Доброкачественные пролиферативные нарушения в меланоцитах кожи принято подразделять на неоплазии и гиперплазии. К доброкачественным неоплазиям относят различные виды меланоцитарных невусов. Их основу составляют особые клетки - невомеланоциты, которые отличаются от нормальных меланоцитов следующими параметрами:

- не имеют отростков;

- в эпидермисе имеют тенденцию группироваться в гнезда, содержащие не менее трех прилегающих друг к другу клеток;

- способны мигрировать из эпидермиса в дерму.

При гиперпластических процессах наблюдается увеличение числа обычных меланоцитов в базальном слое эпидермиса, что, как правило, сопровождается усилением меланогенеза. К меланоцитарным гиперплазиям относят различные виды пигментных пятен и лентиго [1].

Меланоцитарные невусы широко распространены в популяции. Клональный характер невусов предполагает возникновение мутаций в клетках-предшественниках, однако молекулярные аспекты этиологии и патогенеза до сих пор мало изучены. При этом важная роль генетической предрасположенности к развитию невусов подтверждается агрегацией пациентов с множественными пигментными новообразованиями в семьях.

Эпидемиологические аспекты меланоцитарных невусов нуждаются в уточнении. Так, за рубежом статистические данные в основном получены для диспластических невусов (распространенность в популяции 4,9-18%) благодаря скринингу семей высокого риска по развитию злокачественной меланомы [2]. Действующая в нашей стране Международная классификация болезней 10-го пересмотра не позволяет вести учет распространенности различных видов невусов, так как они регистрируются под общим названием «доброкачественные новообразования кожи».

Клиническое значение меланоцитарных невусов определяется тем, что они являются маркерами повышенного риска развития меланомы кожи.

В большинстве исследований выявлена взаимосвязь между анатомической локализацией меланоцитарных невусов и указанным риском. При этом общее число невусов достоверно коррелирует с риском развития меланомы на коже туловища, но не на коже головы, шеи и конечностей. Риск меланомы туловища ассоциирован не только с большим числом невусов, но и с наличием среди них атипичных (диспластических) новообразований, преимущественно локализующихся в данной анатомической зоне. Было показано, что наличие диспластических невусов, как правило, выявляется у лиц с большим числом обычных невусов, что на практике значительно облегчает формирование групп риска [3].

На основании проведенных исследований рассчитан относительный риск меланомы исходя из числа невусов и их клинико-морфологического типа (см. таблицу) [4].

Следует отметить, что при сочетании нескольких факторов риск меланомы существенно возрастает (рис. 1) [5].

Таким образом, пациенты с множественными и/или диспластическими невусами представляют собой группу риска и должны находиться под постоянным наблюдением дерматолога. Основные рекомендации пациентам сводятся к следующему:

- регулярный осмотр кожных покровов;

- ограничение пребывания на солнце, запрет посещения соляриев;

- регулярное применение солнцезащитных средств;

- прием специальных витаминных пищевых добавок с антиоксидантным действием.

Регулярный осмотр кожных покровов у пациентов с множественными и/или диспластическими невусами предполагает ежегодные профилактические врачебные осмотры и самостоятельный осмотр кожи пациентами и членами их семьи. В современных условиях кабинеты для врачебных осмотров должны быть оснащены аппаратурой для обычной или цифровой дерматоскопии. В ряде стран по показаниям практикуется одновременное фотографирование всего кожного покрова пациента [6]. Что касается самостоятельного осмотра кожного покрова, то комплаентность пациентов определяется мотивацией и сильно варьирует в зависимости от региона. Наличие меланомы в анамнезе, в том числе среди ближайших родственников, значительно повышает мотивацию к регулярному проведению самоосмотра [7].

Согласно последним опубликованным данным, большинство американцев не знают о том, какие изменения на коже характерны для злокачественных опухолей кожи. Ряд исследователей считают, что специализированные осмотры, при которых инициатива исходит от врача, на практике не оправдывают себя из-за низкой комплаентности пациентов. По данным опроса 493 респондентов в Калифорнии, менее 10% опрошенных посещали дерматолога для профилактического осмотра за последние 3 года (8% среди согласившихся на участие в скрининге и 2% - среди отказавшихся) [8]. Кроме того, самостоятельный осмотр кожных покровов мало информативен при отсутствии целенаправленного обучения и наглядных пособий для пациентов. Исследователями отмечается достаточно низкая корреляция при сопоставлении результатов самостоятельного и врачебного осмотра. Тем не менее при опросе 227 больных с меланомой (мужчины среднего и пожилого возраста) было выявлено следующее: более тонкие опухоли и благоприятный прогноз были у пациентов с диспластическими невусами, к которым ранее было привлечено их внимание лечащим врачом, что повышало степень осведомленности о меланоме. Однако в целом признаки, настораживающие в отношении меланомы, были известны менее 20% пациентов, причем меньше половины из них проводили самостоятельный осмотр кожных покровов [9].

