Чесотка — распространенное паразитарное заболевание кожи, поражающее все контингенты населения, независимо от социально-экономического статуса [1—4]. Ежегодно в мире чесоткой болеют около 300 млн человек [5]. Интенсивный показатель заболеваемости в России составляет 132,0—129,7 случаев на 100 тыс. населения [6]. Однако фактический уровень заболеваемости чесоткой значительно выше. Об этом косвенно свидетельствует объем продаж скабицидов в аптечной сети: их куплено в 10 раз больше, чем необходимо для лечения официально зарегистрированных больных [7].

В большинстве случаев эффективность лечения чесотки оценивается по динамике клинической картины заболевания без учета его воздействия на все стадии развития возбудителя [8—12]. Экспериментальные исследования действия скабицидов на чесоточного клеща in vivo выполнены только для эмульсии бензилбензоата [13] и медифокса [1, 14]. Для изучения жизнеспособности самок чесоточного клеща после проведенной терапии авторы применяли метод их извлечения с помощью иглы из ходов или путем соскоба последних. При этом невозможно было учесть гибель возбудителя в процессе естественного отмирания, и этих самок считали погибшими после терапии. Использование метода дерматоскопии расширило возможности изучения жизнеспособности возбудителя чесотки непосредственно в чесоточном ходе [15].

В настоящее время известны многие группы химических соединений, обладающие скабицидной активностью. Однако спектр акарицидных средств, применяемых в мировой практике для лечения чесотки, ограничен. Связано это прежде всего с тем, что препарат наносится на весь кожный покров человека. В России предъявляют наиболее жесткие требования к этим препаратам. Они должны быть малотоксичны (IV класс малоопасных соединений по ГОСТ 12.1.007-76), не обладать сенсибилизирующим, кожно-резорбтивным и местнораздражающим действием. В России, согласно Приказу МЗ РФ №162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта. Протокол ведения больных. Чесотка», для лечения заболевания разрешены препараты на основе бензилбензоата 10 и 20% эмульсия и мазь отечественного производства; средства, содержащие в качестве действующего вещества пиретроиды, — концентрат эмульсии медифокса (перметрин 5%, Россия), средство в аэрозольной упаковке Cпрегаль (эсдепаллетрин — 0,63%, синергист — 5,04% пиперонилбутоксид, Франция) и серная мазь. Каждый из перечисленных препаратов имеет свои достоинства и недостатки. Среди недостатков эмульсии и мази бензилбензоата следует отметить жжение кожи больных при первом нанесении, расслоение эмульсии при изготовлении ex tempore (ее необходимо перемешивать перед каждым применением). Главным недостатком медифокса является неудобная препаративная форма (концентрат эмульсии), что вынуждает больных готовить рабочий раствор непосредственно перед каждым применением в связи с коротким сроком его хранения (до 8 ч). Кроме того, некоторые больные отмечают усиление зуда после первой обработки. Наибольшим числом недостатков обладает серная мазь, которая имеет неприятный запах, пачкает одежду, способствует частому развитию контактных дерматитов, плохо переносится в жару. Кроме того, курс лечения чесотки серной мазью достаточно длительный (до 7 дней). Возникают трудности при использовании мази, расфасованной в узкогорлые банки. Для Cпрегаля обычно отмечают лишь один недостаток — относительно высокую стоимость при лечении одного человека. Этот недостаток полностью нивелируется, если лечить одновременно 3—4 члена семьи [2]. Для лечения беременных разрешен для применения только Cпрегаль. Для лечения детей без ограничения по возрасту можно использовать 10% эмульсию, мазь бензилбензоата и Cпрегаль. Медифокс применяют для лечения детей старше 1 года [16].

Сравнительное исследование эффективности противочесоточных препаратов с учетом воздействия на возбудителя позволяет объективно оценить их действие.

Цель исследования — в оценке эффективности всех противочесоточных препаратов, разрешенных для применения в России, по динамике клинических проявлений заболевания и воздействию на возбудителя на однородном контингенте больных в условиях стационара.

Работа выполнена на базе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и Центрального военного клинического госпиталя РВСН №25 (Одинцово). Изучена эффективность лечения чесотки скабицидами, разрешенными для применения в Российской Федерации (20 и 33% серная мазь, 20% мазь бензилбензоата, медифокс, Cпрегаль). Под наблюдением находились 104 военнослужащих больных чесоткой в возрасте 18—25 лет (средний возраст 20±1,8 года). Лечение проводилось в стационаре под постоянным наблюдением медицинского персонала. Это исключало нарушение схем лечения и использование просроченных препаратов. Лабораторное подтверждение диагноза путем обнаружения чесоточного клеща исключало ошибки диагностики. Изоляция больного из очага предотвращала реинвазию. Исследование охватывало период с 2005 по 2009 г.

Для визуализации чесоточных ходов использовали лупу с четырехкратным увеличением, бинокулярный микроскоп МБС-10, цифровой микроскоп Webbers Digital Microscope F-2cn, цифровые фотокамеры. Подсчитывали индексы встречаемости и обилия чесоточных ходов на больном. Индекс встречаемости (в %) — частота обнаружения ходов на определенном участке кожного покрова. Индекс обилия (в абсолютных единицах) — среднее число ходов, приходящееся на тот или иной участок кожного покрова.

Эффективность лечения чесотки оценивали по динамике проявлений заболевания и гибели самок чесоточных клещей в ходах in vivo. После завершения курса терапии при сохранении клинических проявлений чесотки отыскивали неизмененные чесоточные ходы. Для предотвращения травмирования самок чесоточного клеща при извлечении их из ходов использовали бинокулярный микроскоп. В случае обнаружения живых самок изучали морфологию их генитального клапана, а также строение и содержимое чесоточного хода. Длительность контрольного наблюдения за переболевшими военнослужащими во всех группах составляла 2 нед. При наличии у больных скабиозной лимфоплазии и осложнений чесотки сроки наблюдения увеличивались до полного излечения. Осмотры проводили через 10 дней.

