XXI век ознаменован ростом вирусных инфекций. Формула «однажды инфицирован — инфицирован на всю жизнь» в полной мере относится к вирусам. Большое распространение острых респираторных вирусных инфекций среди населения, рост заболеваемости свидетельствуют о снижении противовирусного иммунитета в популяции.

В 40% случаев первичное инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ) происходит воздушно-капельным путем именно в раннем детском возрасте. Около 2 млрд людей регулярно встречаются с клиническими проявлениями подобных заболеваний. Актуальность проблемы обусловлена недостаточностью знаний о закономерности развития латенции и персистирования герпесвирусов в организме человека, ростом рецидивирующих форм заболевания и не всегда удовлетворительными результатами лечения. ВПГ является одной из ведущих причин мертворождаемости, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, заболеваемости новорожденных во время родов или постнатально (75—80%).

В России официальные статистические данные ВПГ суммируются только с 1993 г., и за 5 лет (1994—1999 гг.) заболеваемость увеличилась с 7,4 до 16,3 случая на 100 тыс. населения [1]. В Республике Узбекистан интенсивный показатель заболеваемости ГГ отмечен в 2001 г. — 1,2 на 100 тыс. населения (в 1997 г. – 0,9 на 100 тыс. населения).

Источником инфекции могут быть не только больные герпесом, но и вирусоносители, не имеющие симптомов герпеса. Перенесенные в детстве инфекции ВПГ-1 не предотвращают заражения ВПГ-2, но тяжесть течения заметно снижается, чаще заболевание переходит в латентную и бессимптомную форму.

Герпетическая инфекция характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, локализацией, тяжестью течения. Инкубационный период, как правило, составляет 2—12 дней. Первичная инфекция обычно протекает субклинически. К основным клиническим формам герпетической инфекции относят герпетические поражения кожи, слизистых оболочек полости рта, острые респираторные заболевания, генитальный герпес, герпетические поражения глаз, энцефалиты и менингоэнцефалиты, висцеральные формы (гепатит, пневмонию), герпес новорожденных, генерализованный герпес, герпес у ВИЧ-инфицированных [2, 3].

В развитии герпетических пузырьков выделяют четыре стадии: эритемную, везикулезную, корковую и клинического выздоровления (отторжение корок).

Наиболее распространенными среди населения являются ограниченные герпетические поражения кожи, имеющие разнообразную локализацию. Наиболее часто они располагаются на коже лица (губы, нос, щеки, полость рта, глаза), на коже и слизистых оболочках гениталий, на коже кистей, ягодиц и др. Обычно они представлены группой пузырьков на гиперемированной и отечной коже. Прозрачное содержимое элементов сыпи вскоре мутнеет. Иногда пузырьки, сливаясь, образуют многокамерный элемент. При их вскрытии возникают эрозии, содержимое неразрушенных пузырьков ссыхается и образуются корки.

Механизмы передачи герпетической инфекции:

— воздушно-капельный;

— половой;

— вертикальный;

— контактный;

— бытовой;

— парентеральный.

Группами риска по заражению являются лица с множественными и случайными половыми контактами [4].

