Совершенствование терапии распространенных дерматозов у больных с нарушениями в психоэмоциональной сфере

Психосоциальные расстройства являются наиболее часто встречаемой сопутствующей патологией при заболеваниях кожи. Установлено, что психические отклонения регистрируются у пациентов с дерматозами в 2 раза чаще, чем в популяции в целом, и обнаруживаются в среднем у 30% больных [1, 2]. При этом считается, что коррекция аффективных расстройств при таких заболеваниях, как псориаз, экзема и розацеа, имеет решающее значение в достижении клинического эффекта [3]. Психические факторы в ряде случаев являются триггером дебюта или очередного обострения хронического дерматоза. Кожные заболевания также могут приводить к психическим расстройствам (нозогении и патологические развития личности) [3, 4].

Структура отклонений психоэмоциональной сферы в клинической картине кожных заболеваний неоднородна [5]. В исследовании A. Picardi и соавт. [6] показано, что распространенность психических расстройств обнаруживается у 25% пациентов с витилиго, у 26% — с псориазом, у 32% — с акне, у 35% — при любом типе алопеции, у 27% — при паразитозах и у 34% — при крапивнице. В исследовании M. Gupta и A. Gupta [7] доказано, что распространенность суицидальных идей среди пациентов с акне составляет 5,6% (у населения в целом — 2,4—3,3%). При эпидемиологическом анализе выявлено, что депрессия у пациентов с розацеа диагностируется в 2 раза чаще (65,1%), чем у больных без выявленной патологии со стороны кожных покровов (29,9%), находящихся на постоянном диспансерном психиатрическом наблюдении [8]. Также отмечено, что для больных экземой характерны склонность к психастеническим реакциям, шизоидный тип мышления, повышенная ситуационная и личностная тревожность, депрессии, психологическая дезадаптация, снижение качества жизни, напряжение защитных психологических механизмов отрицания [9].

Наиболее распространенными психическими расстройствами, наблюдаемыми у пациентов дерматологического профиля, являются депрессии, обсессивно-компульсивные расстройства и дисморфофобия [10]. Это обусловлено тесной взаимосвязью высшей нервной деятельности с уровнем или концентрацией нейроактивных пептидов, цитокинов, гормонов, других эффекторных клеток и регуляторных веществ [11].

Широкое применение для купирования аффективных расстройств нашли нейролептики, антидепрессанты и транквилизаторы. Однако данные препараты включают разнообразные производные химических групп, которые часто существенно отличаются по механизму и терапевтическому спектру действия на разные психопатологические проявления и могут оказывать побочные эффекты [12], осложняя течение дерматозов и оказывая выраженное влияние на повседневную активность пациентов.

Применение современных анксиолитических средств, обладающих широким спектром терапевтического воздействия без возникновения побочных эффектов, может в значительной степени способствовать успешному лечению пациентов с дерматозами и психосоциальной дезадаптацией.

Цель исследования — совершенствование тактики ведения пациентов с распространенными хроническими дерматозами, сопровождающимися психоэмоциональными нарушениями.

Под наблюдением находились 94 больных с хронически протекающими дерматозами: 34 пациента с обыкновенным псориазом (средний возраст 42,39±4,85 года), 34 — с истинной экземой (средний возраст 32,47±5,12 года) и 26 — с папулопустулезным подтипом розацеа (средний возраст 46,29±6,09 года). Продолжительность заболеваний у всех больных составила более 3 лет.

В рамках обследования проводился осмотр с определением следующих индексов: тяжести и распространенности псориаза и экземы (PASI и EASI), а также шкалы диагностической оценки розацеа (ШДОР). При тестировании пациентов производился анализ результатов следующих вопросников: дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), шкалы М. Гамильтона для оценки степени выраженности депрессии (HDRS-21) и шкалы М. Гамильтона для оценки степени выраженности тревоги (HARS). При интерпретации результатов учитывалась суммарная оценка по каждой подшкале, при этом выделяли 3 области значений: 0—7 баллов — «норма», 8—10 баллов — «субклинически выраженная депрессия/тревога», 11 баллов и более — «клинически выраженная депрессия/тревога». Оценку вегетативных показателей проводили с помощью расчета вегетативного индекса Кердо (ВИ): ВИ=(1–АДД/ЧСС)×100, где АДД — величина диастолического артериального давления, ЧСС — частота сердечных сокращений. При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ=0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния, если отрицательный, то повышен парасимпатический тонус. После проведенного исследования производилась оценка индекса терапевтического эффекта (ИТЭ).

