Псориаз рассматривается как аутоиммунное мультифакторное заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, многообразием клинических форм и нередко малой эффективностью терапии. По данным разных авторов, псориазом страдает до 5—7% жителей Земли и в последнее время отмечается рост заболеваемости псориазом, в том числе его тяжелыми и торпидно протекающими разновидностями. Кроме того, длительный хронический характер течения псориаза, во многих случаях оказывая психологическое воздействие на пациента, в значительной степени ухудшает качество жизни больных в самом широком смысле этого понятия.

По данным Американского национального псориатического фонда, распределение больных с различными формами псориаза по тяжести клинической симптоматики подчиняется так называемому правилу «третей» — у ²/₃ больных имеются легкие и умеренные по тяжести и течению формы заболевания, а ¹/₃ страдают среднетяжелым и тяжелым псориазом [1]. Если общее число больных псориатической болезнью в Европе и США в настоящее время насчитывает около 10 млн, то на долю легких форм приходится таким образом от 6 до 7,5 млн (3,5 млн в Европе и 3—4 млн в США), а тяжелым псориазом страдают около 3 млн человек (1,6 млн в Европе и 1,5—2 млн в США).

Для большинства больных с легкими и средними по тяжести формами псориаза основной терапией является наружное лечение. Именно наружные средства оказывают непосредственное симптоматическое облегчающее воздействие на пораженную кожу больного.

По данным специальных исследований, при обращении к врачу за лечением больные псориазом обычно хотят, чтобы назначаемая терапия была в первую очередь высокоэффективной. Под этим они понимают быстрое начало действия, более выраженный эффект в отношении именно кожных проявлений заболевания, а наступающая ремиссия должна быть максимально продолжительной. При этом необходимым условием являются высокая безопасность лечения, его хорошая переносимость и отсутствие неудобств для пациента [2].

Как правило, абсолютное большинство больных псориазом начинают терапевтические мероприятия с применения наружных средств. Если наружная терапия не приносит ожидаемого результата, часто следующим этапом становится фототерапия. Если и фототерапия не дает эффекта, показанными становятся системные виды лечения, включая биологические препараты. Такой порядок выбора терапии предполагает ее большую безопасность в начале лечения при умеренных по тяжести формах заболевания. До сих пор не существует доказанных критериев общего деления пациентов на кандидатов для наружного либо системного видов лечения. В каждом конкретном случае выбор зависит от физического и эмоционального восприятия заболевания самим больным, пользы и рисков разных видов терапии, уровня знаний и предпочтений пациента в отношении того или иного лечебного выбора [3].

Все перечисленное определяет осознанную степень приверженности пациента к прописываемому врачом лечению. Термин «приверженность» часто используется взамен «комплаентности», которая предполагает простое подчинение больного лечебным рекомендациям врача. Низкая приверженность к лечению в значительной степени становится причиной неудачных результатов лечения и поэтому больные псориазом часто относят наружную терапию к одному из самых негативных аспектов своего заболевания. Так, 40% опрошенных больных псориазом не применяют прописанную врачом наружную терапию [4]. Во многих случаях это объясняется неверием в эффективность лекарства, неудобством применения, временными и финансовыми затратами, боязнью побочных эффектов, неточными инструкциями и чрезмерно сложными схемами. И это притом, что псориаз, в очень большой степени снижая качество жизни больных, должен мотивировать больных к лечению. На практике, наоборот, чем тяжелее псориаз, тем в меньшей степени больные стремятся к лечению, которое, по их мнению, недостаточно эффективно. Существует парадокс: чем тяжелее кожный процесс, хуже качество жизни и неудовлетворенность методами лечения, тем менее привержены больные к терапии. Безнадежность, беспомощность и депрессия негативно влияют на стремление больного к лечению.

По данным доказательной медицины, к эффективным наружным средствам при псориазе относятся дегтярные препараты, кортикостероиды, аналоги витамина D₃ и ретиноиды. Препараты, содержащие деготь, давно на практике доказали свою клиническую эффективность и безопасность при длительном применении. Однако резкое окрашивание кожи и одежды, нередкое раздражение в местах нанесения и неудобство применения в амбулаторных условиях являются причиной того, что пациенты редко их используют. Наружные ретиноиды, умеренно эффективные при монотерапии, часто вызывают раздражение кожи, а потенциальный риск тератогенного эффекта ограничивает их применение у женщин детородного возраста, что также ограничивает применение этих препаратов.

Разнообразные кортикостероиды при наружном применении в многочисленных доказательных исследованиях и в клинической практике давно стали самыми часто назначаемыми, демонстрируют высокую эффективность при бляшечном псориазе, приводя к полному регрессу высыпаний в течение первых 2—3 нед применения. Однако наступающая ремиссия обычно кратковременна, длительная терапия приводит к привыканию и стероидной резистентности, а известный набор прогнозируемых побочных эффектов ограничивает длительное применение особенно мощных кортикостероидов.

