Поражения опорно-двигательного аппарата при сифилитической инфекции известны давно. Первое упоминание о связи некоторых заболеваний костей (о ночных болях, экзостозах) принадлежит итальянскому хирургу J. de Vigo (1544 г.). Сифилитическое поражение опорно-двигательного аппарата может встречаться как самостоятельное проявление сифилитической инфекции или сочетаться с поражением других органов [1].
Поражения кости при сифилисе могут протекать в виде экссудативно-пролиферативного воспалительного процесса без клинически выраженных очагов деструкции или в виде деструктивного, гуммозного процесса, сопровождающегося значительным разрушением кости [2]. В таблице
В настоящее время относительная редкость костно-суставных, кожно-слизистых, висцеральных поражений, свойственных позднему периоду сифилиса, стала причиной того, что эти поражения нередко диагностируются с большим опозданием, когда специфическое лечение уже не способно существенно повлиять на исход заболевания.
Основными проявлениями служат гуммозные инфильтрации — сифиломы, которые могут иметь диффузный или (реже) ограниченный характер. Из ограниченных гумм различают солитарные, субпериостальные, центральные или костномозговые и множественные мелкие, милиарные гуммы [3].
При дифференциальной диагностике поражений костей при позднем сифилисе следует помнить об остеомиелите, туберкулезе костей, костной саркоме и болезни Педжета (деформирующем остите) [1, 4—7].
Остеомиелит (гнойное заболевание костей) возникает в результате метастазирования кокковой флоры по кровеносным сосудам или попадания инфекции в кость «по продолжению» (например, из очага глубокой пиодермии). Наиболее характерно образование секвестров и нередко фистулезного хода от секвестра в мягкие ткани. При остром остеомиелите склеротические явления выражены менее резко, чем при сифилисе, но при хроническом процессе они не отличаются от таковых при сифилисе. В этих случаях диагностике помогают данные серологического исследования крови, анамнеза, сифилитические поражения других органов и результаты пробного противосифилитического лечения.
Туберкулез костей начинается преимущественно в детском возрасте и имеет излюбленную локализацию — эпифизарную часть кости. Течение заболевания длительное, процесс сопровождается резкой болью, которая ограничивает движения пораженной конечности. Характерно также образование свищей, которые долго не заживают, через них периодически отторгаются секвестры. Процесс сопровождается недомоганием и субфебрильной температурой. Рентгенологически отмечают остеопороз с очень нечеткими явлениями реактивного склероза, нередко обнаруживаются секвестры и, как правило, отсутствуют явления периостита.
Костная саркома отличается прогрессирующим ростом, вовлечением в процесс всех слоев кости. Наиболее частая локализация — проксимальная часть метафиза и эпифиза большеберцовой кости. Заболевание начинается в молодом возрасте и сопровождается резкими болями в области поражения. Чаще саркома кости бывает одиночной, и поэтому ее приходится дифференцировать от одиночной гуммы. Однако на рентгенограмме отсутствуют резкие границы очага деструкции, явления реактивного склероза, а также имеется расщепление периоста, который на границе со здоровой костью нависает наподобие козырька.
При деформирующем остите (фиброзная остеодистрофия, болезнь Педжета) происходит постепенное замещение рассасывающейся кости остеоидной тканью. Процесс захватывает несколько костей или всю костную систему. В пораженных костях одновременно протекают процессы остеопороза и остеосклероза. При рентгенографии определяют сетчатое строение кости. Болезнь Педжета может приводить к искривлению большеберцовой кости, напоминающему саблевидную голень. Однако при сифилисе выпуклость образуется в результате мощных периостальных наслоений, располагающихся на передней поверхности кости, тогда как при болезни Педжета искривление происходит в области передней и задней поверхности кости, так что между ними сохраняется параллельность.
Под нашим наблюдением находился пациент с гуммозным оститом.
Пациент П., 48 лет, 10.10.12 обратился в консультативную поликлинику при ГКБ №14 им. В.Г. Короленко с жалобами на интенсивные боли в костях нижних конечностей (преимущественно ночью). При рутинном обследовании для плановой госпитализации в стационар в связи с предъявляемыми жалобами выявлены положительные значения серологических реакций на сифилис.
Из анамнеза заболевания известно, что пациент жалуется на интенсивные ночные боли в бедренных костях на протяжении 6 лет. В связи с этим неоднократно лечился амбулаторно в поликлинике по месту жительства нестероидными противовоспалительными препаратами как местного, так и системного применения (без эффекта). В 1994 г. получал лечение «каким-то препаратом» по поводу сифилиса в частной клинике (4 инъекции с интервалом 1 нед). Клинико-серологический контроль после лечения не проводился.
Пациентом представлены данные инструментального обследования (рентгенологического исследования, компьютерной томографии), заключение фтизиатра.
