Врожденный меланоцитарный невус — это доброкачественная пролиферация кожных меланоцитов, которая клинически наблюдается уже при рождении или появляется в течение первых недель жизни. Врожденные невусы варьируют по размерам, макроскопическим проявлениям и гистологическим характеристикам [1], появляются примерно у 1% новорожденных детей. Большинство невусов характеризуются небольшими размерами, однако встречаются большие (БВН) и гигантские врожденные невусы (ГВН), которые имеют значительную площадь, а иногда и распространяются на целый сегмент. ГВН являются относительно нечастыми врожденными мальформациями, которые при макроскопическом изучении обычно характеризуются интенсивной пигментацией и часто могут иметь разный по выраженности волосяной покров [2].

При гистологическом исследовании ГВН характеризуются обилием некрупных и средних размеров «невусных клеток» (меланоцитов), с относительно небольшим количеством слабо оксифильной цитоплазмы, умеренно базофильными ядрами преимущественно неправильно овоидной формы. В верхних слоях дермы (область сосочкового слоя) невусные клетки часто формируют четко отграниченные, неправильно-округлые гнездные скопления разных размеров и содержат в цитоплазме мелкоглыбчатый коричневый пигмент (меланин). В глубоких слоях дермы невусные клетки ГВН распространяются вплоть до границы с гиподермой и могут проникать в нее, как по фиброзным септам, разделяющим ячейки подкожной жировой клетчатки, и появляться непосредственно в ее ткани. Сообщается об увеличении количества макрофагов в ткани невуса и их повышенной активности, выражающейся, в частности, в усиленном поглощении макрофагами пигмента меланина [2].

Врожденные гигантские пигментные невусы нередко являются значительной косметической проблемой, и значительным психотравмирующим фактором для ребенка. Особое значение гигантских пигментных невусов связано еще и с тем, что они характеризуются наличием потенциальной возможности трансформации в злокачественное новообразование — меланому [2—4]. Существует мнение, что злокачественная меланома, развивающаяся из других вариантов невусов, возникает обычно в местах эпидермально-дермального соединения (в поверхностных слоях кожи), тогда как меланома из ГВН берет свое начало преимущественно в глубоких слоях дермы [2—4], что, очевидно, является условием, сохраняющим возможность малигнизации остатков ГВН при его неполном удалении. Причины возникновения и развития ГВН обсуждаются, хотя и существует достаточно устоявшееся мнение, согласно которому ГВН развиваются из задержавшихся при миграции и в дальнейшем пролиферирующих примитивных клеток нейроэктодермального происхождения (из клеток нервного гребешка) [5]. Имеются данные и о том, что эти опухоли отличаются разнообразием морфологических проявлений и клинического поведения [6]. В связи с тем, что большинство врожденных гигантских пигментных невусов рано подвергаются хирургическому и терапевтическому лечению по косметическим показаниям и с профилактической целью, истинную частоту их малигнизации определить сложно [2].

Нет также единого мнения о необходимости удаления невусов и однозначного взгляда на выбор метода лечения. В настоящее время описаны в литературе и применяются на практике несколько основных методов устранения ГВН: этапное иссечение с пластикой свободным расщепленным или полнослойным аутотрансплантатом, использование лоскутов, полученных методом тканевой дерматензии, дермабразия, кюретаж и лазер [7]. Ряд авторов [8—10] сообщают об оперативном лечении ГВН с применением микрохирургической техники.

Цель исследования — изучить клинические и гистологические особенности ткани невусов, имеющих значение для выбора техники хирургического вмешательства, ближайших и отдаленных результатов.

За 2008—2010 г. нами обследованы и прооперированы 10 пациентов с БВН и ГВН разной локализации. Возраст детей варьировал от 9 мес до 7 лет. При формулировке диагноза мы пользовались классификацией, предлагаемой иностранными авторами, согласно которой невус, составляющий менее 1% площади поверхности тела на лице и менее 2% на теле, считается БВН, а более 1 и 2% соответственно — ГВН [1, 8].

