Проблема атопичной кожи и пути ее решения

Общеизвестно, что кожа является не только механическим барьером организма от окружающей среды, но и выполняет множество функций, направленных на поддержание гомеостаза. В частности, являясь полупроницаемым барьером в совокупности со специальными структурами рогового слоя, кожа препятствует избыточной потере воды и позволяет организму сберегать влагу [1, 2]. Причин нарушения барьерной функции кожи достаточно много - это и экзогенные (климатические и бытовые факторы, контакты с раздражителями, косметологические процедуры, отдельные виды лечения), и эндогенные факторы (хронические дерматозы, гормональные нарушения, стрессы, соматические заболевания, вредные привычки) [3-5]. Хорошо известно, что нарушение барьерной функции кожи - неизменный симптом многих хронических дерматозов. При этом в ряде случаев оно является одним из патогенетически обусловленных механизмов развития заболевания, например, при атопическом дерматите (АтД), в других случаях - следствием самого заболевания либо агрессивных методов лечения.

Кожный барьер, обеспечивающий нормальный уровень увлажненности, включает в себя кератиноциты, связанные между собой корнеодесмосомами, внеклеточные белковые и липидные структуры и внутриклеточный фактор естественного увлажнения кожи - NMF (natural moisturizing factor), состоящий из свободных аминокислот и их производных, которые образуются при распаде филагрина [6, 7]. Нарушения в любой из этих структур неизбежно приводят к нарушению кожного барьера и избыточной трансэпидермальной потере воды (ТЭПВ).

В клинической практике под нарушением барь­ерной функции кожи традиционно подразумевается ксероз. Однако если рассматривать эту проблему более широко, можно выделить три основных типа кожи, при которых нарушена ее барьерная функция в связи с повышением ТЭПВ:

- сухая кожа, характерная для процессов старения, отмечается также при хронических дерматозах с нарушением пролиферации кератиноцитов, провоцируется климатическими, бытовыми и другими триггерами;

- атопичная кожа, для которой характерны наследственная предрасположенность, иммуноопосредованные реакции, дефицит липидов и/или белковых структур в роговом слое;

- гиперчувствительная (интолерантная) кожа, характеризующаяся сниженным порогом чувствительности к различным раздражителям, хорошо переносимым здоровой кожей; возникающая при этом воспалительная реакция не связана с конкретным веществом.

Такое подразделение в клинической практике, безусловно, важно, поскольку везде присутствует клинический симптом - ксероз, а пути решения этих проблем несколько различаются. Так, при сухой коже, как правило, достаточным бывает применение эмолентов, в то время как атопичная кожа требует использования определенных топических средств, которые восполняют дефицит или стимулируют выработку собственных факторов, регулирующих увлажненность кожи. Чувствительная кожа нуждается не только в увлажнении, но и в проведении профилактических мероприятий, защищающих ее от воздействия агрессивных факторов и увеличивающих толерантность, в том числе и использование специально разработанной для чувствительной кожи дерматокосметики. Хотя, как показывает практика, довольно часто эти три типа нарушений могут наблюдаться одновременно у одного пациента: так, например, сухая или атопичная кожа с течением времени может приводить к возникновению интолерантности.

Современные рекомендации по наружному лечению хронических дерматозов, сопровождающихся ксерозом, предлагают два направления: непосредственно терапевтические мероприятия в период обострения и постоянное использование дерматокосметики (вне зависимости от стадии заболевания), адаптированной к физиологии и строению кожи [8, 9]. В настоящее время доказано, что постоянное применение увлажняющих и восстанавливающих средств является одним из основных моментов в терапии и профилактике многих заболеваний кожи [4, 8, 9]. В полной мере это относится и к АтД, когда нарушение барьерной функции кожи наряду с иммуноопосредованным воспалением являются основными звеньями патогенеза. А пациенты с АтД постоянно нуждаются в базовой терапии с использованием увлажняющих и восстанавливающих средств.

На сегодняшний день арсенал топических препаратов с различными механизмами действия, используемых для восстановления барьерной функции кожи, достаточно широк. При этом он неуклонно растет, что обусловливает определенные трудности в выборе наиболее оптимального средства и требует от дерматологов умения ориентироваться в этом многообразии для правильного подбора нужного средства в каждом конкретном случае.

По сути, все дерматокосметологические средства разрабатываются специально для борьбы с проблемой ксероза кожи и, в зависимости от механизма действия, подразделяются на четыре основные группы:

- создающие окклюзию на поверхности (пассивное увлажнение);

- восполняющие дефицит веществ, входящих в состав натурального увлажняющего фактора (активное увлажнение);

- стимулирующие синтез собственных факторов увлажнения (активное увлажнение);

- содержащие активные вещества, влияющие на окислительно-восстановительные процессы, например антиоксиданты (опосредованное влияние на увлажненность кожи).