Результаты рентгенографического исследования коленных суставов, проведенного в отделении лучевой диагностики клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях от 05.09.12 конгруэнтность коленных суставов сохранена. Суставные щели заметно не расширены, симметричны. Суставные поверхности четкие, ровные. В костях, образующих коленные суставы, наблюдаются выраженные признаки дезорганизации костной ткани. Дифференцировка губчатой и компактной кости снижена. Структура костной ткани имеет петлистый характер за счет линейных и кольцевидных участков неравномерного остеосклероза, расположенных преимущественно по периферии ограниченных зон разрежения костной структуры, имеющих неправильную округлую форму и разную степень выраженности. По передней поверхности большеберцовой кости определяется субкортикально положенная зона неравномерного разрежения костной структуры с формированием в области бугристости большеберцовых костей поверхностно расположенных блюдцеобразных костных дефектов, в большей степени выраженного справа. Кортикальные пластинки несколько утолщены. Определяются линейные частично ассимилированные периостальные наложения.
Периартикулярные мягкие ткани структурны.
В мягких тканях по задней поверхности проксимального эпифиза левой бедренной кости определяется структура известковой плотности неправильной формы, с четкими контурами, размерами около 10×5 мм. Заключение: рентгенологическая картина наиболее соответствует специфическому гранулематозному воспалению (гуммозный остит). Рекомендуется консультация дерматовенеролога, динамическое наблюдение после курса лечения.
Заключения фтизиатра. На основании представленных рентгенограмм нижних конечностей и коленных суставов диагноз туберкулеза может быть исключен. В наблюдении и лечении по поводу туберкулеза не нуждается.
Результаты компьютерного томографического (КТ) исследования головного мозга, грудной клетки и брюшной полости.
КТ головного мозга. Срединные структуры мозга не смещены. Очагов изменения плотности в веществе больших полушарий, ствола и мозжечка не выявлено. Серое и белое вещество дифференцированы, плотностные градиенты в пределах нормальных значений. Субарахноидальное пространство лобных и теменных долей умеренно расширено в большей степени слева. Сильвиевы щели глубокие, извитые, незначительно расширены (больше слева).
Желудочковая система мозга без признаков объемного воздействия, IV желудочек симметричен, не расширен (поперечные размеры 13×6 мм). Ширина III желудочка — 8 мм. Боковые желудочки асимметричны: левый шире правого. Ширина правого бокового желудочка на уровне тела — 12 мм, левого — 18 мм, передних рогов справа — 5 мм, слева — 15 мм.
Цистернальные пространства основания мозга симметричны, заметно не расширены, не деформированы.
Патологических изменений в костях свода и основания черепа на уровне сканирования не выявлено. Определяется локальное полиповидное утолщение слизистой оболочки нижней стенки правой верхнечелюстной пазухи.
Заключение. КТ-признаки дисциркуляторных изменений, умеренно выраженной наружной и моновентрикулярной гидроцефалии.
КТ грудной клетки. Выпота в серозных полостях нет. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Пневматизация и васкуляризация долей и сегментов равномерная. Легочный интерстиций не изменен. Бронхи прослежены до уровня субсегментарных ветвей, просветы свободны. Трахея воздушна.
Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Интраторакальные лимфатические узлы не увеличены.
Форма и размеры сердца ответствуют возрасту пациента, листок перикарда тонкий. Магистральные сосуды обычного калибра.
Заключение. Органических изменений в легких, плевре, средостении не выявлено. Внутривенное контрастирование не проводилось.
КТ брюшной полости. Печень обычной формы и положения, поперечные размеры - 23×16 см. Контуры ровные, четкие. Плотность паренхимы в пределах нормальных значений. Очагов патологической плотности при нативном исследовании не выявлено. Внутрипеченочные протоки не расширены. Ворота дифференцированы, дополнительных образований в проекции ворот не выявлено. Желчные внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь небольших размеров, с перегибом в области шейки, сгонки его уплотнены, содержимое неоднородное, рентгеноконтрастных конкрементов нет.
Селезенка в размерах не изменена, структура однородная. Вены портальной системы заметно не расширены.
Поджелудочная железа обычной формы и положения. Размеры: головка — 25 мм, тело — 23 мм, хвост — 25 мм. Контуры четкие, неровные. Плотность паренхимы в пределах нормальных значений; структура диффузно неоднородная. Узловых образований и патологических включений при нативном исследовании не выявлено. Вирсунгов проток не расширен. Перипанкреатическая клетчатка структурна.
Надпочечники расположены типично, контуры четкие, неровные. Ножки надпочечников утолщены максимально до 6—8 мм, структура неоднородная за счет наличия глыбчатых кальцинатов в проекции мозгового слоя обоих надпочечников.
Почки расположены обычно, в размерах не изменены. Контуры четкие, деформированы мелкими финнозными тяжами. Паранефральная клетчатка неравномерно уплотнена, структурна. Слой паренхимы достаточный, очаговых изменений при нативном исследовании не выявлено. Чашечно-лоханочная система заметно не расширена.