Ультрафиолетовое облучение (УФО) рассматривается как один из основных факторов, способствующих развитию меланомы кожи. Между тем на сегодняшний день нет данных, которые бы позволяли установить непосредственную причинно-следственную связь между УФО и меланоцитарными невусами. Однако некоторые факты свидетельствуют о том, что УФ-излучение играет роль в этиологии диспластических невусов. Заслуживает внимания тот факт, что у лиц с диспластическими невусами в анамнезе отмечены более частые эпизоды инсоляции и солнечных ожогов, особенно в возрасте до 20 лет. Люди с III и IV фототипами кожи, у которых легко развивается загар, имеют меньше диспластических невусов. В ряде исследований показано, что при соблюдении рекомендаций по ограничению инсоляции и регулярном использовании солнцезащитных средств у лиц с диспластическими невусами появляется меньше новых элементов, а обычные невусы имеют тенденцию к более быстрой инволюции. Дети, которых защищают от инсоляции в семьях высокого риска, также имеют меньше невусов. Приверженность к указанным профилактическим мерам в большинстве стран довольно низкая. При этом наибольшая комплаентность характерна для пациентов женского пола, ведущих здоровый образ жизни, и пациентов с диагнозом «меланома кожи» [10].

Нами было проведено анкетирование 102 пациентов (70 женщин и 32 мужчин) с множественными и/или диспластическими невусами, обратившихся к дерматологу по разным причинам. Для этой цели мы разработали специальный опросник NevusQuest, состоящий из двух блоков по 10 вопросов, на каждый из которых дается один ответ, оцениваемый по 4-балльной шкале. Результаты показали, что 80% опрошенных женщин эпизодически используют солнцезащитные кремы в летнее время, но только 19% избегают инсоляции (против 24 и 7% среди мужчин соответственно). Кроме того, лица обоих полов редко практикуют самостоятельный осмотр своего кожного покрова или осматривают ближайших родственников (5% мужчин и 14% женщин). Полученные данные относятся к относительно небольшой выборке пациентов из группы повышенного риска. Можно предполагать, что в общей популяции защитные меры по профилактике меланомы кожи практикуются значительно реже. По мнению исследователей, только целенаправленная пропаганда солнцезащитных средств заинтересованным группам риска дает реальные практические результаты. При этом наилучший эффект достигается с помощью печатной продукции (листовки, буклеты) и наглядных пособий по клиническим признакам проблемных пигментных новообразований кожи [11].

Существующая во всем мире проблема, связанная с ограничением инсоляции для профилактики меланомы кожи, обусловлена тем, что загар прочно ассоциируется с понятиями красоты и здоровья. Так, несмотря на широкую пропаганду факторов риска, ежегодно 28 миллионов американцев посещают солярии, причем 70% из них составляют женщины в возрасте от 16 до 29 лет. Все это повышает риск фотоповреждения кожи с преждевременным фотостарением, а также локальной и системной иммуносупрессии, способствующей возникновению меланомы и немеланоцитарного рака кожи [12]. Всемирная организация здравоохранения классифицирует УФ-установки для соляриев как карциногены, а Американская академия дерматологии поддерживает идею запрета на производство оборудования для загара с немедицинскими целями и продажу их салонам для организации соляриев [13]. Согласно данным Европейского онкологического института, только в 2008 г. в странах Европы было зарегистрировано 3438 новых случаев меланомы у женщин, возникновение которых было напрямую связано с посещением соляриев. При этом риск развития меланомы достоверно выше у тех женщин, которые начали посещать солярий в возрасте моложе 35 лет, и прямо пропорционален числу сеансов [14].

С практической точки зрения наибольшим повреждающим действием на кожу обладают ультрафиолетовые лучи с длиной волны 320-400 нм (диапазон УФО-А) и 290-320 нм (диапазон УФО-В). Таким образом, доступные солнцезащитные средства с фильтрами широкого спектра (большинство из них действуют в диапазонах УФО-В и УФО-А2, 320-340 нм) при правильном применении позволяют осуществлять достаточную защиту кожи от солнечных лучей. Согласно рекомендациям Американской академии дерматологии, солнцезащитные средства должны быть водостойкими и иметь широкий спектр солнцезащитного действия с фактором SPF не менее 30. Кроме того, современные солнцезащитные средства должны отвечать требованию фотостабильности, т.е. сохранять исходную степень фотозащиты после облучения ультрафиолетом. Для потребителя также имеет значение текстура продукта и равномерность его распределения по поверхности тела. Наносить указанные средства следует на открытые участки тела ежедневно и круглогодично (с учетом особенностей климата географического региона США), независимо от возраста или фототипа кожи [13].

