В современном мире сложно представить человека, имеющего только одно заболевание. Как правило, наблюдается сочетание (коморбидность) двух и более болезней одновременно [1].
Впервые понятие «коморбидность» предложил A. Feinstein [2]. В этот термин он вкладывал представления о присутствии помимо текущего заболевания дополнительной и отличимой от него клинической картины, которая может уже существовать или появиться самостоятельно.
Некоторые авторы [3] различают понятия коморбидности и полиморбидности, объясняя первую как наличие множественных заболеваний, связанных патогенетическими механизмами, а вторую как наличие множественных заболеваний, не связанных патогенетическими механизмами. Однако наиболее точное определение термину «коморбидность» дали H. Kraemer [4] и M. van den Akker [5], охарактеризовав ее как сочетанность нескольких хронических заболеваний у одного больного. Они также предложили первую классификацию коморбидности.
Факторы, влияющие на развитие коморбидности многочисленны: хронические инфекции, воспаление, системные метаболические изменения, ятрогении [6].
В практике врача-дерматолога встречаются разнообразные сочетания заболеваний. Например, описано развитие нейросифилиса у пациентки со склеродермией [7]. Различные формы красной волчанки могут сочетаться с ихтиозом [8], болезнью Девержи [9]. Описано сочетание красной волчанки, гипертрофического красного плоского лишая и дерматита Дюринга у одной больной [10]. Псориаз часто сочетается с другими иммунозависимыми заболеваниями, в частности с сахарным диабетом, метаболическим синдромом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, депрессией [11]. Описано сочетание псориаза и красной волчанки [12, 13], псориаза и генерализованной миастении [14], развитие склеродермии на фоне эндокринных заболеваний [15], псориаза и склеродермии [16].
Представляем собственное наблюдение.
Больная Н., 59 лет, обратилась в филиал «Вешняковский» Московского научно-практического центра дерматологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы с жалобами на высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся интенсивным зудом. Высыпания на туловище наблюдает более 15 лет. Очаг с измененным цветом кожи на нижних конечностях впервые заметила год назад.
Из анамнеза. Росла и развивалась нормально. В семье и среди родственников подобных заболеваний не установлено.
На момент осмотра: патологический процесс на коже носит распространенный характер. Локализованные на коже туловища и верхних конечностей элементы представлены полиморфными высыпаниями в виде пятен розовато-синюшного цвета размером с ладонь, с атрофической поверхностью, по периферии наблюдается венчик роста. Кожа в местах высыпаний трудно собирается в складки (рис. 1).
В области левого коленного сустава отмечаются папулы ярко-розового цвета диаметром до 0,7 мм, сливающиеся в инфильтрированные бляшки, на поверхности которых отмечается мелкопластинчатое шелушение. Ногтевые пластины не изменены (рис. 2).
Общий анализ крови: гемоглобин — 135 г/л, эритроциты — 3,2–5,0·1012/л, сегменто-ядерные — 60%, палочко-ядерные — 4%, эозинофилы — 3%, лимфоциты — 23%, моноциты — 8%, скорость оседания эритроцитов — 8 мм/ч.
В общем анализе мочи показатели в пределах нормы.
Ревмопробы: антистрептолизин О — 200 Ед/мл, С-реактивный белок и ревматоидный фактор — отрицательно;
Консультация гастроэнтеролога: жалобы на боли в эпигастральной области. Диагностировано воспалительное заболевание двенадцатиперстной кишки в стадии нестойкой ремиссии.
Интерес данный клинический случай представляет в связи с тем, что пациентка в течение 15 лет не обращалась к врачу по поводу высыпаний на коже туловища. Поводом для обращения послужило усиление зуда в очагах поражения, а также появление псориатической бляшки в области правого коленного сустава. Согласно анамнестическим данным, можно предположить, что дебют склеродермии произошел на пятом десятилетии жизни пациентки, что отражает тенденцию к увеличению возраста пациентов, наблюдаемую в последние 30 лет [17].
Представленное наблюдение подтверждает ранее высказанное предположение [11] о возможности сочетания иммунозависимых заболеваний между собой.