Аналоги витамина D₃ (кальципотриол) обладают постепено нарастающей (4—8 нед при 2-кратном нанесении в день), но стойкой клинической эффективностью, изредка вызывают раздражение кожи и нарушение метаболизма кальция при использовании чрезмерно больших количеств препарата (более 100 г в неделю).

Особый интерес в этом наборе наружных антипсориатических средств представляет комбинация кальципотриола и бетаметазона (дайвобет), эффективность которого обусловлена синергичным действием его компонентов на пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов и на иммунное воспаление в коже при псориазе. Используемый в качестве основы 5% стеариловый эфир 15-полиоксипропилена обеспечивает оптимальную доставку активных компонентов в кожу. В этой основе хорошо растворяются как кальципотриол, так и бетаметазона дипропионат. Она повышает проницаемость кожи для действующих веществ и гарантирует их высокую устойчивость [5].

В препарате содержится 0,005% кальципотриола и 0,05% бетаметазона дипропионата, которые благодаря уникальной технологии производства характеризуются оптимальной биодоступностью, и комбинированный препарат дайвобет, таким образом, действует эффективнее, чем каждое из содержащихся в нем активных веществ в отдельности. Это было доказано, в частности, в большом сравнительном исследовании с участием 1603 больных псориазом [6], результаты которого представлены на рис. 1.

Кальципотриол и бетаметазон, входящие в состав дайвобета, значительно расширяют возможности наружного лечения больных псориазом, так как эти компоненты эффективны при всех стадиях болезни, начиная с прогрессирующей. Применение дайвобета длительно, прерывистыми курсами один раз в день значительно повышает приверженность больных к лечению.

Российскими дерматологами также накоплен большой опыт применения дайвобета при бляшечном псориазе [8—11]. В этих исследованиях при монотерапии дайвобетом было показано, что положительная динамика в проявлениях псориаза отмечалась уже на 3-й день терапии, а отчетливый клинический эффект в большинстве случаев наблюдался через 7—10 дней от начала лечения. Наконец, на 10—14-й день лечения у большинства пациентов развивались полный регресс мелких элементов и значительное уплощение крупных очагов и интенсивности шелушения. К концу 3—4-й недели терапии индекс PASI редуцировал на 60—80%.

Переносимость дайвобета самими больными оценивалась как хорошая и очень хорошая. Каких-либо значимых побочных эффектов и осложнений в ходе его применения, равно как и изменений в лабораторных показателях крови и мочи, выявлено не было. Все пациенты отмечали удобство использования препарата.

Имеются также сообщения об успешном применении дайвобета в комплексе с другими видами, в частности, системной терапии псориаза [12, 13]. Было показано, что комбинированное применение блокаторов фактора некроза опухоли-α, в частности адалимумаба, с дайвобетом значительно быстрее приводило к регрессу псориатических высыпаний, особенно на первых неделях лечения, по сравнению с таковыми при монотерапии адалимумабом.

Все это в целом позволяет констатировать, что комбинированный препарат дайвобет является высокоэффективным наружным антипсориатическим средством, быстро приводящим к регрессу высыпаний, обладающий высокой безопасностью и обеспечивающий высокую приверженность больных к длительному применению. Его можно с успехом комбинировать с системными видами лечения псориаза и применять в амбулаторных условиях. Клинический эффект наружной терапии препаратом дайвобет оценивается пациентами как стабилизирующий, поддерживающий ремиссию и предотвращающий наступление обострений.

В заключение необходимо отметить, что каким бы ни был хорошим и эффективным вид лечения или препарат, конечный результат его применения в очень большой степени зависит от самого больного, его отношения к лечению своего заболевания и к врачу. С этой точки зрения всех больных можно условно разделить на «хороших» и «плохих». Хороший или «идеальный» больной, по мнению врача, это больной человек, обладающий следующими признаками:

— своевременно обращается за врачебной помощью;

— полностью доверяет врачу;

— понимает достижимые цели терапии;

— строго соблюдает рекомендованный режим;

— регулярно посещает врача;

— не прерывает лечение раньше времени;

— не изменяет дозировок лекарственных препаратов;

— не занимается самолечением;

— не обращается за лечением к шарлатанам.

В очень большой степени, если не всецело, «идеальным» делает больного сам лечащий врач, который в свою очередь сам должен быть «идеальным», как, например, такой дерматолог, который:

— в первые минуты знакомства с больным смотрит ему в глаза;

— заинтересованно слушает, терпеливо позволяя больному полностью высказаться;

— задает уточняющие вопросы на понятном для больного языке;

— профессионально пальпирует кожу в очагах поражения;

— доступно формулирует диагноз;

— назначает простое по исполнению лечение с письменными инструкциями;

— терпеливо отвечает на вопросы больного;

— снабжает его контактной информацией.

Только при такой «кооперации» врача и больного результаты лечения будут самыми высокими.