По статистике ВОЗ, ежегодно во всем мире более 340 млн мужчин и женщин в возрасте от 15 до 49 лет заболевают инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Можно ожидать, что в развитых странах число заболевших будет возрастать в связи с особенностями сексуального поведения, миграцией населения, из-за часто встречающейся резистентности к лечению, а также кофакторного воздействие на передачу вируса иммунодефицита человека со стороны ИППП [1].

К наиболее часто встречающимся возбудителям инфекций, передаваемых половым путем, относят Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum. На лечение осложнений ИППП уходят крупные затраты в виде выявления и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), хронической тазовой боли у женщин, обследований при бесплодии. Так, по данным ВОЗ, до 40% женщин с нелеченной хламидийной инфекцией приобретут ВЗОМТ, у каждой 4-й из них разовьется бесплодие. Инфекции, передаваемые половым путем, обусловливают развитие не только воспалительных заболеваний половых путей и гениталий, но также и мочевыделительного тракта [2, 3]. В 30—40% случаев хламидийная инфекция диагностируется как цистоуретрит [4, 5].

С каждым годом растет эпидемиологическое значение циститов, которые вызывают некоторые представители хламидий и микоплазм [6, 7]. Эти возбудители способны вызывать острые и хронические формы циститов, сопровождающиеся пролиферативными изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря [8]. Ежегодно диагноз «цистит» ставят 15-20 тыс. из 1 млн человек, причем в той или иной форме заболевание переносит каждая 4-5-я женщина, а 10% больных страдают рецидивирующим циститом с дизурическими расстройствами разной степени выраженности [8, 9]. По мнению О.Б. Лорана и соавт. [8], одной из причин этого является увеличение количества ИППП. Однако под воздействием возбудителей ИППП, в отличие от неспецифических патогенов, происходит необычное воспалительное повреждение тканей урогенитального тракта (УГТ), а именно, поствоспалительное изменение уротелия, на фоне которого у 50-68% женщин с хроническими циститами наблюдается плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия (лейкоплакия), которая является гистологической формой хронического воспаления. Процесс метапластической трансформации эпителия может также распространиться и на уретру [12]. Образование в мочевом пузыре многослойного плоского эпителия связано с тем, что он среди всех форм эпидермального эпителия является наиболее стабильным при длительно действующих неблагоприятных факторах, к которым можно отнести ИППП [13].

Несмотря на распространение ИППП, следует отметить, что во многих случаях при хроническом цистите и явлениях стойкой дизурии у женщин обследованию на данные инфекции не уделяют должного внимания, что снижает эффективность дальнейшего лечения, может приводить к рецидивирующему течению болезни с формированием впоследствии более тяжелых осложнений, например, лейкоплакия мочевого пузыря. В связи с этим одной из наиболее важных задач в решении данной проблемы является изучение этиологии, патогенеза рецидивирующего хронического цистита, осложненного лейкоплакией мочевого пузыря, протекающего на фоне ИППП и поиск методов, позволяющих проводить своевременную диагностику и лечение этого заболевания.

В исследование включены 60 женщин в возрасте от 16 до 63 лет, страдающие хроническим циститом, осложненным лейкоплакией мочевого пузыря и протекающим на фоне ИППП. Все женщины подверглись углубленному клиническому обследованию с изучением анамнеза, социального статуса, семейного положения. Лабораторно-инструментальные методы включали гинекологический осмотр, молекулярно-биологическое и культуральное исследование соскобов из цервикального канала на ИППП. Биопсия мочевого пузыря из участков лейкоплакии выполнена 30 пациенткам с последующим культуральным и морфологическим исследованием биоптатов. Всем женщинам проведена цистоскопия мочевого пузыря. Для идентификации ИППП проводилась ПЦР-диагностика с гибридизационно-флюоресцентной детекцией по «конечной точке» (Тест-система АмплиСенс производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, ООО «ИнтерЛабСервис», Москва).

Культуральное исследование соскобов из цервикального канала проводилось на питательных средах для культур клеток (среда 199, Игла, Хенкса) при температуре 37 °С в течение определенного срока (от 2 до 6 ч) с учетом вида и свойств возбудителя. С целью стимуляции роста паразита внутри клетки в среду добавляли биологически активные добавки: лизоцим, эфиры оксикислот, производные бензимидазола и др.

