Роль полифункциональных белков-иммуномодуляторов в патогенезе псориаза и атопического дерматита

Псориаз (ПС) и атопический дерматит (АтД) являются генетически детерминированными кожными заболеваниями с хроническим рецидивирующим течением [1]. Патогенетические механизмы ПС и АтД не установлены [2]. Ведущая роль, по-видимому, принадлежит иммунозависимым процессам, происходящим в коже и связанным с участием Т-хелперов, клеток Лангерганса, несущим на поверхности рецепторы к реагинам и составляющим основу инфильтрата бляшек при ПС и АтД [3]. Клиническая картина данных дерматозов имеет некое сходство: морфологическими элементами являются папулы, покрытые чешуйками, склонные к периферическому росту вплоть до развития эритродермии, заболевания сопровождаются зудом, локализация высыпаний может быть неспецифична. Мультифакториальная природа обоих заболеваний позволяет предположить, что значительную роль в их патогенезе играют не столько локальные процессы, происходящие преимущественно в кожных покровах с привлечением локального пула иммунокомпетентных, эпителиальных клеток и синтезируемых ими иммунорегуляторных пептидов [1], сколько системные изменения, затрагивающие весь организм и взаимосвязанные с полифункциональными иммунорегуляторными показателями. К их числу относятся α₂-макроглобулин (α₂-МГ) и лактоферрин (ЛКФ). Оба белка обладают широким спектром функций, включающим транспорт металлов, иммуномодуляторную регуляцию синтеза про- и противовоспалительных цитокинов, взаимодействие с иммунокомпетентными клетками (презентация антигенов и др.), активное участие в развитии воспалительной реакции, а также осуществление первичной защиты организма от патогенной инвазии как при непосредственном контакте с бактериями и вирусами, так и опосредованно [4, 5]. α₁-Антитрипсин (α₁-АТ), как и α₂-МГ, является полиспецифичным ингибитором протеиназ и реактантом острой фазы воспаления, участвующим в первичной защите слизистых оболочек и кожи от повреждения экзогенными (бактериальными) или эндогенными (высвобождающимися при гибели собственных клеток) протеиназами [6]. Нарушение синтеза или структуры любого из этих трех белков теоретически может способствовать развитию патологических процессов в кожных покровах. Однако в открытой печати практически отсутствуют данные по содержанию в сыворотке или непосредственно в очаге кожного поражения перечисленных белков как при ПС, так и при АтД, и тем более результаты сравнительных исследований, позволяющие подтвердить или опровергнуть участие этих полифункциональных белков в развитии разных по патогенезу, но сходных по клиническим проявлениям кожных заболеваний.

Цель нашей работы — сравнительное изучение сывороточного содержания α₂-МГ, α₁-АТ, ЛКФ, а также иммунокомплекса α₂-МГ—IgG, как показателя степени повреждения молекул данного белка при псориазе и АтД для установления их роли в развитии кожной патологии.

Нами проведено обследование 65 пациентов 18—45 лет с верифицированным диагнозом ПС, обратившихся в клинику с обострением заболевания. У 35 из них определена легкая форма (ЛФ) ПС (индекс PASI менее 10), и у 30 — тяжелая (ТФ; индекс PASI более 50). Также были обследованы 38 пациентов 18—40 лет с верифицированным диагнозом атопический дерматит (АтД) в стадии обострения, из них 19 человек с ЛФ АтД (индекс SCOARD менее 15), и 19 — с ТФ (индекс SCOARD более 40). Критериями включения в исследование являлись отсутствие специфического лечения в течение последних 6 мес и сопутствующей патологии (аутоиммунных заболеваний и другой хронической патологии в стадии обострения), информированное согласие на участие в исследовании.

Во время первичного обследования и сбора анамнеза (до лечения) у пациентов брали кровь из локтевой вены, затем назначали стандартное лечение. Для больных ПС оно включало антигистаминные, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные препараты, гепатопротекторы, витамины, средства, улучшающие периферическое кровообращение, физиотерапию, наружное лечение. При АтД применялись антигистаминные, десенсибилизирующие, седативные, дезинтоксикационные препараты, физиотерапия и средства для наружного применения. После курса лечения у пациентов повторно брали кровь.

Помимо больных ПС и АтД, были обследованы 30 практически здоровых доноров сопоставимого возраста, отобранных по результатам плановой диспансеризации.

Общие сывороточные концентрации α₂-МГ и α₁-АТ определяли методом количественного низковольтного горизонтального иммуноэлектрофореза [7], а уровни специфических иммунокомплексов α₂-МГ—IgG с помощью модифицированного метода твердофазного иммуноферментного анализа [8]. Содержание в крови ЛКФ оценивали методом твердофазного иммуноферментного анализа по рекомендациям фирмы-производителя (ЗАО «Вектор-Бест», Россия).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы InStat II («Sigma», США). Полученные данные представляли как среднестатистическое значение ± ошибка среднего (M±m). Достоверными считали результаты при p≤0,05.