В зависимости от течения ВПГ подразделяют на первичный и рецидивирующий. Первичный герпес возникает после первого контакта с ВПГ. Обычно наблюдается в детском возрасте при отсутствии специфических гуморальных антител, но может встречаться и у взрослых. Первичный герпес отличается интенсивностью клинических симптомов. Заболевание возникает после инкубационного периода продолжительностью от нескольких дней до 2 нед. Наиболее тяжело первичный герпес протекает у новорожденных, поскольку вследствие гематогенной диссеминации поражаются центральная нервная система (ЦНС) и внутренние органы. Простой герпес часто встречается в рецидивирующей форме. По сравнению с первичным герпесом интенсивность и продолжительность клинических проявлений рецидивов менее выражены. Наиболее часто процесс локализуется на лице, конъюнктиве и роговице, на половых органах и ягодицах. Локализация герпетических высыпаний обычно фиксирована и определяется местом внедрения вируса в кожу или слизистую оболочку. Обычно высыпаниям предшествуют продромальные явления, выражающиеся жжением, покалыванием, зудом и другими ощущениями. Сыпь чаще проявляется единичными очагами, состоящими из 3—5 слившихся пузырьков, далее пузырьки лопаются, образуя слегка болезненные эрозии с фестончатыми контурами. При микробном инфицировании или раздражении эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. При этом нередко возникает регионарный лимфаденит со слегка болезненными лимфатическими узлами тестоватой консистенции. Длительность рецидивов увеличивается при осложнении вторичной инфекцией [5]. Одной из наиболее часто встречающихся клинических разновидностей ВПГ является генитальный герпес, который занимает значительное место среди инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Источником генитального герпеса могут быть не только больные в острой стадии заболевания, но и вирусоносители. Первичный генитальный герпес возникает в среднем после недельного инкубационного периода. От отличается от рецидивирующего более тяжелым и продолжительным течением. Локализация поражений на половых органах и прилежащих к ним участках определяется «входными воротами» вирусной инфекции. Генитальный герпес характеризуется островоспалительными проявлениями, вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирующему течению. У мужчин ограниченные герпетические высыпания локализуются на внутреннем листке крайней плоти, на головке и теле полового члена. У женщин поражаются чаще малые половые губы, клитор, влагалище, шейка матки, промежность, внутренняя поверхность бедер. Высыпания, представленные везикулами, эрозиями, язвами на фоне эритемы и отечности, часто сопровождаются болезненностью, зудом, ощущением тяжести и давления. Паховый лимфаденит наблюдается приблизительно у ¹/₃ больных. При вовлечении в процесс слизистой оболочки уретры появляются болезненность при мочеиспускании и небольшие серозные выделения из уретры.

Поражение кожи при ВПГ также может протекать в атипичных формах (абортивной, отечной, зостериформной, геморрагической, язвенно-некротической, герпетиформной экземы — вариолиформного пустулеза Юлиусберга–Капоши). У детей отмечается неонатальный герпес, который проявляется в трех клинических формах:

1) локальной с повреждением кожи и слизистых оболочек (наиболее легкая форма герпеса; составляет 20—45% всех случаев);

2) локальной с поражением ЦНС (герпетические энцефалиты, менингоэнцефалиты; данная форма составляет около 30% всех случаев);

3) диссеминированной с поражением ЦНС, печени, легких, надпочечников, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания [6].

В настоящее время для лабораторной диагностики герпетической инфекции наиболее часто используют:

— вирусологические методы обнаружения и идентификации ВПГ;

— методы выявления антигенов ВПГ (иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализы);

— полимеразную цепную реакцию (метод ПЦР);

— цитоморфологические методы;

— выявление антител с помощью иммуноферментного анализа;

— методы исследования и оценки иммунного статуса.

Материал для исследования берется в зависимости от локализации поражений [7]. В качестве материала для исследования ПЦР-методом ИППП служит соскоб эпителиальных клеток из уретры или цервикального канала, на инфекции новорожденных — соскоб эпителиальных клеток с миндалин и мест поражений у детей, цереброспинальная жидкость, кровь, моча [8].

Лечение больных ВПГ представляет определенные трудности и зависит от механизма заражения, формы течения, тяжести инфекционного процесса и локализации поражений. Ни один из известных противовирусных химиопрепаратов не способен элиминировать ВПГ из организма [9]. В основном все они направлены на временную стимуляцию (временное искусственное повышение) иммунитета, стимуляцию интерферонового статуса, что, как и любая искусственная стимуляция, может осложняться отдаленными негативными последствиями [10]. Существуют следующие подходы к противовирусной терапии:

1) лечение первичного эпизода ГГ;

2) эпизодическая противовирусная терапия (для купирования рецидивов);

3) профилактическая (превентивная или супрессивная) терапия (непрерывное лечение на протяжении определенного времени для предупреждения рецидивов).

Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), может встречаться в любом возрасте у мужчин и женщин. Согласно официальным статистическим данным, в Российской Федерации ежегодно регистрируется примерно 50 тыс. новых случаев папилломавирусной инфекции (ПВИ). Распространенность ПВИ, по данным некоторых авторов, варьирует от 36% у женщин моложе 25 лет до 2,8% у женщин 45 лет и старше и коррелирует с сексуальной активностью, а пик частоты заболеваний приходится на 16—36 лет [11].

ВПЧ передается половым путем (пресс-релиз ВОЗ, 1996 г.). Установлено, что частота поражения шейки матки ВПЧ и частота выявления антител к ВПЧ прямо пропорциональны количеству половых партнеров на протяжении жизни, увеличиваясь приблизительно на 4% с каждым новым партнером и ранним началом половой жизни. Наиболее часто ПВИ выявляется среди лиц 17—25 лет [12].

Пути передачи ПВИ — все виды половых контактов, перинатальное заражение.

Клиническая картина. Инкубационный период ПВИ составляет 1–12 мес (в среднем 3 мес). Выделяют клиническую, субклиническую и латентную формы аногенитальной ВПЧ-инфекции. Клинические проявления генитальной ПВИ у беременных и небеременных пациенток не отличаются (остроконечные кондиломы, папилломы с экзофитным ростом, плоские папилломы). Кондиломы выявляются на коже промежности, на слизистой оболочке вульвы и влагалища, в уретре, в области ануса. Они представляют собой бородавчатые возвышения, которые могут быть единичными, но чаще множественными, слившимися в группы и напоминающими цветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием, нередко с ороговением. Особенно быстрый рост остроконечных кондилом наблюдается во время беременности. Субклинические формы могут быть выявлены только с помощью кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований и представлены интраэпителиальными папилломами с эндофитным ростом. В зависимости от проявлений ПВИ на гениталиях выделяют клиническую, субклиническую и латентную формы. Клиническая форма ПВИ — в основном генитальные бородавки в виде остроконечных (экзофитных), папиллярных или кератотических образований. Субклиническая форма ПВИ проявляется в виде плоских кондилом, которые чаще локализуются на шейке матки и реже – во влагалище и в большинстве случаев незаметны при осмотре. Латентная форма ПВИ не может быть диагностирована кольпоскопически, цитологически и гистологически, так как не сопровождается морфологическими изменениями в инфицированной ткани. Используют следующие лабораторные методы: ПЦР, Hybrid сapture (метод на основе гибридизации в растворе). Эти методы позволяют определить серотип вируса, который имеет значение для прогнозирования дальнейшего развития заболевания [13].

У детей единственно значимым заболеванием, обусловленным ВПЧ, является ювенильный рецидивирующий респираторный папилломатоз. Это редкое заболевание дыхательного эпителия, вызываемое генитальными типами ВПЧ. Его частота составляет 1,7—2,6 на 100 тыс. детей. Существует предположение, согласно которому данное заболевание является следствием интранатального инфицирования, но риск его чрезвычайно мал и составляет 1 на 1500 родов среди женщин с генитальной ПВИ [14].

Лабораторные исследования заключаются в цитологии эпителия шейки матки и материала, полученного из цервикального канала (возможно и из других локализаций). Для исследования спинномозговой жидкости, содержимого материала, везикул и язв, чаще используют методы амплификации нуклеиновых кислот, преимущественно ПЦР-анализ с типированием ВПЧ. Чувствительность и специфичность ПЦР достигает 100%. Эти методы в настоящее время широко используются в клинической практике. Особое внимание следует уделять при наличии атипичных или незаживающих кондилом, подозрении на злокачественные образования, при высыпаниях, не поддающихся лечению, кровоточивости, зуде. Однако следует учитывать, что в подавляющем большинстве случаев (около 90%) происходит самопроизвольное элиминирование ВПЧ и лишь определение ранних белков вируса (Е6/Е7) с помощью ИФА может спрогнозировать малигнизацию [7, 15, 16].