Все поступавшие дети состояли на учете у онколога и имели заключение об отсутствии противопоказаний к оперативному лечению. В рамках предоперационного обследования всех детей осматривали невролог и нейрохирург. По показаниям проводилась магнитно-резонансная томография зоны поражения. В процессе обследования неврологических отклонений и сопутствующих аномалий развития не выявлено.

Хирургическое лечение предусматривало этапное иссечение невуса с замещением дефекта местными тканями в виде ротационных лоскутов, толстым расщепленным или полнослойным кожным аутотрансплантатом. Выбор донорского участка зависел от локализации операционной раны. Для пересадки на лицо использовали полнослойные аутотрансплантаты с внутренней поверхности плеча. Донорскую рану закрывали расщепленным аутотрансплантатом с передне-внутренней поверхности верхней трети бедра. Для пластики дефектов другой локализации использовали избытки кожи, полученные методом экспандерной дерматензии и расщепленные аутотрансплантаты с передне-внутренней поверхности бедра. Удаленные фрагменты кожи с ГВН и БПН изучали с применением морфологических методов исследования: макроскопического описания, световой микроскопии, морфометрических подсчетов некоторых показателей и в отдельных случаях — с использованием иммуногистохимических (ИГХ) реакций.

Основными клиническими симптомами со стороны невусов (кроме наличия самого ГВН с его макроскопическими характеристиками) были ощущение зуда в зоне поражения, периодически возникающее ощущение жжения и шелушение. Зуд наиболее часто беспокоил пациентов в области невусов с волосяным покровом, носил навязчивый характер и сопровождался расчесами и травматизацией. Наиболее выраженный волосяной покров наблюдался при локализации невуса в пояснично-крестцовой области (рис. 1).

При множественных невусах оперативному вмешательству прежде всего подвергались ГВН и БВН, располагавшиеся на участках тела, испытывающих повышенную нагрузку и наиболее подверженных травматизации (кисти, стопы, область ахиллова сухожилия; рис. 2).

При выборе способа закрытия раневого дефекта учитывали возраст и конституциональные особенности ребенка, толщину кожных покровов, выраженность подкожного жирового слоя. У детей моложе 3 лет и с астеническим телосложением от постановки экспандеров больших объемов на свод черепа и область грудной клетки воздерживались во избежание деформации костных структур, развития трофических осложнений над куполами экспандеров и ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки.

На первом этапе оперативного лечения стремились максимально использовать запасы местных тканей для закрытия дефекта, образовавшегося после иссечения участка невуса.

Следующий этап планировался в зависимости от локализации. Если невус располагался в области, пригодной для постановки экспандера, выполнялась экспандерная дерматензия с последующим использованием полученного запаса покровных тканей для закрытия дефекта после удаления невуса. В остальных случаях пересаживались свободные полнослойные или расщепленные аутотрансплантаты.

Уже в процессе оперативного вмешательства обращали на себя внимание значительные различия внешнего вида интактной кожи и ткани невусов. Последняя характеризовалась рыхлой консистенцией, отличалась от кожи пониженной прочностью и пониженной эластичностью. Подкожная жировая клетчатка также отличалась от обычной: имела более желтую окраску, легко фрагментировалась и была довольно дряблой.

При макроскопическом исследовании операционного материала практически во всех случаях наблюдались изменения, характерные для невусов вообще и для ГВН и БВН в частности. Фрагменты кожи были разных размеров и формы. Поверхность удаленных лоскутов кожи имела серо-коричневый, коричневый или темно-коричневый цвет. Уже на этапах визуальной оценки материала отмечалось, что невусы (мелкие и относительно некрупные и даже некоторые большие) были удалены в пределах интактных тканей: вокруг невусов имелся четко различимый, узкий или неширокий сероватый ободок малоизмененной кожи. Фрагменты особо крупных невусов и ГВН в ряде случаев были удалены в пределах измененных тканей. У части кожных лоскутов несколько приподнятая наружная поверхность была довольно ровной, в некоторых случаях представлялась мелкобугристой, иногда с небольшими сосочковидными образованиями. В отдельных случаях поверхность невуса была шероховатой, грязно-серого цвета. На разрезе чаще всего поверхностные слои дермы и область эпидермиса (общей толщиной от 0,03 см до 0,08—0,1 см) имели серо-коричневый цвет, более глубокие участки дермы были белесоватыми. Остатки желтоватой подкожной жировой клетчатки сохраняли свою ячеистость.