Основными факторами фотозащиты в средствах для наружного применения являются фильтры и экраны, которые поглощают или отражают УФ-лучи. Иногда производители включают в состав дополнительные молекулы с антиоксидантным действием. Фильтры подразделяются на физические (неорганической природы) и химические (органические) (рис. 2).

Парадоксальное явление отмечено в ряде пуб­ликаций [15]. Согласно данным опросов, значительное число потребителей считают, что нанесение солнцезащитного средства снимает запрет на длительное пребывание на солнце, и в действительности злоупотребляют инсоляцией, пренебрегая основными рекомендациями:

- избегать пребывания под открытым солнцем с 10:00 до 16:00, когда УФ-излучение наиболее интенсивно;

- носить солнцезащитную одежду (рубашки с длинными рукавами, широкополые шляпы, солнцезащитные очки).

В связи с этим потребителям солнцезащитных средств необходимо иметь самую подробную информацию по правильной защите от солнца. В частности, что солнцезащитные средства необходимо наносить на сухую кожу за 15-30 мин до инсоляции, с повторным нанесением каждые 2 ч или после пребывания в воде (или обильной перспирации). Значительная часть доступных водостойких солнцезащитных средств утрачивают свою активность после 40-минутного пребывания в воде. Кроме того, большинство людей, как показывают опросы, наносят солнцезащитные средства в количестве примерно 25-50% от рекомендуемой нормы, а именно 2 мг/см² (2 столовые ложки средства на открытые участки тела взрослого человека).

Структурированная солнцезащитная гамма Барьесан отвечает всем требованиям, предъявляемым к солнцезащитным средствам: они водостойкие, фотостабильные и имеют высокие индексы SPF30-50+. Кроме того, их отличает высокий профиль безопасности и хорошая переносимость благодаря отсутствию в рецептуре спирта и вредных для кожи веществ. Защита клеток кожи от повреждающего воздействия УФО усилена антиоксидантами (термальная вода Урьяж, витамины C и E). В данной гамме представлен широкий выбор средств для детей и взрослых: в зависимости от чувствительности кожи и склонности к аллергическим реакциям можно подобрать продукт с наиболее подходящей основой (крем, лосьон, спрей) и типом фильтра (фильтрующий комплекс с ароматизаторами или без, 100% минеральный экран). Особого внимания заслуживает стик для экстремальной защиты уязвимых зон (уши, нос, рубцы, родинки) и защитная помада для губ.

Очень важно, что младенцам до 6-месячного возраста настоятельно не рекомендуется находиться под открытым солнцем, что связано с возрастными морфофункциональными особенностями кожи. А в дальнейшем родителям следует помнить, что доза УФО, аккумулированная в первые 5 лет жизни ребенка, в значительной степени влияет на предрасположенность к меланоцитарным неоплазиям в более старшем возрасте[13].

Витаминно-минеральные комплексы с антиоксидантным действием, известные также под названием «пероральные УФ-протекторы», в качестве обязательных ингредиентов содержат предшественники витамина А (бета-каротин и другие каротиноиды) и витамин Е, которые способны активно поглощать свободные радикалы, образующиеся в коже под воздействием ультрафиолетового излучения. Мнения специалистов о реальных защитных свойствах данных препаратов и целесообразности их применения противоречивы. Однако результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что при длительном (8-12 нед) применении антиоксидантов в достаточно высоких дозировках (25 мг каротиноидов и 335 мг/500 МЕ α-токоферола в сутки) значительно уменьшается интенсивность фотоиндуцированной эритемы [16]. По мнению P.M. Gollnick и соавт. [17], сочетание пероральных каротиноидов с солнцезащитными средствами обеспечивает оптимальную защиту от повреждающего воздействия ультрафиолетовых лучей.

Таким образом, первичная профилактика меланомы кожи представляет собой сложную задачу, требуя комплексного подхода специалистов и определенного образа жизни со стороны пациентов. Так называемые поведенческие факторы риска обычно сочетаются с генетическими, но, в отличие от последних, не являются неизменными и поддаются коррекции.