Результаты обрабатывали методами вариационного статистического анализа с помощью программы SPSS Statistics 17.0. Клинические данные обрабатывали с использованием среднеарифметических значений и их ошибки по таблице Стьюдента, предназначенной для исследования различий в малых выборках. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод χ² с поправкой Йетса на непрерывность. Статистически достоверными различия считались при p≤0,05 или p≤0,01.

Для сравнительного анализа течения заболеваний и определения тактики ведения пациентов на начальном этапе оценивали психоэмоциональный статус. Выявлены достоверные различия при тестировании с целью определения качества жизни больных в зависимости от нозологии (рис. 1).

При тестировании больных с помощью вопросника ДИКЖ выявлено, что у подавляющего большинства больных обыкновенным псориазом воздействие заболевания на качество жизни носило умеренный характер (61,76%; p≤0,05). При этом сильное и очень сильное влияние было констатировано более чем у ¹/₃ (32,36%) пациентов. Экзема оказывала выраженное влияние на качество жизни больных, что отразилось на результатах тестирования: более 11 баллов отмечено у 91,17% больных (p≤0,05). Наибольшие значения ДИКЖ получены у больных розацеа (65,38%; p≤0,05), у которых зарегистрировано очень сильное воздействие заболевания на качество жизни, что обусловлено локализацией дерматоза на коже лица. Отрицательные результаты ДИКЖ не отмечены ни у одного больного.

Анализ результатов, полученных при обследовании пациентов по шкале депрессии М. Гамильтона (HDRS-21), показал, что у больных псориазом и экземой выявляется достоверно более высокий уровень депрессии (19,24±2,35 и 17,35±4,01 балла соответственно), чем у больных розацеа (7,69±1,03 балла; p≤0,01). При этом выраженность тревоги (по шкале HARS) при псориазе была достоверно меньше (10,54±2,06 балла; p≤0,05), чем при экземе и розацеа (18,27±4,55 и 19,68±3,21 балла соответственно).

На основании полученных результатов тестирования больные были разделены на две основные группы. 1-ю группу составили 63 человека (23 — с псориазом, 21 — с экземой, 19 — с розацеа), у которых были выявлены депрессивные и тревожные расстройства (преимущественно легкой и средней степени тяжести). Во 2-ю группу вошел 31 пациент с показателями тестов HDRS-21 и HARS менее 8 баллов (отсутствие эпизодов депрессии и тревоги; 11 — псориазом, 13 — экземой, 7 — розацеа).

Далее был проведен сравнительный анализ тяжести течения дерматозов в зависимости от наличия или отсутствия аффективных расстройств (табл. 1).

Установлено, что у больных псориазом наблюдается зависимость наличия депрессивных тревожных расстройств от тяжести течения заболевания. При экземе и розацеа достоверных различий между группами не выявлено, что иллюстрировало отсутствие влияния выраженности течения данных заболеваний на психоэмоциональную сферу пациентов.

При оценке вегетативной дисфункции обнаружено достоверное различие между группами (рис. 2).

Установлено, что у пациентов с заболеваниями кожи, сопровождающимися психоэмоциональными расстройствами, чаще отмечалась вегетативная дисфункция. Преобладание парасимпатического влияния выявлено у 44,44% и симпатического — у 52,38% больных 1-й группы, что было достоверно чаще (p≤0,05), чем у пациентов 2-й группы, в которой эйтония определялась у 45,16% пациентов (p≤0,05).

