Контурная пластика лица (КПЛ), среди разных способов которой особое место занимают технологии инъекционной пластики (КИПЛ) из-за их относительной атравматичности и доступности, достаточно широко применяется в современной пластической хирургии для устранения и коррекции врожденных, приобретенных деформаций и возрастных изменений мягких тканей или эстетических диспропорций [1—11]. Однако анализ профильной литературы свидетельствует о недостаточном внимании, уделяемом противопоказаниям как к применяемым имплантатам, так и к самому проведению оперативных вмешательств по технологиям КИПЛ. При этом авторы работ указывают в основном на абсолютные противопоказания, которые являются общими для всех материалов [12—14], а относительные (общие и местные) освещены весьма недостаточно, что отрицательно отражается на выборе способа коррекции деформации. Возможно, что этим можно объяснить сложившееся мнение о получении частых неудовлетворительных результатов и осложнений, например, после КИПЛ с применением гидрогелей (до 57%) [15].

Кроме того, в профильной литературе мы не нашли должной характеристики и перечень осложнений КИПЛ, последнее значительно снижает их значимость, что недопустимо с точки зрения интересов профильных пациентов, не говоря уже о крайней важности для реабилитологии в целом.

Мало внимания уделяется также и поиску возможностей профилактики наиболее часто встречающихся осложнений КИПЛ. Вместе с тем, опираясь на данные литературы по механизмам действия низкоинтенсивного лазерного воздействия (НИЛВ) [16, 17] и целевому использованию НИЛВ для лечения осложнений воспалительного характера в челюстно-лицевой хирургии [18—21], целесообразно оценить возможности применения его лечебно-профилактических факторов в предупреждении осложнений КИПЛ для оптимизации ее технологии.

Цель настоящего исследования — охарактеризовать структуру и варианты осложнений КИПЛ, их причины и оценить профилактические возможности НИЛВ в комплексе реабилитационных мероприятий.

Целевые клинико-лабораторные динамические исследования проводили на базах ФГУЗ КБ №119 ФМБА России и хирургического отделения ФГУП Института пластической хирургии и косметологии (ИПХК) Минздрава РФ с 1998 по 2010 г. Установлено, что общее количество пациентов, нуждающихся в КПЛ, согласно имеющейся документации (годовые отчеты главного врача и заведующего отделением, журналы регистрации обращаемости и лечебной помощи и др.), составило 3814 человек, среди которых с профильными деформациями лица (ПДЛ) было 10,8% от общего количества проведенных в институте операций (35 261). Это наглядно свидетельствует как о большой значимости проблемы, так и о богатом опыте, накопленном специалистами в этом научно-прикладном направлении. Из всех пациентов с ПДЛ в собственные исследования были включены сведения о динамическом наблюдении и обследовании 1138 пациентов, которым была проведена КПЛ только в области мягких тканей лица. Возраст пациентов варьировал от 7 до 60 лет, но у подавляющего большинства составил 25—45 лет (период активной трудоспособности), что указывает на особое медико-социальное значение этой проблемы. Данный объем наблюдений в аспектах восстановительной медицины был сочтен достаточным для получения обоснованных научных выводов и достоверных практических рекомендаций.

В клинико-синдромологическом аспекте наиболее значительную по структуре и объему группу обследованных составили пациенты, обратившиеся для восстановления тканей лица по поводу возрастной инволюции (702 человека) и различных его диспропорций (276), существенно меньшую — с врожденными остаточными (97) и посттравматическими деформациями лица (63). В результате КИПЛ были подвергнуты 1094 пациента, а оперативному вмешательству по поводу КПЛ с использованием силиконовых имплантатов — 12, дерможирового лоскута (ДЖЛ) — 3 и аутожировых графтов (АЖГ) и липофиллинга — 29. Технологически КИПЛ и КПЛ выполнялись в зависимости от уровня сложности, зоны коррекции и объемов дефицита тканей, подлежащих восстановлению. В качестве инъекционного имплантата у 569 (58,7%) пациентов использовали рассасывающиеся материалы и аутожир, а у 464 (41,3%) — полиакриламидный гель (ПААГ).

Кроме того, у 63 пациентов, отобранных только с учетом вероятности осложнений КИПЛ, были проведены профилактические курсы НИЛВ длительностью 3—7 ежедневных сеансов (по показаниям) при надвенном воздействии (проекция локтевой вены), экспозицией 45—60 с на каждую выбранную зону. Для выполнения этих процедур использовали сертифицированный гелий-неоновый лазер УФЛ-01 АЛТ в красном диапазоне излучения (аппарат по степени лазерной безопасности относится к классу 2 ГОСТ 12.2.025.76; длина волны — 0,63 мкм, средняя мощность на выходе световода — 5 мВт). Лазерное воздействие, в соответствии с данными профильной литературы, было направлено на оптимизацию микроциркуляторной гемодинамики и нервной регуляции, определенным образом измененных или нарушенных манипуляциями в зоне проведения КИПЛ, а также модуляцию противовоспалительного, противоотечного, иммуномодулирующего эффектов и потенцирование действия фармакологических средств.

Распределение пациентов по количеству КИПЛ свидетельствует о большой востребованности в КИП (в расчетах к общему количеству проводимых оперативных вмешательств и обращаемости пациентов к пластическому хирургу).

Наибольшее количество оперативных процедур проводилось в 1999 (17% от общего количества КИП) и 2000 гг. (15,6%), а в дальнейшем наблюдалась тенденция к снижению данного показателя (рис. 1).

