Угревая болезнь (акне) является одним из наиболее распространенных кожных заболеваний, встречающееся у 85% лиц в возрасте от 11 до 35 лет, и у 5% в возрасте старше 35 лет [1—3]. Несмотря на используемые средства для профилактики и лечения акне, распространенность и «взросление» данной патологии возрастает. По данным литературы [2, 3], основными звеньями патогенеза в развитии акне являются гиперсекреция кожного сала, фолликулярный гиперкератоз и размножение патологической флоры в сально-волосяных фолликулах с последующим развитием воспаления.

Особенностями угревой болезни являются ее устойчивость к проводимой терапии, длительное течение, частое рецидивирование процесса. Акне имеет значительное влияние на психоэмоциональную сферу, социальный статус, общественную адаптацию и соответственно на качество жизни больных. Лечение заболевания должно быть направлено на устранение основных патогенетических факторов. Успех может быть достигнут только при условии воздействия на все звенья патогенеза [1] .

Несмотря на большое количество средств для лечения акне (топические ретиноиды, топические антибиотики, азелаиновая кислота, препараты бензоилпероксида и др.), до недавнего времени комбинированных препаратов, влияющих на все звенья патогенеза, не было. Такими препаратами можно считать гель, который представляет собой комбинацию изотретиноина 0,05% и эритромицина 2%, а также гель, представляющий собой комбинацию адапалена 0,1% и клиндамицина 1% (Клензит-С).

Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) — производное ретиноевой кислоты. Механизм его действия обусловлен превращением в третиноин (полностью транс-ретиноевая кислота), который взаимодействует как с белками цитоплазмы кератиноцитов, связывающими ретиноевую кислоту, так и с каждым подклассом ядерных рецепторов ретиноевой кислоты (RAR α, β и γ). Косвенно третиноин воздействует также на RXR через преобразование полностью транс-ретиноевой кислоты в 9-цис-ретиноевую кислоту (естественная лиганда RXR).

Адапален — синтетический аналог ретиноевой кислоты, производное нафтойной кислоты. Препарат воздействует на процессы кератинизации фолликулов путем избирательного связывания только со специфическими ядерными рецепторами ретиноевой кислоты RARα и RARγ и не взаимодействует ни с одним из подтипов RXRs. Активация RARα-рецепторов влияет на активность клеточной пролиферации, а RARγ-рецепторов — на процесс дифференцировки.

Эритромицин — макролидный антибиотик, получаемый в результате ферментации Streptomyces erythreus. Он активен против грамположительных кокков, включая группу α- и β-гемолитического стрептококков, Staphylococcus aureus, а также в отношении некоторых грамотрицательных бацилл. При применении в высоких дозах в зависимости от вида возбудителя может проявлять бактерицидное действие.

Клиндамицин — полусинтетический линкозамидный антибиотик, ингибирующий синтез белков бактерий, активен против грамположительных кокков и анаэробов, включая стафилококки, стрептококки, Propionibacterium acnes, Corynebacterium, Clostridium и Gardnerellavaginalis. Клиндамицин может оказывать как бактериостатический, так и бактерицидный эффект в зависимости от чувствительности бактерий и концентрации препарата в высыпаниях.

Комбинации подобных веществ дают основания предполагать, что данные препараты могут быть использованы в качестве базовых средств для лечения угревой болезни.

Терапия акне направлена на устранение патогенетических факторов, при этом ключевое значение имеет оценка эффективности проводимой терапии [2, 3]. Современными тенденциями медицины и дерматологии, в частности, является внедрение в практику неинвазивных методов диагностики [4-6]. На сегодняшний день одним из наиболее перспективных методов визуализации кожи in vivo считается прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия, поэтому интерес к нему в плане научно-клинических исследований необычайно высок [7-9].

Цель исследования — сравнение эффективности комбинированных противовоспалительных, антибактериальных, керато- и себорегулирующих препаратов с помощью неинвазивных методов диагностики кожи.

В исследовании приняли участие 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 15 до 30 лет со средней степенью тяжести угревой болезни. Давность заболевания составляла от 6 мес до 5 лет, наличие угревой болезни у родителей отмечалось у 50% пациентов.

Пациенты были разделены на 2 группы по 10 человек (5 мужчин и 5 женщин). В 1-й группе применялся препарат, представляющий собой комбинацию изотретиноина 0,05% и эритромицина 2%, во 2-й — препарат, представляющий собой комбинацию адапалена 0,1% и клиндамицина 1% (Клензит-С). Каждой группе пациентов препарат был рекомендован в виде монотерапии. Препараты не назначались при беременности, лактации, при указании на непереносимость отдельных компонентов. При назначении препарата пациентам рекомендовалось избегать его случайного нанесения на слизистые оболочки полости рта, носа и глаз. Во избежание потенцирования ирритационного эффекта в период лечения пребывание на солнце или в солярии сводилось к минимуму.

Режим применения препарата для всех пациентов был следующим: на протяжении 4 нед больные наносили гель на очищенную кожу 1 раз в день вечером. В последующем в течение 3—6 мес рекомендовалось применение препарата в качестве поддерживающей терапии. Результаты эффективности лечения оценивались клинически с помощью подсчета элементов сыпи до и после терапии, а также с помощью метода прижизненной конфокальной сканирующей лазерной микроскопии и себометрии.

Для конфокальной микроскопии использовался конфокальный микроскоп Vivascope 1500, «Lucid Inc.», (США). В микроскопе используется диодный лазе с длиной волны 830 нм и мощностью не более 28 мВт на поверхности кожи. В качестве иммерсионной среды между линзой объектива и адгезивным окошком использовался плотный гель для ультразвука Sonogel, «Vertriebs» (Германия), а между окошком и тканью — специальное косметическое масло Contacting agent STS, «Mavig» (Германия) с оптимальным индексом рефракции. Данный прибор позволяет прижизненно сканировать кожу на глубину до 250 мкм. Размер каждого полученного изображения на экране составляет 500×500 мкм. Сканирование проходит с помощью 30-кратного иммерсионного объектива с фокусным расстоянием 5,3 мм.

Для оценки эффективности лечения измерялась средняя толщина рогового слоя эпидермиса до и после терапии с помощью получения оптических срезов по оси Z микроскопа пошагово на глубину 2—5 мкм. Для определения «оптического ноля» на поверхности рогового слоя эпидермиса ориентировались на появление первых клеток в центре светового круга отражения линзы объектива. Ориентиром для определения толщины рогового слоя эпидермиса служило появление первых клеток зернистого слоя эпидермиса. Измерение повторялось не менее 5 раз в поле исследования, после чего выводились средние арифметические показатели.

Для себометрии использовался Sebumeter SM810, Courage + Khazaka electronic GmbH (Германия). В основе метода лежит прямое измерение секреции сальных желез с помощью фотометрического анализа жировых пятен. Во время измерения кассета с полоской матовой синтетической лентой толщиной 0,1 мм (площадь 64 мм²) прижимается к коже на 20 с. После этого прозрачность пленки регистрируется с помощью фотоэлемента. Изменение способности пленки пропускать свет является критерием уровня содержания сальных выделений на измеряемом участке кожи. Измерение повторялось не менее 5 раз, после чего выводились средние арифметические показатели для каждого участка кожного покрова.

По результатам исследования до лечения у всех пациентов отмечалось наличие открытых и закрытых комедонов, папул и пустул. После 4-недельного курса терапии у пациентов 1-й группы было зарегистрировано снижение количества открытых и закрытых комедонов в среднем на 33%, папул и пустул — в среднем на 29%. Новые воспалительные и невоспалительные элементы перестали появляться у 4 (40%) пациентов. Во 2-й группе количество открытых и закрытых комедонов снизилось в среднем на 34%, папул и пустул — в среднем на 31%. Новые воспалительные и невоспалительные элементы перестали появляться у 5 (50%) пациентов (табл. 1).

По данным литературы [6, 10, 11], средняя толщина рогового слоя эпидермиса здоровой кожи составляет 13,3 мкм. В результате проведенной конфокальной микроскопии до лечения у пациентов 1-й группы выявилось увеличение толщины рогового слоя эпидермиса в среднем на 29%, у пациентов 2-й группы в среднем на 26%. После 4-недельного курса лечения у пациентов 1-й группы было зарегистрировано уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса в среднем на 7% от исходного уровня, 2-й группы — на 8% (табл. 2).

В норме уровень секреции кожного сала составляет на коже лба и подбородка 110—220 мкг/см², на коже щек — 70—180 мкг/см². В результате проведенной до лечения себометрии у пациентов 1-й группы выявилось повышение уровня секреции кожного сала в среднем на 19%, 2-й группы — на 22%. После 4-недельного курса терапии в обеих группах было зарегистрировано снижение продукции кожного сала в среднем на 5% от исходного уровня (табл. 3).

При обследовании пациентов после проведенной терапии установлено, что оба препарата обладают значительной клинической эффективностью: они обладают противовоспалительным, антибактериальным, керато- и себорегулирующим эффектами. Можно предполагать, что за счет антикомедогенного действия ретиноидов повышается биодоступность антибиотика, в связи с чем проявляется его противовоспалительный эффект. В результате достигается редукция фолликулярного гиперкератоза, десквамирующее воздействие на клетки рогового слоя, устраняются ретенционные изменения в сально-волосяном аппарате, нормализуется отток и выработка кожного сала, устраняются анаэробные условия в фолликулярном аппарате, за счет чего снижается патологическое влияние сапрофитирующей микрофлоры. Существуют данные [9, 12, 13] о том, что сочетание антибиотиков с ретиноидами эффективно против устойчивых штаммов бактерий. При этом препараты обладают хорошей переносимостью. Пересушивание и ретиноидное раздражение кожи у наших пациентов отсутствовали или носили транзиторный характер и разрешались через 1—2 нед от начала применения препаратов.

Следует отметить, что у пациентов 2-й группы, использующих Клензит-С, отмечался более быстрый терапевтический эффект по сравнению с первой группой. Можно предположить, что это связано с максимально выраженным аффинитетом адапалена к RARγ-рецепторам, отсутствующим у большинства ретиноидов, за счет чего оказывается мощное воздействие на кератиноциты в фазе дифференцировки. Кроме того, адапален более устойчив к воздействию кислорода и солнечному свету по сравнению с другими ретиноидами. Что касается антибиотиков, то существуют данные об устойчивости некоторых штаммов бактерий к эритромицину, тогда как к Клензиту-С многие остаются еще чувствительными [14].

Полученные результаты позволяют сделать вывод о рациональности применения комбинированных препаратов в качестве монотерапии при средней степени тяжести угревой болезни.

Неинвазивные методы исследования кожи, использованные в работе, дают возможность объективно, наглядно, быстро и безболезненно изучать структурные и функциональные особенности кожи в норме и патологии, оценивать динамические изменения, происходящие в коже в ходе эволюции заболеваний и на фоне проводимой терапии, тем самым успешно решать вопросы профилактики, диагностики и лечения кожных заболеваний. Прижизненная конфокальная сканирующая лазерная микроскопия может стать одним из основных инструментов для мониторинга состояния кожи при заболеваниях и для оценки эффективности хирургических и терапевтических методов лечения. Данный метод значительно расширяет возможности клинического обследования пациентов и, несомненно, является новым инструментом для углубленной клинической диагностики и научно-исследовательской работы [7—9].