Биоптаты слизистой оболочки мочевого пузыря из участков с лейкоплакией гомогенизировали и добавляли полученную суспензию к 24-часовому монослою клеток L929, McCoy, HеLа и др. Посевы инкубировали при 37 °С в течение 3—5 сут (соответственно циклу развития возбудителя). Обычно рост культур U. urealyticum появлялся через 1—3, M. hominis - через 3-5 суток, C. trachomatis — через 48—60 ч, Tr. vaginalis — через 2—4 сут. Для каждого возбудителя использовали специфический сбалансированный состав жидкой питательной среды. Большинство микоплазм — факультативные анаэробы, поэтому при их культивировании применяли газовую смесь 5% СО₂ и 95% N₂. Высокая чувствительность метода определяется тем, что для начала роста возбудителя в культуре достаточно 300—500 микробных тел в 1 мл инколюма.

Cветооптическое исследование биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря из очагов с лейкоплакией проводилось с помощью автоматической системы для гистологической обработки тканей Histokinette, заключенных в парафин, с использованием управляемой микропроцессорной системы для заливки и изготовления парафиновых блоков Histoembedder для последующего изготовления серийных срезов, толщиной 4 мкм на санном микротоме Histosleid и окрашивания в автоматической системе Autostainer XL (BRD, «Leica»). Использовалась окраска гематоксилином и эозином по методу ван-Гизона [14], проводилась реакция с реактивом Шифа (с контролем панкреатической амилазой) для идентификации гликомукопротеидов и гликогена. Приготовленные препараты анализировали в микроскопах Laborlux и Aristoplan с камерой Ortomat E и цветной микроскопной системой с видеопринтером Sony (BRD, «Leica»).

Больные, включенные в исследование, распределялись по возрасту следующим образом: от 13 до 25 лет были 11 пациенток, от 26 до 35 лет - 16, от 36 до 45 и от 46 до 55 лет — по 14 женщин, старше 56 лет - 5. По нашим данным, наиболее часто хроническим циститом страдают молодые женщины.

Жалобы при обращении: учащенное, болезненное, режущее мочеиспускание с периодическим зудом и жжением, малыми порциями, боли над лоном при переполнении мочевого пузыря и после его опорожнения, императивные позывы к мочеиспусканию, никтурия от 1 до 8 раз. Количество мочеиспусканий за сутки варьировало от 6 до 27 раз, 5 пациенток жаловались на невозможность удержать мочу при позыве. Часто возникало чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Хронический рецидивирующий цистит в анамнезе был у всех.

Продолжительность заболевания не менее 8 лет была у 7 пациенток, от 4 до 8 лет — у 10, от 2 до 4 лет — у 27, от 6 мес до 1 года — у 16. Все они ранее проходили неоднократные курсы лечения в амбулаторных условиях.

Половой анамнез: вирго — 0, один постоянный партнер — у 32 женщин, более одного партнера с начала половой жизни — у 18. С предклимактерическим синдромом было 8 больных, в менопаузе — 11.

При анализе результатов ПЦР-диагностики, полученных при заборе материала из цервикального канала, оказалось, что по частоте встречаемости на первом месте регистрировались M. hominis и U. urealyticum, так как излюбленным местом для паразитирования этих микроорганизмов является урогенитальный тракт (рис. 1).

Проведено также сравнение результатов исследований у 30 пациенток, которым выполняли культуральное исследование, как из образцов цервикального канала, так и из биоптатов мочевого пузыря (табл. 2).

Сравнительный анализ частоты наличия разных возбудителей в цервикальном канале и слизистой оболочке мочевого пузыря показал, что есть некоторые различия. C. trachomatis диагностировались в культурах биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря значительно реже, чем в соскобах из цервикального канала. В то же время в биоптатах мочевого пузыря чаще встречались такие возбудители, как U. urealyticum. M. hominis чаще регистрировалась в цервикальном канале, чем в мочевом пузыре. Tr. vaginalis обнаруживалась с одинаковой частотой в биоптатах и цервикальном канале - 23% наблюдений. С. albicans соответственно в 43 и 50% случаев.

Результаты проведенного культурального исследования свидетельствуют о том, что большую роль в развитии хронических воспалительных процессов мочеполовых путей играют M. hominis и U. urealyticum, затем по распространенности следует Tr. vaginalis. Практически с одинаковой частотой встречаются грибы рода Candida. Анализ этих данных позволяет сделать вывод об идентичности микрофлоры в цервикальном канале и в измененных участках слизистой оболочки мочевого пузыря при лейкоплакии. Это подтверждает распространенное мнение о восходящем пути заражения. Этим же объясняется рецидивирующее течение хронического цистита у женщин при заражении от полового партнера.