Лимфаденопатий, внеорганных образований на уровне сканирования не обнаружено. Магистральные сосуды обычного калибра. Имеется неравномерный кальциноз стенок брюшной аорты и подвздошных артерий.
На уровне сканирования в костях, образующих тазобедренные суставы, наблюдаются деструктивные изменения, более выраженные справа. Определяются множественные мелкие краевые костные дефекты с наличием краевого неравномерного остеосклероза, а также мелкие участки разрежения костной ткани, окруженные ограниченными зонами неравномерного остеосклероза. В структуре крыши правой вертлужной впадины, а также головки правой бедренной кости, распространяющейся на области шейки, определяются наиболее крупные костные дефекты (обусловленные деструкцией костной ткани) с достаточно четкими неровными контурами (размеры 13×19 мм и 30×24 мм соответственно).
Заключение. Изменения надпочечников, наиболее вероятно, имеют поствоспалительную природу в рамках специфического процесса и компенсаторной гиперплазии. Изменения, выявленные в костях, образующих тазобедренные суставы наиболее соответствуют специфическому гранулематозному воспалению (гуммозный остит). Умеренное увеличение печени, билиарный сладж, диффузные изменения поджелудочной железы. Косвенные признаки хронического пиелонефрита.
Пациент направлен в ВО ГКБ №14 им. В.Г. Короленко для обследования и определения тактики ведения.
Результаты серологического обследования сыворотки крови, проведенного в ВО ГКБ №14 им. В.Г. Короленко: РМП от 25.10.12 — отрицательная; РИФ-200 — 2+; РИФ-abs — 3+; РИБТ от 17.10.12 — 52%; иммуноферментный анализ (IgM+IgG) от 17.10.12 — положительный. В общем анализе крови и мочи, биохимическом анализе сыворотки крови, исследовании отделяемого из мочеполовых органов и прямой кишки патологии не выявлено.
При ликворологическом исследовании от 16.10.12 специфической патологии не выявлено.
Заключение окулиста (18.10.12): анизокория, ангиопатия сетчатки (OS); посттравматическая отслойка сетчатки? (OD). Исключить нейросифилис.
Пациенту проведено специфическое лечение бензилпенициллина натриевой солью (по 10 млн ЕД внутривенно в 400 мл физиологического раствора 2 раза в сутки) 2 курсами продолжительностью 20 дней с интервалом 14 сут.
По завершении первого курса лечения пациенту проведено рентгенографическое исследование в динамике в отделении лучевой диагностики клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.
На контрольных рентгенограммах коленных суставов в прямой и боковой проекциях структурные изменения в костях, образующих коленные суставы, сохраняются. Конгруэнтность коленных суставов сохранена. Распространенность изменений прежняя, нарастания процессов дезорганизации костной ткани не отмечено, новых очагов разрежения кости не выявлено. По сравнению с рентгенограммами от 05.09.12 наблюдается некоторое нарастание остеосклероза, а также уменьшение размеров мелких участков разрежения костной ткани.
На рентгенограммах тазобедренных суставов определяются выраженные признаки дезорганизации костной ткани в костях, образующих вертлужные впадины, а также структурные изменения головок обеих бедренных костей. Наблюдаются множественные мелкие краевые костные дефекты с наличием неравномерного остеосклероза, а также участки разрежения костной ткани, окруженные ограниченными зонами неравномерного остеосклероза. В структуре вертлужных впадин, а также головки правой бедренной кости, распространяющейся на область шейки, определяются наиболее крупные участки деструкции костной ткани, имеющие довольно четкие неровные контуры.
Конгруэнтность тазобедренных суставов недостаточная. Суставные щели неравномерно сужены, суставные поверхности неровные. Головка левой бедренной кости уплощена, костная ткань с признаками довольно грубого неравномерного остеосклероза. По переднему контуру в верхних отделах шейки левой бедренной кости наблюдаются нерезко выраженные неассимилированные периостальные наложения.
Структурных изменений диафизов обеих бедренных костей, а также берцовых костей с обеих сторон не выявлено. Определяется консолидированный перелом диафиза левой малоберцовой кости. Ось кости правильная.
Конгруэнтность голеностопных суставов сохранена. В костях, образующих левый голеностопный сустав, отмечаются нерезко выраженные структурные изменения с преобладанием остеосклероза.
Мягкие ткани структурны.
По завершении лечения пациент отмечал незначительное снижение интенсивности ночных болей. Пациент переведен на диспансерное наблюдение.
Представленное наблюдение интересно тем, что наш пациент лечился от сифилиса. Косвенно факт лечения подтверждается данными анамнеза и серологического обследования. Однако не представляется возможным оценить качество полученного лечения, что является решающим при ретроспективном анализе данного клинического наблюдения.