Среди 104 больных чесоткой давность заболевания до 1 нед имели 28,2% пациентов, до 1 мес — около половины (45,2%), более 1 мес – свыше 26,6%). Осложненная чесотка зарегистрирована у 33,9% пациентов. Скабиозная лимфоплазия выявлена в 29% случаев с частой локализацией на мошонке и половом члене (рис. 1).

Число чесоточных ходов на больных варьировало от 1 до 38 (в среднем составляло 17,8±5,7). Наивысший показатель обилия ходов зарегистрирован на кистях (12). На запястьях он был меньше в 2,5 раза (4,8), на половых органах у мужчин — в 2,9 раза (4,1), на стопах — в 3,9 раза (3,1). Индексы встречаемости чесоточных ходов на этих участках тела были также высокими (запястья — 94%, кисти — 88%, половые органы у мужчин — 82%). Исключение составили стопы (30%). Более низкие показатели встречаемости и обилия чесоточных ходов отмечены на ягодицах (21 и 1,9% соответственно) и в аксиллярных областях (20 и 1,8% соответственно). Чесоточные ходы здесь были представлены скабиозной лимфоплазией.

Оценка эффективности лечения чесотки по воздействию на возбудителя позволила установить истинную частоту постскабиозного зуда, медикаментозных осложнений и сохранение клинических проявлений после полноценной терапии (таблица).

Данные таблицы свидетельствуют о том, что эффективность лечения чесотки по утвержденным схемам в целом составила 89,4%, причем препараты по эффективности достоверно не различались (р>0,05). Использование серной мази было эффективно во всех случаях (100%). Однако контактный аллергический дерматит зарегистрирован у ¹/₃ пациентов, исключительно при использовании 33% серной мази. При достаточно высокой эффективности (82,1%) 20% мази бензилбензоата у 10,7% больных зарегистрирован длительный постскабиозный зуд. Причиной зуда были живые самки чесоточного клеща. Все они оказались неоплодотворенными, о чем свидетельствовало строение генитального клапана. При дерматоскопии ходов установлено, что в них отсутствовали яйца и отверстия в крыше для выхода личинок. У 7,2% больных лечение было неэффективным. При этом сохранялись клинические проявления чесотки (ходы, везикулы, папулы). Из ходов, имеющих отверстия в крыше, были извлечены живые фертильные самки чесоточного клеща. При лечении медифоксом эффективность составила 80,7%, постскабиозный зуд зарегистрирован у 11,5% больных, а неэффективность терапии — у 7,8%. Не исключено появление клещей, устойчивых к применяемым акарицидам, в частности к бензилбензоату и перметрину. Однако для подтверждения этого предположения необходимы дальнейшие исследования in vitro чувствительности возбудителя к скабицидам. При эффективности спрегаля 96,5% постскабиозный зуд наблюдали только у 1 (3,5%) больного, случаи неэффективности не зарегистрированы.

Оценка эффективности противочесоточных препаратов по воздействию на возбудителя обычно осуществляется путем их извлечения из чесоточных ходов с последующей оценкой активности. Жизнеспособными считаются особи, не утратившие подвижности. Ранее при изучении морфологии чесоточных ходов нами отмечено наличие сухих ходов и ходов, заполненных жидкостью [17]. При этом обнаружено, что в сухих ходах определенный промежуток времени сохраняются погибшие в процессе естественного старения самки, не отторгнувшиеся с роговыми чешуйками в процессе физиологической регенерации эпидермиса. Доля таких особей в ходах составила 19,7% или ¹/₅. В соответствии с этим предложена формула для расчета истинного числа самок, погибших в чесоточном ходе в процессе лечения тем или иным скабицидом:

L_♀=N—0,2N,

где L_♀ — число самок, погибших от воздействия скабицида, N — число самок, извлеченных неподвижными из чесоточных ходов после лечения, 0,2 — коэффициент поправки с учетом естественного отмирания самок чесоточного клеща в процессе старения.

Впервые в отечественной дерматологической практике при лечении больных чесоткой проведен сравнительный анализ эффективности четырех скабицидов 20 и 33% серной мази, 20% мази бензилбензоата, медифокса и Cпрегаля. По эффективности препараты практически не отличались. Отсутствие эффективности лечения проявлялось в постскабиозном зуде (6,7%), развитии медикаментозных осложнений (7,7%) и сохранении клинических проявлений чесотки при наличии живого возбудителя (3,8%). Частое развитие контактного аллергического дерматита при использовании 33% серной мази и его отсутствие при 20% концентрации с сохранением 100% эффективности позволяет рекомендовать ее для лечения взрослых пациентов. При использовании Cпрегаля зарегистрировано наименьшее число случаев постскабиозного зуда, а случаи неэффективности не установлены.

При сохранении постскабиозного зуда на фоне лечения антигистаминными препаратами и топическими стероидами в течение 1 нед (время, необходимое для отшелушивания рогового слоя эпидермиса с погибшими клещами), необходима повторная обработка скабицидом после тщательного мытья пациента с мылом. При наличии медикаментозного дерматита, нередко расцениваемого как неэффективность терапии, продолжение специфического лечения резко ухудшает состояние больного. Обнаружение живых плодущих самок после полноценной терапии указывает на возможность развития резистентности к данному препарату и целесообразность использования скабицида с другим механизмом действия на клещей.

Полученные в результате исследования данные по действию противочесоточных препаратов и анализ причин их неэффективности используются в системе последипломного обучения дерматовенерологов и врачей различных специальностей.

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ.