терапевтический спектр его применения. Основными показаниями к назначению являются папилломавирусная инфекция, герпесвирусные инфекции различной локализации (в том числе рецидивирующий генитальный герпес, герпес Зостер и офтальмогерпес). Панавир разрешен к применению у беременных во II и III триместрах в составе комплексной терапии цитомегаловирусной инфекции [14].

В форме для внутривенного применения препарат назначают в дозировке 0,04 мг/мл трехкратно в течение 1-й недели с интервалом 48 ч и двукратно в течение 2-й недели с интервалом 72 ч (всего 5 инъекций на курс). В суппозиториях для ректального и вагинального применения — с интервалом 24 ч (на курс 5—10 суппозиториев). Гель для наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки кожи или слизистой оболочки без втирания 5 раз в сутки. Продолжительность лечения составляет 4—5 дней. Курс лечения может быть продлен до 14 дней. При местном применении Панавира отмечается выраженный противовоспалительный эффект, а форма в виде геля, помимо общих эффектов, обладает антисептическим действием и способствует быстрой регенерации тканей. В исследованиях, проведенных на базах Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава России, на кафедре кожных и венерических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета, в Уральском научно-исследовательском институте дерматовенерологии, в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, на кафедре акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования показана высокая эффективность (78,6—92,3%) терапии пациенток с генитальной папилломавирусной инфекцией Панавиром.

Цель исследования — повышение эффективности терапии пациентов с рецидивирующими аногенитальными бородавками.

За период 2014—2015 гг. мы наблюдали 92 больных (57 женщин и 35 мужчин), в возрасте от 21 до 35 лет с рецидивирующими аногенитальными бородавками, на основании чего проведена комбинированная терапия с использованием суппозиториев Панавир и лазерной деструкции. Препарат назначали по 1 суппозиторию ректально на ночь. Процедуру повторяли 1 раз в 24 часа (всего 10 свечей на курс). После 5-го введения препарата осуществляли лазерную вапоризацию аногенитальных бородавок.

В период наблюдения были следующие визиты: до и после лечения, далее через 3 и 6 мес с лабораторным контролем.

Оценка клинической эффективности проводимой терапии. Эффективность терапии оценивали на основании динамики объективных симптомов, по влиянию на выделение ВПЧ.

При исследовании соскобов из урогенитального тракта молекулярно-генетическим методом ПЦР-real time у всех больных были выделены ДНК ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска в клинически значимом титре. При этом у 13 женщин обнаружено по пять типов ВПЧ, у 26 больных — по четыре типа. Наиболее часто выделяли 6-й и 16-й тип (в 59 случаях).

На фоне применения суппозиториев Панавир у 64 больных отмечали уменьшение количества и размеров аногенитальных бородавок: мелкие формы регрессировали, часть крупных уменьшилась в размерах. После лазерной деструкции период заживления занимал в среднем 5—7 дней. Аллергических реакций во время лечения Панавиром не отмечено.

Контрольное обследование с определением ДНК ВПЧ с вирусной нагрузкой в соскобах из урогенитального тракта при отсутствии рецидива проводили через 3 и 6 мес. В срок наблюдения 3 мес ремиссию отмечали у всех (100%) больных, ДНК ВПЧ в соскобах из урогенитального тракта не была обнаружена у 73 (79,34%) пациентов, клинически незначимый титр ВПЧ определен у 11 (11,95%) человек, клинически значимый — у 8 (8,69%). Через 4—5,5 мес после комбинированной терапии с использованием суппозиториев Панавир рецидив наблюдали у 6 женщин и 3 мужчин (9,78%), наиболее часто определяли клинически значимый титр ДНК ВПЧ 6-го и 16-го типов. При этом больные указывали на увеличение периода ремиссии в 1,5–2 раза. Через 6 мес наблюдения у 83 (90,22%) пациентов высыпания отсутствовали, ДНК ВПЧ не была обнаружена в 67 (72,82%) случаях, у 16 (17,39%) мужчин определены новые типы ВПЧ в клинически незначимом титре.

Основным показателем эффективности любого метода терапии аногенитальных бородавок является отсутствие рецидивов. Высокая частота рецидивирования после деструктивных методов определяет необходимость назначения в комбинированной терапии препаратов с противовирусным, иммуномодулирующим, противовоспалительным и регенерирующим действием. Данным требованиям отвечает Панавир. Высокая клиническая эффективность, хорошая переносимость при использовании суппозиториев Панавир, отмеченные у 90,2% пациентов, позволяют рекомендовать метод к широкому применению. Такой подход обеспечивает эффективное лечение клинических проявлений ПВИ, что должно существенно сказаться на всех ее аспектах в популяции.