Безусловным преимуществом обладают наружные препараты, воздействующие сразу на несколько механизмов развития ксероза. К таким средствам относится TOPICREM АД бальзам, в котором проявляется синергия активных натуральных компонентов - аллантоина, масла Ши (карите), льняного масла, глицерина, пчелиного воска - благодаря чему достигается восстанавливающее, реструктурирующее и увлажняющее действие.

В то же время сегодня существуют достаточно высокие фармацевтические стандарты для дерматокосметологических препаратов со строгим контролем качества сырья и минимум компонентов в оптимальном соотношении с учетом переносимости.

В этом отношении TOPICREM АД бальзам является продуктом фармацевтической лаборатории, эффективность и безопасность применения которого подтверждена клиническими исследованиями, основанными на принципах доказательной медицины, применяемой для лекарственных препаратов.

Под нашим наблюдением находились 118 больных: 69 (58,5%) женщин и 49 (41,5%) мужчин c диагностированным по основным и дополнительным критериям АтД (H. Williams и соавт., 1994 г.) в возрасте от 14 до 45 лет. Средний возраст составил 21,6±3,8 года (р<0,05). У всех пациентов отмечалась стадия обострения, процесс соответствовал легкой и средней степени тяжести АтД (SCORAD <40 баллов). Всем пациентам проводилось комплексное лечение в соответствии с медицинскими стандартами при данной патологии. В качестве базовой терапии больные использовали TOPICREM очищающий успокаивающий гель и TOPICREM АД бальзам, который наносился на влажную кожу (в течение 10 мин после принятия душа) 1 раз в сутки. После основного курса лечения при достижении клинической ремиссии пациенты продолжали базовую терапию на протяжении всего периода наблюдений.

Изучение эффективности применения препарата TOPICREM АД бальзам у пациентов с АтД в период обострения и ремиссии проводилось с использованием клинических (индексы SCORAD, BRS, дерматологический индекс качества жизни - ДИКЖ - и семейный дерматологический индекс качества жизни - СДИКЖ) и специальных методов исследования (корнеометрия, теваметрия).

Индекс SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis, 1993 г.) рассчитывался по формуле: SCORAD = А/5 + 7В/2 + С (максимально возможное значение - 103 балла). В исследовании применялся общепринятый индекс зуда BRS (Behavioral rating scores, 2002 г.), который состоял из двух вопросов для анализа степени выраженности зуда и вызываемого им нарушения повседневной деятельности пациента как в дневное, так и в ночное время (максимально возможное значение - 8 баллов).

Качество жизни - это многомерное понятие, которое отражает влияние заболевания и лечения на благополучие пациента. На сегодняшний день ни одно клиническое исследование не обходится без исследования качества жизни, поскольку улучшение качества жизни больного, по сути, является конечной целью терапевтических мероприятий таких хронических заболеваний, как АтД. Качество жизни оценивается во всех исследованиях с высокой доказательной базой, а данный индекс является высоковалидным. Повседневная жизнь пациентов, их самочувствие на фоне проведения терапии являются важнейшими критериями эффективности проводимого лечения.

В работе использовался ДИКЖ - унифицированный, общепринятый, стандартизированный опросник в форме самооценки пациентов (Dermatology Life Quality Index, 1994 г.), который включал 10 вопросов и заполнялся самими пациентами (максимальное значение - 30 баллов). Кроме того, изучалось качество жизни семей пациентов с помощью СДИКЖ-опросника, состоящего из 10 вопросов (максимальное значении индекса - 30 баллов).

Исследование степени увлажненности кожи (корнеометрия) и уровень ТЭПВ (тэваметрия) проводились с использованием аппарата Soft Plus («Callegary», Италия). За норму принимались значения показателей в сопоставимой по возрасту группе здоровых добровольцев (увлажненность более 65%, ТЭПВ менее 20 мл/м² в час).

В соответствии с динамикой индекса SCORAD, снижение которого составило в среднем по группе 75% (р<0,05), комплексное лечение, включающее применение наружного средства TOPICREM АД бальзам, является высокоэффективным методом у большинства больных (98,3%) с различной сте­пенью тяжести АтД. Индекс SCORAD к концу 3-недельного лечения снизился с исходных 28,9 (Q1=24,4; Q3=33,4) балла до 7,5 (Q1=5,8; Q3=9,2) балла (р<0,05). Применение базовой терапии в период ремиссии способствовало сохранению достигнутого клинического эффекта, что подтверждалось отсутствием отрицательной динамики индекса SCORAD, который составил 3,4 (Q1=2,1; Q3=3,9) балла через 1 мес, 3,0 (Q1=2,2; Q3=3,8) балла через 2 мес (р<0,05) и 1,8 (Q1=1,6; Q3=2,0) балла через 3 мес (р<0,05) (рис. 1).

