Меланома (синонимы — злокачественная меланома, меланокарцинома, меланобластома, меланоцитома, невокарцинома, меланомалигнома) является одной из наиболее злокачественных опухолей нейроэктодермального происхождения, развивающейся из меланоцитов [1]. Для меланомы характерно скопление меланина в клетках опухоли, однако иногда наблюдаются и беспигментные меланомы. Обычно опухоль возникает в возрасте 30—50 лет, чаще у женщин. Как правило, поражаются открытые части тела, особенно кожа голеней. В пожилом возрасте частота меланомы среди мужчин и женщин одинакова.

Хотя меланома кожи составляет всего 10% злокачественных новообразований кожи, она служит причиной 80% смертей, вызванных злокачественными опухолями кожи [2].

Заболеваемость меланомой увеличивается во всем мире [3, 4]. В большинстве стран стандартизированные показатели заболеваемости удваиваются каждые 10—15 лет, ежегодно возрастая на 7%. В США меланома уносит 62 тыс. жизней в год [5]. При этом, если ранее меланома являлась заболеванием, которым страдали в основном пожилые люди, а случаи заболеваемости меланомой лиц моложе 50 лет, считались казуистическими, то в настоящее время отмечается рост заболеваемости меланомой среди молодых людей (до 50 лет).

При выявлении меланомы in situ у молодых пациентов общая 5-летняя выживаемость превышает 90%. При инвазии опухоли в глубже лежащие ткани 5-летняя выживаемость составляет 65%, а при наличии метастазов в лимфатические узлы — всего 15% [6]. Поэтому особое внимание в последние годы уделяется разработке и внедрению методов, улучшающих раннюю диагностику меланомы кожи. Среди них следует упомянуть как инструментальные методики, так и организационные мероприятия.

Дерматоскопия, конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ), мультиспектральная цифровая дерматоскопия с компьютерным анализом, оптическая когерентная томография, ультразвуковое исследование, сиаскопия и другие неинвазивные методы диагностики могут использоваться для раннего выявления злокачественных опухолей кожи, в том числе меланомы.

Наиболее доступным для широкого применения методом при этом является дерматоскопия, что позволило включить дерматоскоп в стандарт оснащения дерматологических кабинетов (Приказ Минздравсоцразвития от 16.03.10 №151н). Широкое внедрение дерматоскопии в дерматологическую практику за рубежом позволило повысить выявляемость меланомы кожи на ранних стадиях и уменьшить число случаев хирургического удаления доброкачественных невусов [7—9].

Также большой практический интерес представляет собой использование КЛСМ при дифференциальной диагностике новообразований кожи. Метод КЛСМ позволяет получать изображения эпидермиса и поверхностной части дермы с разрешением, приближенным к таковому традиционной световой микроскопии. С помощью данного метода можно отличить клетки разных слоев эпидермиса, волокна сосочкового слоя дермы, оценить состояние капилляров дермы и придатков кожи. Кроме того, этот метод позволяет исследовать морфологию разных клеток и даже определять размер и форму клеточных и субклеточных структур [10—12]. Большое количество меланина, представленного в меланоцитарных очагах, делает пигментные новообразования кожи (невусы, меланома) идеальными для диагностики методом прижизненной КЛСМ [13, 14].

Кроме того, следует упомянуть о внедрении «Дня диагностики меланомы» в Российской Федерации, который проводится 1 раз в год под эгидой Национального Альянса дерматологов и косметологов при поддержке компании «La Roche-Posay».

Наиболее эффективной тактикой выявления меланомы является скрининг пациентов из группы риска [15]. Это означает, что более детальное обследование, в том числе с использованием дерматоскопии, дерматолог должен проводить у пациентов, у которых при опросе и осмотре выявлены указанные ниже факторы риска развития меланомы (см. таблицу).

В качестве примера эффективного использования неинвазивных методов диагностики ранней меланомы у пациентов из группы риска приводим наше наблюдение.

Больная О., 20 лет, обратилась с жалобами на «родинку» на коже левого бедра, в области которой отмечала жжение и неприятные ощущения.

Сопутствующие заболевания: угревая болезнь, легкая степень тяжести.

Из анамнеза известно, что «родинка» появилась в 17 лет на чистой коже на фоне частого посещения солярия (от 2 раз в месяц до 3 раз в неделю в холодное время года). Через 1 год пациентка сообщила родителям о том, что образование ей «не нравится». Беспокойство вызывал его очень черный цвет и медленное увеличение. Однако пациентка к врачам не обращалась, ограничилась изучением информации об изменениях невусов в Интернете, стала внимательнее наблюдать за «родинкой». Еще через 1 год в связи с продолжающимся увеличением образования и появлением неприятных ощущений обратилась к двум онкологам. Были высказаны два противоположных мнения о необходимости удаления образования, один из докторов порекомендовал наблюдать за образованием в течение 1 года. Последовав рекомендациям консервативного наблюдения, пациентка продолжала посещать солярий, во время сеансов заклеивала образование пластырем, на котором после снятия оставался темный отпечаток на месте «родинки».