В челюстно-лицевой области ПААГ для исправления дефектов вводили 464 пациентам, что составило 41,3% от общего количества КИП. Рисунок 2

В ряде клинических наблюдений ПААГ использовался в комбинации с хирургической коррекцией мягких тканей лица, непосредственно во время операции. Для КИП использовали Фармакрил (№42/97—736-0528 от 26.11.1997), Биофарм (№ 29/01040400 4405-02 от 30.10.2000), Аргиформ (№29/01040400 4404-02 от 30.10.2000), Артеколл, Рестилайн SabQ, Рестилайн, Матригель, Матридекс, Нью Филл.

В связи с задачами собственных исследований, мы не могли не уделить особого внимания осложнениям, с которыми пришлось столкнуться при проведении КПЛ. При этом особый научно-прикладной интерес представил анализ не только чисто количественный аспект работы с пациентами, но и качественный, тем более что в профильной литературе эти данные практически не анализируются и не обсуждаются.

Нами представлены только самые общие сведения в отношении этих аспектов, причем последовательно описаны осложнения, наблюдаемые у пациентов, которым проводилась технология КИП с помощью ПААГ, а также у тех, кому применяли биополимер (силикон) или рассасывающиеся гели (табл. 1—4).

При анализе распределения осложнений с 1998 по 2009 г. установлено, что имелась четкая тенденция к существенному снижению использования и обращаемости по годам пациентов с осложнениями на оперативное «депонирование» ПААГ (см. табл. 1).

Этот факт, по-видимому, связан с резким сокращением за 5 лет популярности данного геля (этот материал практически не использовали для КИП). Однако обращаемость больных с нежелательными явлениями и осложнениями на гели гиалуроновой кислоты (ГК) за последние 3—4 года увеличилась, что можно объяснить появлением на российском рынке все больше разных материалов на основе ГК.

Наш клинический опыт позволяет сделать вывод о том, что осложнения наиболее часто возникают при введении большого объема гидрогеля (более 3,0 мл в каждой области лица), в особенности в приротовой, носогубной и подбородочной областях.

В то же время независимо от объема вводимого геля отмечаются вторичные нарушения контуров лица в носовой, лобной (glabellas) и окологлазничной областях (см. табл. 2).

Это и послужило поводом для анализа некоторых важных для хирургической тактики анатомических сведений строения поверхностного слоя лица по каждой области и его взаимосвязи с подлежащими клетчаточными пространствами (см. табл. 3).

Из табл. 4 следует, что осложнения при использовании разных гелей, «депонируемых» при КИП, наиболее часто наблюдались в зонах щек, губ и носогубных складок, что подтверждает сделанное выше заключение.

В целом материалы таблиц свидетельствуют о том, что КИПЛ наиболее широко востребована для коррекции деформации мягких тканей лица в области губ и носогубных складок (где также появляются и первые признаки старения), поэтому и наибольшая доля осложнений приходится на эти две зоны. Более того, это области функциональной активности мимических мышц, что может объяснить такую долю осложнений в виде смещения материала, которое усугубляется нарушением техники введения (уровня и объема).

Кроме того, в результате анализа осложнений мы пришли к выводу, что их незначительная часть связана с реакцией окружающих тканей на введенный материал, а большая — с врачебной ошибкой, связанной с применением материала не по показаниям, неправильной оценкой зоны коррекции, нарушением техники введения и недопустимым введением геля в зону, ранее подвергшуюся коррекции перманентным филлером.

Уже через 2—4 процедуры, проведенные по описанной технологии, наблюдались основные лечебно-профилактические эффекты НИЛВ, отмеченные в литературе [2, 3, 5, 8, 9], которые можно сформулировать следующим образом:

— корригирующий сосудистотропный эффект воздействия на центральное и региональное кровообращение, лимфодренаж, микрогемодинамика и проницаемость капилляров;

— активация и восстановление чувствительности рецепторов к их эндогенным и экзогенным индукторам, в частности к фармакотерапевтическим средствам;

— протекция фармакорезистентности и ликвидация последствий при формировании ее синдромокомплекса;

— иммуномодуляция и иммунокоррекция;

— противовоспалительный эффект.

В клиническом аспекте собственных наблюдений отметим, что ни в одном случае у обследованных пациентов этой группы «риска» не выявлено никаких нежелательных явлений. Более того, оперативнее (в среднем на 3—7-е сутки), чем обычно, устранялись отмечаемые при КИПЛ отечность в зоне вмешательства, болезненность, напряженность мимической и жевательной мускулатуры. Также ни у одного из данных пациентов не отмечено отрицательных последействий НИЛВ.

Причиной избыточного объема имплантации геля при КИПЛ является, как правило, необдуманность его применения и использование не по показаниям. Это проявляется, например, в попытке поднять глубокие носогубные складки, обусловленные нависанием щечного валика, что нередко приводит к его усугублению. Все изложенное свидетельствует о незнании специалистами анатомо-функциональных особенностей этой зоны и непонимании механизмов старения лица. Данными фактами объясняются также осложнения в виде локального уплотнения тканей, возникающие независимо от вида материала при их слишком поверхностном и избыточном введении. Особое место занимают гранулематозное воспаление или инфильтраты, связанные с реакцией на введенный материал.

НИЛВ представляется весьма действенным, безопасным немедикаментозным средством предупреждения осложнений и оптимизации вмешательств по поводу КИПЛ врожденных и приобретенных деформаций.

Внедрение в практику разработанных алгоритмов системы оптимизации данной технологии в совокупности с применением профилактического НИЛВ обеспечило достоверное снижение показателей осложнений с 45—60 до 15—17% при разных вариантах вмешательств.