Курс стандартного лечения имел явный клинический эффект у большинства пациентов. Регресс элементов более чем на 70% выявлен у 54 и 25% пациентов с ЛФ и ТФ ПС соответственно. Отмечено, что у пациентов с ТФ в 75% случаев улучшение составило лишь 30% от начального состояния бляшек. При АтД улучшение после лечения наблюдалось у 95% больных, однако полного регресса достигнуто не было. Так, при ЛФ АтД регресс кожной патологии составил 60—80%, а при ТФ — 50—30%.

Установлено, что до лечения общее сывороточное содержание α₂-МГ в среднем было достоверно снижено при ТФ ПС по сравнению с контролем и с ЛФ ПС, и статистически значимо повышено при ЛФ и ТФ АтД (см. таблицу).

После лечения уровень данного белка при ТФ ПС в среднем немного повысился, но оставался ниже контрольных показателей. Увеличенное содержание α₂-МГ при ЛФ АтД и ТФ АтД имело лишь недостоверную тенденцию к снижению после лечения по сравнению с исходными данными, хотя статистическая значимость различий с контрольными показателями больных АтД после лечения снизилась.

Анализ индивидуальных показателей продемонстрировал, что снизившийся уровень α₂-МГ (менее 1,4 г/л) при ЛФ ПС обнаруживался у 6% больных, из них в 50% случаев он нормализовался после лечения, а при ТФ ПС данный показатель был снижен у 33% пациентов и нормализовался в 44% случаев. При АтД сниженные показатели практически не обнаруживались (выявлены только у 9% при ТФ АтД). Повышенное содержание α₂-МГ (более 3 г/л) в крови больных АтД зарегистрировано в 40% случаев при ТФ (после лечения нормализовалось у 67% пациентов) и в 26% — при ЛФ (после лечения нормализовалось у 40% пациентов).

Содержание специфических иммунокомплексов α₂-МГ—IgG в крови до лечения было достоверно повышено при ТФ ПС и особенно при ЛФ АтД и ТФ АтД. Обнаружены значимые различия между показателями при ТФ и ЛФ ПС, ЛФ АтД и ЛФ ПС, а также ТФ АтД и ТФ ПС.

Лечение в целом не влияло на уровни данных комплексов: обнаруживались различия между ЛФ и ТФ ПС, содержание α₂-МГ—IgG при АтД было выше, чем при ПС соответствующей степени тяжести.

Установлено, что при ПС содержание α₂-МГ—IgG было повышено у 19% больных ЛФ и у 26% больных ТФ. После лечения нормализация показателей наблюдалась у 40 и 33% пациентов соответственно. При АтД концентрация данных комплексов не менее 1,5 мг/л была обнаружена уже у 60 и 73% пациентов с ЛФ и ТФ соответственно. Эффективность лечения при ТФ АтД составила всего 18%, а при ЛФ АтД была заметно выше (33%).

Высокодостоверные отличия уровней ЛКФ по сравнению с контролем выявлены у больных всех групп до лечения. При ТФ АтД увеличение его концентрации было статистически значимо выше, чем при ЛФ АтД.

После лечения содержание ЛКФ в среднем немного снижалось при АтД, однако без статистически значимых отличий от исходных данных.

Концентрация ЛКФ не менее 1,6 мг/л выявлена у 82% пациентов с ЛФ ПС, у 85% — с ТФ ПС, у 68% — с ЛФ АтД и у 80% — с ТФ АтД. Однако эффективность лечения различалась: снижение концентрации ЛКФ до нормативных показателей наблюдалось в 11% случаев при ЛФ ПС и в 32% случаев при ТФ ПС, у 68% пациентов с ЛФ АтД и у 25% с ТФ АтД.

Содержание α₁-АТ до лечения при ПС в целом не отличалось от нормы, в то время как при АтД было достоверно повышенным при ЛФ и особенно при ТФ. Лечение способствовало еще большему приближению к нормативным показателям при ПС и некоторому недостоверному снижению уровня α₁-АТ при АтД.

Концентрация α₁-АТ не менее 2,2 г/л выявлена у 47% больных с ЛФ ПС (нормализация после лечения в 56% случаев) и у 37% с ТФ ПС. При ЛФ и ТФ АтД уровень данного белка в крови был увеличен у 53 и 87% больных соответственно (нормализация наблюдалась в 60% случаев). Снижение до нормативных показателей после лечения обнаружено у 50% пациентов с ЛФ АтД и у 46% больных с ТФ АтД.

Полученные нами результаты не только подтверждают активное участие изученных показателей в патогенезе как ПС, так и АтД, но и наглядно демонстрируют, что их роль в развитии данных заболеваний значительно различается.

Обобщая полученные данные, можно предположить следующие механизмы участия изученных белков в патогенезе ПС и АтД.