Еще через 1 год, увидев по телевидению передачу, посвященную Дню меланомы, вновь обратилась к онкологу, который рекомендовал срочно удалить образование. Смутившись назначением платной процедуры, пациентка решила получить дополнительную консультацию и обратилась в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

При осмотре: фарфорово-белая кожа, русые волосы, голубые глаза, в анамнезе склонность к солнечным ожогам (2-й фототип кожи), использование солнцезащитных препаратов при инсоляции только после появления выраженной эритемы.

Локальный статус. На коже передней поверхности левого бедра определяется овальная, едва пальпируемая, папула черного цвета с четкими границами, несколько неровной поверхностью за счет слабо выраженного шелушения, максимальный диаметр — 4 мм (рис. 1).

При осмотре с помощью дерматоскопа очертания образования неправильные. Выявлено больше трех цветов: розовый, серый, черный, темно-коричневый (рис. 2).

Шаг 1: определение меланоцитарного характера образования. Образование меланоцитарное, так как определяются черные и серые точки, полосы.

Шаг 2: определение степени риска образования. Согласно правилу ABCD, определяются асимметрия по двум осям (А), резкий переход в здоровую кожу по периферии (В) отсутствует по всем осям, выявляется 4 цвета (С), определяются дерматоскопические структуры — точки, полосы, гомогенные области (D).

Расчет общего дерматоскопического индекса (ОДИ) производится по формуле: (А×1,3)+(В×0,1)+(С×0,5)+(D×0,5)=ОДИ

2×1,3+0+4×0,5+3×0,5=6,1

При доброкачественных меланоцитарных образованиях ОДИ<4,75, при подозрительных меланоцитарных образованиях (требующих тщательного наблюдения или удаления) ОДИ=4,75—5,45, при ОДИ>5,45 образование крайне подозрительно на меланому.

Таким образом, данное образование, согласно правилу ABCD, является крайне подозрительным на меланому.

При анализе по алгоритму, предложенному G. Argenziano (шкала из 7 признаков), выявляются бело-голубая пелена в центре образования (2 балла), атипичные черные и серые точки, неравномерно распределенные в пределах образования (1), асимметрично расположенные атипичные полосы (1) и асимметричные черные кляксы, расположенные асимметрично по периферии (1). Картина данного образования соответствует 5 баллам. Сумму баллов, равную 3 и более, считают признаком злокачественного образования, которое подлежит удалению.

Таким образом, данные анамнеза, осмотра и дерматоскопического обследования позволили расценить образование как крайне подозрительное на меланому, пациентка была направлена на консультацию онколога в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена».

Учитывая клиническую картину округлого, равномерно окрашенного, не пальпируемого пигментного образования размером 4 мм, было проведено дополнительное неинвазивное обследование с использованием конфокального лазерного сканирующего микроскопа, который позволяет in vivo исследовать эпидермис и сосочковый слой дермы с разрешающей способностью, приближенной к гистологической.

На рис. 3

Рис. 4

На уровне дермо-эпидермального соединения дермальные сосочки не имеют четкого ободка из ярких клеток и поэтому называются «неокаймленными», что является очень типичным признаком меланомы кожи (рис. 5).

Образование было иссечено, проведено гистологическое исследование материала. Заключение: эпителио-веретеноклеточная неизъязвленная пигментная меланома, 2 с переходом в 3-й уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу — 0,75 мм.

При повторном хирургическом вмешательстве с более широким отступом, а также при полном обследовании по органам и системам патологии не выявлено. При плановом повторном полном обследовании через 6 мес — без патологии.

Таким образом, использование современных неинвазивных методик у пациентки из группы риска позволило выявить меланому кожи на ранней стадии, когда клинические признаки ABCD еще не успели сформироваться. Своевременное лечение, проведенное на этой стадии, обеспечивает наилучший прогноз 5-летней выживаемости для пациента.

Анализируя данный случай, следует отметить, что представленное наблюдение согласуется с данными литературы, согласно которым молодые женщины подвержены воздействию более длительной экспозиции солнечного света [16, 17] и отличаются более выраженным желанием иметь загар [17]. В то же время очевидна необходимость просветительской работы среди молодежи. Кроме того, следует подчеркнуть, что пациенты с опухолями кожи после постановки предположительного диагноза нередко обращаются к другим специалистам, включая дерматологов, что увеличивает сроки постановки диагноза и начала лечения, а также диктует необходимость повышения квалификации дерматологов в области дерматоонкологии и неинвазивных методов диагностики опухолей кожи.