При микроскопическом исследовании во всех препаратах из фрагментов невусов с подкожной жировой клетчаткой наблюдались практически однотипные изменения.

Эпидермис сохранял довольно хорошо различимую стратификацию, местами отмечался умеренно выраженный гиперкератоз (рис. 4, c),

Меланоциты базального слоя эпидермиса и клетки Лангерганса присутствовали в обычном количестве и в обычной пропорции с клетками многослойного плоского ороговевающего эпителия. При ИГХ-исследовании в этих клетках наблюдалась выраженная положительная экспрессия антител к антигенам S-100 (рис. 5, d),

Сосочковый слой дермы часто был заметно истончен, сглажен, сосочки его сохранены лишь в отдельных местах. Сетчатый слой дермы выглядел значительно утолщенным. И в сосочковом, и в сетчатом слоях дермы наблюдалось обилие невусных клеток — меланоцитов. Меланоциты (рис. 4, b) — однородные, довольно крупные клетки, с умеренно выраженной светлой эозинофильной цитоплазмой и относительно крупными, светлыми, неправильно округлыми, неправильно овальными или «бобовидными» ядрами. У части ядер прослеживались мелкие одиночные ядрышки.

В сосочковом слое невусные клетки формируют четко очерченные «гнездные» скопления разной величины. Большинство клеток в них содержат в цитоплазме глыбчатый коричневый пигмент — меланин (рис. 4, a). В сетчатом слое дермы клетки располагаются компактно, сплошными обширными «полями» (рис. 4, b), и только в некоторых местах (преимущественно в краевых зонах невуса) образуют многочисленные четко очерченные скопления, разделенные фиброзными прослойками. Соотношение невусных клеток и коллагеновых волокон стромы резко смещено в сторону невусных клеток. В глубоких слоях дермы, вплоть до подкожной клетчатки, невусные клетки также образуют сплошные «поля», но располагаются менее компактно (рис. 10, a):

Часто при гистологическом исследовании ГВН и крупных невусов наблюдалось вертикальное распространение меланоцитов в глубину вплоть до подкожной жировой клетчатки и по фиброзным прослойкам (рис. 10, a), отходящим от сетчатого слоя дермы, далее в подкожную клетчатку. Отдельные невусные клетки встречались и непосредственно между липоцитами в ячейках подкожной клетчатки (рис. 10, b). Распространенность меланоцитов небольших и мелких невусов редко достигала гиподермы и даже глубоких слоев дермы.

При ИГХ-исследовании во всех невусных клетках наблюдалась выраженная положительная экспрессия антигенов S-100 (рис. 5, a—c), Melan A (рис. 8, a) и MITF (рис. 9, a), что свидетельствовало об их меланоцитарной природе.

Морфологические характеристики части меланоцитов (овальное или бобовидное ядро, продольная щель или черта, делающие ядра некоторых клеток похожими на кофейные зерна) позволили предположить, что, по крайней мере, некоторая часть клеток в ткани невуса будет экспрессировать антигены, характерные для клеток типа Лангерганса. Однако реакция антител к антигенам CD1а (рис. 6, a) и лангерина (рис. 7, a) в меланоцитах была практически абсолютно отрицательной. В то же время в клетках Лангерганса эпидермиса наблюдалась выраженная экспрессия этих антигенов (рис. 6b и 7b соответственно).

При ИГХ-исследовании среди меланоцитов ГВН обнаруживались лишь единичные невусные клетки с положительной экспрессией антигена Ki-67 (рис. 11, a),

Удаленная вместе с невусом ячеистая подкожная жировая клетчатка была сформирована из высокодифференцированных зрелых липоцитов. Ячейки ее разделены распространяющимися от дермы фиброзными тяжами (септами), в которых нередко выявлялись многочисленные невусные клетки. Также невусные клетки можно было увидеть и непосредственно между липоцитами в ячейках клетчатки (рис. 10, b).