Не вызывает сомнений, что в патогенезе АтД и ПС активно участвует ЛКФ, синтезируемый нейтрофилами и эпителиальными клетками [5]. Используемые нами методы не позволяют установить, является ли гиперсинтез ЛКФ компенсаторной реакцией здоровых клеток на локальный дефицит какой-либо его субфракции (известны случаи врожденного дефицита ЛКФ в гранулах нейтрофилов при стабильном уровне синтеза эпителиальными клетками [5]) или продуктом видоизмененных клеток (кератиноциты при ПС и АтД отличаются видоизмененными функциями и синтезом цитокинов [1—3] и ЛКФ [5]). Однако даже его локальный избыток может иметь негативные последствия для кожных покровов, так как на фоне дефектов эпителиальных клеток при локальной активации базофилов и клеток антигенпредставляющего комплекса, дополнительно синтезируются интерлейкин-1β и фактор некроза опухоли-α, а также происходит активация синтеза или выброса нейтрофилами ЛКФ [5]. При этом синтез данного белка тесно взаимосвязан с синтезом интерлейкина-8 [5], избыток которого негативно воздействует на нейтрофилы, что и приводит к инфильтрации и формированию микроабсцессов Мунро в роговом слое эпидермиса при кожной патологии [2, 3]. При изучении активности хемотаксиса добавление супернатантов кератоцитов, культивированных в присутствии фактора некроза опухоли-α, напрямую приводило к миграционному ответу нейтрофилов и Т-лимфоцитов.

В 80% случаев данная миграция ингибировалась антисывороткой к интерлейкину-8 [9]. Таким образом, избыток ЛКФ и связанный с ним гиперсинтез интерлейкина-8 могут быть причиной развития кожной патологии или важным звеном патогенетического механизма, запускаемого при первичном повреждении кожи у людей, предрасположенных к АтД или ПС. Кроме того, избыток ЛКФ провоцирует «кислородный взрыв», который в свою очередь вносит вклад в развитие кожной патологии.

Так, при ПС воспаление в поврежденных кожных покровах приводит к гибели клеток и выбросу протеиназ в циркуляцию, однако резерва ингибиторов протеиназ в целом хватает на их утилизацию: снижение концентрации α₂-МГ (за счет быстрого выведения комплексов со связанными протеиназами из циркуляции [4]) на фоне повышения содержания α₁-АТ (длительно циркулирующий комплекс с протеиназами) наблюдалось нами только при ТФ ПС. Высвобождающиеся при кислородном взрыве свободные радикалы повреждают часть молекул α₂-МГ [10], что выражается в увеличении количества иммунокомплексов с IgG, связывающимися предположительно только со структурно дефектными молекулами, распознаваемыми как чужеродные [4]. Однако количество данных молекул относительно невелико, что не приводит к далеко идущим негативным последствиям.

В свою очередь при АтД окисление молекул α₂-МГ носит более выраженный характер и приводит к более серьезным последствиям. Можно предположить, что у людей с предрасположенностью к аллергическим заболеваниям существует изначальный дефект синтеза α₂-МГ, но спровоцированный сопоставимыми концентрациями ЛКФ рост количества иммунокомплексов с IgG при АтД выражен значительно сильнее, чем при ПС. Более того, при АтД мы наблюдали параллельное увеличение концентраций α₁-АТ (позитивный реактант воспаления) и α₂-МГ (негативный реактант), что можно объяснить только массированной задержкой последнего в циркуляции. Известно, что ряд продуктов кислородного взрыва повреждает молекулярную структуру α₂-МГ [10], снижает его сродство к рецепторам, изменяет тропность к транспортируемым цитокинам (в частности, повышает сродство к фактору некроза опухоли-α) и дезорганизует опосредованную α₂-МГ регуляцию синтеза транспортируемых им цитокинов по типу обратной связи [4]. В этой связи значительное увеличение содержания α₁-АТ в циркуляции, вероятно, отражает не большую остроту воспалительных процессов по сравнению с псориазом, а именно компенсаторное замещение дефектного α₂-МГ при ингибировании высвобождающихся протеиназ.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что значительную роль в патогенезе кожных заболеваний играет генетически детерминированный или функциональный гиперсинтез ЛКФ, способный провоцировать гиперсинтез интерлейкина-8 (оказывает крайне негативное воздействие на кератиноциты и моноциты) и приводящий к формированию взаимозависимой самоподдерживающейся патологической гиперстимуляции синтеза данных двух показателей. Кроме того, при АтД наблюдается активное повреждение молекул α₂-МГ, приводящее к их задержке в циркуляции, синтезу аутоантител и компенсаторному увеличению синтеза α₁-АТ, в то время как при ПС α₂-МГ и α₁-АТ реагируют на патологию только как классические реактанты воспалительной реакции, отражающие выраженность воспалительного компонента, сопутствующего массированному повреждению кожных покровов при ТФ ПС. Обращает на себя внимание, что стандартное лечение приводит к достаточно выраженному клиническому улучшению, но полной нормализации уровней изученных нами белков у ряда больных не наблюдается, что, вероятно, и является одной из причин ремиттирующего течения хронической кожной патологии и может использоваться в прогностических целях.