Несмотря на многочисленные методы лечения ПВИ гениталий частота рецидивов этого заболевания высока, и ни один из предложенных методов лечения не является полностью эффективным и безопасным. Лечение кондилом осуществляют с учетом их локализации, характера процесса (наличие или отсутствие дисплазии) и сопутствующих заболеваний (другие инфекции, нарушения микробиоценоза влагалища) [17]. Таким образом, современная программа лечения ПВИ включает цитотоксическую терапию (подофиллин, подофиллотоксин, кондилин, 5-фторурацил), физические (криодеструкция, лазеро- и диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение, радиоволновая терапия) и химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм) деструктивные методы, иммунологические методы (α-, β-, γ-интерферон), комбинированные методы (применение различных комбинаций физических, химических и медикаментозных методов).

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ; цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, инклюзионная цитомегалия, болезнь с включениями) относится к так называемым болезням цивилизации, которые весьма распространены в мире. В последние годы распространенность иммунодефицитных состояний повысилась в связи с появлением ВИЧ-инфекции, действием факторов, нарушающих экологическое равновесие, различными ятрогенными вмешательствами (лекарственная болезнь, гемотрансфузии, применение цитостатиков, в частности при трансплантации органов и тканей) [18]. ЦМВИ в мире инфицируется до 2% новорожденных и 45–60% детей первого года жизни. По данным Всемирной организации здравоохранения, процент выявления антител в зависимости от социально-экономического статуса среди населения разных групп составляет 40—100%, а цитомегаловирус нередко сочетается с ИППП.

Источниками инфекции могут быть носители или больные ЦМВИ. Вирус передается через биологические жидкости и выделения (кровь, мочу, слюну, слезную жидкость, отделяемое носоглотки, спинномозговую жидкость, грудное молоко, околоплодные воды, цервикальный и вагинальный секреты, сперму, фекалии).

Пути передачи ЦМВИ многочисленны. Возможны следующие механизмы и пути передачи ЦМВИ в естественных условиях:

— фекально-оральный (характерен бытовой путь передачи через загрязненные руки, предметы обихода и др.);

— воздушно-капельный, контактный (инфекция передается через поврежденные кожные покровы и мацерированные слизистые оболочки);

— трансплацентарный (определяет развитие внутриутробной инфекции), восходящий путь инфицирования возможен также при прохождении плодом родового канала, что обусловливает заражение в интранатальном периоде;

— аспирационный, при кормлении грудным молоком, инфицированной роженицы;

— при гемотрансфузиях и трансплантации органов;

— половой путь.

Наиболее вероятными средствами трансмиссии ЦМВИ считают половые пути и грудное молоко (20% серопозитивных матерей имеют цитомегаловирус в грудном молоке и 30% из них могут выделять его в молоко в течение 1 года после родов).

Факторами риска развития внутриутробной ЦМВИ считают предшествующие в анамнезе аборты, выкидыши, мертворождения, раннюю детскую смертность, юный возраст матери или возраст старше 35 лет, наличие хронической патологии, осложненное течение беременности и родов. О пренатальном инфицировании свидетельствует выявление симптомов заболевания с первых дней жизни ребенка. Характерны желтуха, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, поражаются другие органы и системы: легкие (интерстициальная пневмония), ЦНС (гидроцефалия, менингоэнцефалит), пищеварительная система (энтерит, колит, фиброз, поликистоз поджелудочной железы, почки). Острая врожденная форма ЦМВИ, как правило, носит генерализованный характер, протекает тяжело, осложняется присоединением вторичных инфекций и часто заканчивается летально в первые недели жизни ребенка. У детей, перенесших врожденную ЦМВИ в раннем возрасте, развиваются вторичные инфекции мочевыводящих путей в виде острого (19%) или хронического (7%) пиелонефрита, цистита, а также иммунопатологические процессы в форме острого (5%) или хронического (1,4%) гломерулонефрита [19]. ЦМВИ у детей старшего возраста протекает по варианту острой респираторной вирусной инфекции или инфекционного мононуклеоза. Таким образом, инфицирование детей старшего возраста и взрослых в большинстве случаев не приводит к развитию заболевания. Формируется бессимптомное вирусоносительство или субклиническая, инаппарантная форма хронической ЦМВИ. Наблюдаются также интерстициальная пневмония, субклинический миокардит, энцефалиты, менингиты, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, гепатит, нефрит, увеит.