Таким образом, гистологически ткань невуса имела значительные отличия от нормальной кожи. Во всех срезах отмечались слабая выраженность элементов стромы, отсутствие обычного вида коллагеновых и эластических волокон. В ряде случаев невусные клетки распространялись по ходу септ, отходящих от дермы, в подкожную жировую клетчатку, что, по мнению K. Kishi и соавт. [7], обусловливает повышенный риск репигментации (т.е. продолженного роста оставшихся фрагментов опухоли и, соответственно, возможной их малигнизации). Полученные нами гистологические данные указывают на то, что распространение невусных клеток в подкожные ткани в основном характерно для БВН и ГВН, тогда как средние и мелкие невусы часто не выходят за пределы дермы. Выявленная тенденция согласуется с наблюдениями группы иностранных авторов [7]. Мы наблюдали один случай репигментации после этапного удаления ГВН лица и замещения дефекта толстым расщепленным аутотрансплантатом. Для профилактики данного осложнения рекомендуется выполнять кюретаж подкожной жировой клетчатки с целью удаления остающихся невусных клеток, однако, по понятным причинам, выполнять эту манипуляцию на лице не рекомендуется, поэтому мы считаем оптимальным максимальное использование на лице местных тканей.

Признаки возникновения клеточного атипизма, характерного для злокачественной опухоли, не были обнаружены ни в одном случае. Согласно визуальному контролю, проводимому интраоперационно, невусы удалялись по периферии и в глубину в пределах интактных тканей. Однако в части случаев выявляемое при гистологическом исследовании распространение невусных клеток по дермальным септам в подкожную жировую клетчатку (гиподерму) подвергало сомнению радикальность эксцизии ткани невуса.

Описанные клинические и гистологические особенности патологически измененной дермы, в частности значительно пониженное содержание элементов стромы (коллагеновых волокон), свидетельствуют о повышенном риске развития несостоятельности внутрикожного хирургического шва при выполнении этапного иссечения крупного и/или гигантского невуса, что диктует необходимость тщательного ушивания операционной раны и обеспечения покоя прооперированной зоне в послеоперационном периоде.

При локализации невуса в среднем и нижнем отделах лица этапное его иссечение с наложением хирургических швов между измененным и интактным кожным покровом нередко приводит к несостоятельности шва или к постепенному расширению линии рубца в течение 6 мес после операции (рис. 12, а, б).

Иссечение значительного по площади участка невуса с последующим простым ушиванием раны на лице невозможно из-за риска развития асимметрии и деформации. При данной локализации невуса необходимо стремиться к наиболее полному иссечению невуса с использованием больших ротационных лоскутов из скуловой, щечной, околоушной и подчелюстной областей с наложением швов между здоровыми тканями, в том числе и с помощью внутрикожного шва.

Применение внутрикожного шва позволяет достичь хороших косметических результатов при условии удаления невуса в пределах интактных тканей. Если шов накладывается в функционально активной зоне, мы рекомендуем иммобилизацию сегмента пластиковой лангетой до наступления надежной консолидации краев шва. При множественных невусах в случае радикального их удаления необходимо стремиться к максимальному использованию внутрикожной техники при ушивании раны.

Иссечение БВН и ГВН с последующим выполнением комбинированной кожной пластики мы применяли при локализации невуса в верхних отделах лица — лобной и параорбитальной областях (рис. 13, а—г).

Таким образом, при выполнении оперативного вмешательства мы рекомендуем:

1) первоочередное удаление невусов в функционально активных зонах;

2) максимальное использование на лице местных тканей в виде ротационных лоскутов с наложением внутрикожных швов;

3) удаление БВН и ГВН в пределах нормальной кожи по окружности и до фасциального слоя в глубину;

4) иммобилизацию конечностей у пациентов младшего возраста при наложении внутрикожных швов на конечностях и при этапных иссечениях невуса, когда в шов включается остающаяся невусная ткань.

Все прооперированные дети наблюдались нами в течение 2 лет. Функциональные и эстетические результаты оставались стабильными.