Цистоскопию выполняли всем пациенткам в качестве диагностической или лечебной процедуры. При цистоскопии на фоне нормальной слизистой оболочки у 47 (78,3%) пациенток определялись участки неправильной формы желтовато-белого или серебристого цвета с подрытыми краями и шероховатой поверхностью, возвышавшиеся над неизмененной слизистой. В 13 (21,7%) случаях вокруг лейкоплакических участков слизистая оболочка была с усиленным сосудистым рисунком, гиперемирована, отечна, т.е. имелись признаки хронического цистита в стадии обострения.

Сравнительный анализ микроскопических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при ИППП позволил выявить как общие для всех случаев (постоянно встречающиеся) морфологические изменения, так и характерные для определенных возбудителей или их ассоциаций сочетания морфологических признаков и их разную выраженность. К общим признакам, которые были обнаружены во всех наблюдениях, отнесены такие общепатологические процессы, как гиперпластические и метапластические изменения уротелия, паракератоз и воспалительно-клеточная инфильтрация собственной пластинки. Эти изменения определяют морфогенез простой и веррукозной лейкоплакии мочевого пузыря. Выраженность дистрофических изменений многослойного плоского и переходного эпителия, сочетание метапластических и диспластических процессов, а также интенсивность воспалительных реакций зависели от вида преобладающей инфекции.

При микоплазменной инфекции (9 наблюдений, 30%) дистрофические и литические изменения уротелиоцитов (формирование огромных вакуолей, деструкция клеток) были наиболее выраженными, часто наблюдался акантолиз с образованием пузырьков в шиповидном слое. В собственной пластинке регистрировались отек, полнокровие сосудов и кровоизлияния. В отдельных случаях отек сопровождался образованием субэпителиальных пузырей (рис. 2).

При ассоциации микоплазменной инфекции с хламидиями и трихомониазом (11 случаев, 36,6%) резко увеличивалась интенсивность воспалительноклеточной инфильтрации. В клеточном составе воспалительных инфильтратов преобладали лимфоциты, плазматические клетки и появлялись лейкоциты. Воспалительная инфильтрация локализовалась не только в собственной пластинке, но проникала и в эпителий (рис. 3).

Абсолютная тропность хламидий к плоскому эпителию сопровождалась выраженным повреждением клеток метаплазированного эпителия, нередко с образованием острых эрозий (4 случая из 6). Интенсивность воспалительной инфильтрации была высокой, особенно при ассоциации хламидийной инфекции с трихомониазом (рис. 4).

В клиническом течении хронического цистита на фоне ИППП, на первый план выступают симптомы стойкой дизурии, трудно купируемый, изматывающий болевой и психоневрологический синдромы. Страдает сексуальная функция и снижается качество жизни. Исследование видов возбудителей ИППП, колонизирующих мочеполовой тракт, свидетельствует о том, что наиболее часто лейкоплакия обусловлена M. hominis и U. urealyticum, а также C. trachomatis, Tr. vaginalis. Специфические возбудители инфекций, передающихся половым путем, с большой частотой обнаруживались в половых и мочевых путях. При этом спектр возбудителей был практически идентичным как в соскобах из цервикального канала, так и в биоптатах слизистой оболочки из лейкоплакических очагов в мочевом пузыре.

В цервикальном канале встречались ассоциации таких патогенов, как M. hominis (71,4%), U. urealiticum (31,4%), C. trachomatis (23%) и Tr. vaginalis (23%), С. аlbicans (43% случаев). В биоптатах слизистой оболочки мочевого пузыря наиболее частыми были ассоциации: M. hominis (57,1%) и U. urealyticum (37,1%), Tr. vaginalis (23%) и C. trachomatis (8,6%). С. аlbicans обнаружена у 50% больных.

При всех видах выявленных инфекций в участках лейкоплакии происходит метаплазия переходного эпителия в многослойный плоский ороговевающий, сопровождающаяся воспалительно-клеточной инфильтрацией собственной пластинки. Выраженность изменений уротелия и воспалительных процессов в строме определяется видом преобладающей инфекции и различается при моно- и микстинфекциях.

Мы полагаем, что инфекцию мочевого пузыря у женщин - вследствие ее тесной связи с половыми контактами во многих случаях можно связать с возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, и такая концепция должна служить основанием для конкретных и реальных в амбулаторных условиях лечебно-профилактических мероприятий. Комплексное обследование пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря позволяет не только определить степень воспалительной реакции урогенитального тракта, но и выбрать лечебную тактику в каждом конкретном клиническом случае.