С учетом того, что ЦМВИ — труднокультивируемый объект, а микроскопия окрашенных мазков — достаточно сложный для интерпретации метод исследования, основу лабораторной диагностики ЦМВИ составляет применение двух методов: ИФА и ПЦР и/или реже ДНК-гибридизации. Для подтверждения первичного или острого течения инфекции проводят серийные анализы уровня анти-ЦМВИ-IgG параллельно анализу на анти-ЦМВИ-IgG. Для этих состояний характерен достоверный прирост (четырехкратное нарастание уровня антител) уровня анти-ЦМВИ-IgG за 2 нед. В то же время «золотым стандартом» для диагностики ЦМВИ является культуральный метод. В последние годы в клиническую практику активно внедряется его модификация — быстрый культуральный метод. При этом прослеживается зависимость между отрицательными результатами ПЦР и положительными результатами быстрого культурального метода: в большинстве случаев отрицательные результаты ПЦР наблюдались при минимальном количестве инфекционно-активного вируса в крови, моче, в то время как быстрый культуральный метод давал положительные результаты даже в этом случае [20]. Для пренатальной диагностики ЦМВИ применяют комбинацию серийного ультразвукового сканирования, специфического (с выявлением антител к IgG и IgМ, вирусной ДНК) анализа амниотической жидкости, материнской и фетальной крови (взятой при кордоцентезе) [18]. Для повышения надежности клинико-лабораторной диагностики данного заболевания большинство специалистов рекомендуют соблюдать следующие условия:

1) использовать два метода диагностики для обнаружения прямых маркеров ЦМВИ (быстрый культуральный метод и ПЦР);

2) исследовать две биологические жидкости (кровь, мочу) от одного пациента;

3) в обязательном порядке проводить повторное обследование пациентов из группы риска независимо от результатов первичного анализа.

Целью терапевтических мероприятий является окончание фазы активной репликации вируса или ее предотвращение как путем воздействия на иммунитет, так и непосредственно на синтез ДНК возбудителя. Для достижения указанной цели используют три основных подхода:

1) иммунотропную (иммуномодулирующую) терапию;

2) химиотерапию;

3) комбинацию иммуномодулирующей терапии и химиотерапии.

Из противовирусных препаратов эффективен ацикловир (виролекс, зовиракс), применяемый местно, перорально или внутривенно. Одним из основных факторов противоинфекционной резистентности является микроэкология детского организма. Во всех случаях при ЦМВИ, особенно у детей раннего возраста, имеет место нарушение состава микрофлоры кишечника, поэтому в комплексной терапии необходимо уделять пристальное внимание коррекции дисбиоза, учитывая огромную роль нормальной микрофлоры кишечника в иммунном ответе макроорганизма.

В настоящее время проблеме ИППП, в том числе у беременных и детей, во всем мире уделяется большое внимание, что напрямую связано с негативным влиянием этой группы заболеваний на репродуктивное здоровье и благополучие популяции в целом. Для сохранения репродуктивного здоровья подрастающего поколения необходимо не только использовать современные методы диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины, но и совершенствовать профилактику социально значимых инфекций.