На основании выявленных психоэмоциональных расстройств, сопровождающихся вегетативной дисфункцией, 32 пациентам 1-й группы (подгруппа A), помимо традиционной терапии, был назначен препарат Адаптол (по 1500 мг/сут в течение 30 дней).

В подгруппе Б 1-й группы и во 2-й группе лечение проводили по традиционной методике. Выбор Адаптола как дополнительного метода лечения был обусловлен его терапевтическими свойствами: выраженным вегетостабилизирующим, анксиолитическим эффектом без снижения скорости реакций, умеренным ноотропным и антигипоксическим действием, что в совокупности приводит к увеличению адаптогенной активности, антистрессовому и стресспротекторному действию. При этом Адаптол, в отличие от препаратов бензодиазепинового ряда, не вызывает нежелательных центральных эффектов: подавленности, вялости, сонливости, эмоционального безразличия и привыкания. Таким образом, Адаптол не вызывает выраженной поведенческой токсичности и представляет собой дневной анксиолитик-адаптоген, позволяющий в полном объеме сохранять работоспособность. Важным представляется и то, что Адаптол химически инертен, т.е. не взаимодействует с другими лекарственными препаратами и пищей, а следовательно, не ведет к образованию метаболитов, что позволяет его применять в комплексной терапии заболеваний кожи без риска возникновения нежелательных явлений [10, 12].

Результаты лечения оценивали через 1 мес терапии (табл. 2).

Анализ динамики показателей дерматологических индексов выявил отсутствие различий между подгруппой A 1-й группы и 2-й группой в процессе лечения псориаза. При этом у больных псориазом и аффективными расстройствами динамика PASI была менее интенсивной и его значения после лечения были достоверно выше, чем в подгруппе A 1-й группы, где в комплексной терапии применялся препарат Адаптол. Одновременно установлено более выраженное снижение индекса EASI и ШДОР у больных подгруппы A 1-й группы по сравнению с динамикой данных индексов в подгруппе Б 1-й группы и 2-й группы, что объясняется плеотропным эффектом Адаптола (не только анксиолитическим действием но и нормализующим влиянием на гемодинамические нарушения и процессы перекисного окисления липидов, которые часто наблюдаются при псориазе, экземе и розацеа).

Оценка терапевтического эффекта продемонстрировала достоверные различия между группами (рис. 3).

Оценка значений дерматологических индексов в динамике показала, что в подгруппе A 1-й группы при комплексной терапии хронических дерматозов с применением препарата Адаптол больных, достигших клинической ремиссии, было достоверно больше, чем в подгруппе Б 1-й группы и во 2-й группе при одинаковом количестве пациентов с хорошим результатом лечения – «улучшение».

Применение препарата Адаптол не вызывало нежелательных явлений, а снижение чувства тревоги отмечалось пациентами уже на 2-е сутки терапии.

Влияние терапии на показатели ДИКЖ также было разным. У пациентов подгруппы А 1-й группы было отмечено снижение средних значений ДИКЖ в 4 раза (p≤0,05), а подгруппы Б 1-й группы и 2-й группы – в 2 раза (p≤0,05).

1. Установлены различия влияния разных дерматозов на качество жизни пациентов: преобладание умеренного — при псориазе, сильного — при экземе и очень сильного — при розацеа.

2. Психологическое тестирование показало, что при псориазе наиболее часто выявляются депрессивные расстройства, при экземе — депрессия, сопровождающаяся тревогой, при розацеа — тревожные состояния.

3. Наличие аффективных расстройств у пациентов с хронически протекающими дерматозами сопровождается вегетативной дисфункцией с преобладанием как симпатического, так и парасимпатического влияния, что регистрировалось чаще, чем у пациентов без нарушений в психоэмоциональной сфере.

4. Применение препарата Адаптол в комплексной терапии псориаза, экземы и розацеа способствует выраженной динамике клинических проявлений заболеваний с формированием клинической ремиссии у 56,25% больных на фоне значительного улучшения качества жизни пациентов, что на 43,75% больше, чем при традиционной терапии.