Зуд - основной симптом АтД в период обострения, выраженный, как правило, в значительной степени и носящий мучительный, нестерпимый характер. Анализ выраженности зуда и вызываемого им нарушения повседневной деятельности в дневное и ночное время проводился методом анкетирования с использованием международного опросника BRS, значение которого до лечения составило 6,7±0,3 балла. К концу лечения индекс снизился на 85% и составил 1,1 (Q1=24,4; Q3=33,4) балла (р<0,05).

В дальнейшем отмечалась стабильная положительная динамика, при этом на всем протяжении периода наблюдений значения индекса BRS не превышали 0,5 балла, что свидетельствует о контроле над зудом (см. рис. 1).

Следует также отметить, что применение препарата TOPICREM АД бальзам в период обострения позволило сократить количество и кратность применения основной наружной терапии (топические кортикостероиды), что является весьма важным моментом в предупреждении развития прогнозируемых побочных эффектов от стероидных препаратов.

В работе проводилось исследование показателей качества жизни пациентов и их семей. Известно, что не только у самого больного, но и у окружающих его близких людей страдает качество жизни. Безусловно, данный аспект в большей степени касается пациентов детского возраста, поскольку именно родители или лица их заменяющие (воспитатели, учителя, няни) занимаются лечением ребенка и это вносит определенные коррективы в образ их жизни.

В отношении взрослых пациентов снижение качества жизни их семей (родители, супруги) обусловлено эмоциональными переживаниями по поводу благополучия и социальной адаптации пациентов, а в ряде случаев - и материальными затратами на лечение.

После лечения, включающего базовую терапию препаратом TOPICREM АД бальзам, большинство пациентов отмечали улучшение качества ночного сна, уменьшение утомляемости и раздражительности, повышение работоспособности, что в целом положительно отражалось на качестве их жизни. Аналогичная динамика отмечалась и в отношении семейного индекса качества жизни (рис. 2).

Так, индекс ДИКЖ через 3 нед снизился на 67% с 21,3 (Q1=18,9; Q3=22,7) балла до 8,8 (Q1=7,2; Q3=10,4) балла (р<0,05), в дальнейшем значения индекса ДИКЖ не превышали 5 (Q1=1,1; Q3=3,7) баллов (р<0,05), что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния заболевания на повседневную деятельность пациентов. Динамика СДИКЖ была не столь выраженной, однако уже через 1 мес после окончания лечения индекс снизился на 56% и в дальнейшем отмечалась стабильная положительная динамика.

Объективными показателями, отражающими барьерную функцию кожи, являются ТЭПВ и уровень увлажненности кожи. До лечения показатель ТЭПВ был повышен в 1,6 раза при легкой степени тяжести АтД (32,4±2,5 г/м²/ч) и в 1,9 раза - при средней (39,1±2,2 г/м² в час). После лечения отмечалось достоверно значимое снижение показателя ТЭПВ, который составил 20,3±1,7 и 22,3±1,5 г/м² в час при легкой и средней степени тяжести соответственно. В дальнейшем также отмечалась положительная динамика (рис. 3).

Эти данные подтверждались результатами корнеометрии, однако показатель увлажненности кожи достоверно значимо улучшился (более 30%) через 1 мес после окончания основного курса терапии (рис. 4).

Следует также отметить, что на протяжении всего периода использования препарата TOPICREM АД бальзам у большинства пациентов (85%) сохранялась клиническая ремиссия, что еще раз подтверждает высокую профилактическую эффективность данного топического средства.

Сами пациенты оценили удобство применения препарата TOPICREM АД бальзам как очень высокое, что обусловлено возможностью применения 1 раз в сутки и хорошими органолептическими свойствами средства (быстро впитывается, нелипкая текстура). Так, комплаентность находившихся под нашим наблюдением пациентов составила 100%.

Таким образом, препарат TOPICREM АД бальзам в качестве базовой терапии у пациентов с АтД обладает универсальным действием, вызывая восстановление барьерной функции кожи, что лежит в основе высокой терапевтической и профилактической эффективности. При этом необходимо отметить, что применение базовой терапии при лечении атопичной кожи является важной составляющей не только комплексной терапии больных в период об­острения, но и необходимым условием для продления ремиссии путем активного восстановления увлажненности кожи.

1. Применение наружного средства TOPICREM АД бальзам у больных с атопичной кожей устраняет ксероз, способствуя купированию воспаления и зуда.

2. Использование наружного средства TOPICREM АД бальзам позволяет снизить кратность применения и количество топических стероидных препаратов.

3. Применение препарата TOPICREM АД бальзам в качестве базовой терапии обладает профилактической ценностью, что позволяет осуществлять длительный контроль над заболеванием.

4. Препарат комфортен в использовании, что обусловливает высокую комплаентность пациентов.