В регионе Западной Сибири описторхозная инвазия утяжеляет течение псориаза [1—3]. В настоящее время выявлены изменения желчевыделительной системы (ЖВС) как при псориазе [4—6], так и при хроническом описторхозе (ХО) [7, 8]. Однако нет данных по комплексному изучению ЖВС с учетом биохимического состава и показателей литогенности желчи, ультразвукового исследования печени и желчного пузыря (ЖП), динамической гепатобилисцинтиграфии (ДГБСГ) у больных псориазом в сочетании с ХО. Важность этого определяется высокой распространенностью сочетанной патологии и необходимостью коррекции лечебных мероприятий у больных данной категории.

Цель исследования: изучить особенности состояния ЖВС у больных псориазом в сочетании с ХО.

Обследованы 130 больных. У 60 больных (34 мужчины, 26 женщин) 1-й группы псориаз протекал в сочетании с ХО, у 45 больных (23 мужчин, 22 женщин) 2-й группы (сравнения) — без гельминтоза. Средний возраст больных в основной группе составил 32,4±1,2 года, в группе сравнения — 32,0±1,5 года. В 3-ю группу вошли 30 больных ХО. Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей обследовали 15 здоровых лиц (контрольная группа). Продолжительность псориаза как в основной, так и в группе сравнения составила 9 лет. В 1-й группе преобладали больные с прогрессирующей стадией псориаза — 44 (73,3%), лишь у 16 (26,7%) больных была стационарная стадия, а во 2-й группе — 32 (71,1%) и 13 (28,9%) соответственно. В 1-й группе вульгарный псориаз отмечен у 34 (56,7%) больных, экссудативный — у 26 (43,3%), распространенный — у 46 (76,7%), ограниченный — у 14 (23,3%). Подгруппа со средней степенью тяжести течения псориаза соответствует вульгарному, а подгруппа с тяжелой степенью — экссудативному псориазу соответственно. Осенне-зимний тип определен у 31 (51,7%); весенне-летний — у 12 (20%); смешанный — у 17 (28,3%). В группе сравнения вульгарный псориаз был у 35 (77,8%) больных, экссудативный — у 10 (22,2%). Локализованные формы — у 25 (55,5%) больных, распространенные — у 20 (44,4%). Осенне-зимний тип — у 25 (55,5%) больных, весенне-летний — у 16 (35,6%), смешанный — у 4 (8,9%). Таким образом, в группе больных псориазом в сочетании с ХО преобладают лица с экссудативной формой и распространенным кожным процессом. Диагноз описторхоза подтверждали при выявлении яиц описторхисов в желчи и кале. У всех пациентов имелась средняя степень интенсивности инвазии (по данным исследования кала химиоседиментационным методом).

Для оценки функционального состояния ЖВС использовали фракционное дуоденальное зондирование по методике В.А. Галкина и В.А. Максимова [9]. Кроме микроскопического, изучали биохимический состав желчи. Определяли концентрацию холестерина и желчных кислот по методу В.П. Мирошниченко и соавт. (1978) [10], билирубина по J. Berg. Исследование общих липидов и фосфолипидов в желчи проводили с помощью набора реактивов «Общие липиды» (Чехия) по адаптированным известным методикам определения этих параметров в сыворотке крови [11]. Для оценки коллоидного состояния желчи использовали ряд относительных показателей. Были рассчитаны такие показатели литогенности желчи, как холатохолестериновый коэффициент (ХХК) [12], индекс литогенности (ИЛ) Thomas—Hofmann [13] и ИЛ Рубенса [14]. УЗИ печени и ЖП выполняли по методикеГ.А. Зубовского (1986) [15]. С целью оценки поглотительной и выделительной функции печени, концентрационной и сократительной функций ЖП, а также функционального состояния сфинктерного аппарата был использован метод динамической гепатобилиосцинтиграфии с применением ^99mТс HIDA в дозе 10 мккюри на 1 кг массы тела, обладающий выраженной способностью к селективному накоплению в гепатоцитах. Для определения С-реактивного белка (СРБ) в желчи пользовались стандартным набором с антисывороткой к СРБ.

Статистический анализ полученных данных проводили при помощи статистической программы Биостатистика 4.03 [16].

В результате опроса и осмотра больных основной группы выявлена симптоматика, характерная для поражения органов желудочно-кишечного тракта и билиарной системы. Жалобы пациенты активно не предъявляли, их удалось выявить при тщательном опросе. У 36 (60%) больных 1-й группы и у 21 (70%) больного 3-й группы выявлены боли в правом подреберье, что достоверно чаще (р<0,05), чем у больных 2-й группы — 14 (31,1%). У 45 (75%) больных основной группы имелись проявления астенического синдрома (повышенная утомляемость, слабость, плохой сон, головные боли). Во 2-й и 3-й группах эти проявления определялись значительно реже (у 45 и 31% больных соответственно). Жалобы отсутствовали только у 14 (23,3%) больных основной группы, что достоверно реже (р<0,05), чем у больных 2-й группы — 25 (55,6%). Признаки желудочной диспепсии (тошнота, рвота) встречались у 24 (40%) и 7 (11,7%) больных, тогда как во 2-й группе — у 5 (11,1%) и 3 (6,7%) больных соответственно. При объективном осмотре на вовлечение в патологический процесс гепатобилиарной системы указывали болезненность при пальпации в правом подреберье у 22 (36,7%) больных 1-й группы, что достоверно отличалось от показателей больных 2-й (8,9%; р<0,01) и 3-й (76,6%; р<0,05) групп. Кроме того, были выявлены симптомы хронического холецистита (пузырные, сегментарные) у 43 (71,6%) больных 1-й группы, у 21 (46,6%) — 2-й группы и у 25 (83,3%) — 3-й группы.

Применение метода фракционного хроматического дуоденального зондирования позволило выявить функциональные нарушения ЖВС у большинства больных псориазом в сочетании с ХО, псориазом и у больных ХО (табл. 1).

Так, у ²/₃ обследованных отмечено снижение тонуса ЖП и у ¹/₃ — дисфункция сфинктеров Одди и Люткенса. В 75% случаев объем пузырной желчи превышал 80 мл, а у ¹/₃ этих пациентов ее количество достигало 90—180 мл. В среднем по 1, 2 и 3-й группам объем желчи порции В составил 107,9±5,7, 89,5±5,6 и 91,5±1,5 мл соответственно, а время выделения желчи на IV этапе увеличивалось до 43,1±2,2, 35,9±2,8 и 34,6±0,6 мин соответственно, достоверно превышая эти показатели в группе контроля, а также 1-й и 3-й групп (р<0,05), 1-й и 2-й групп (р<0,05). Напряжение секреции оказалось сниженным незначительно, что могло свидетельствовать о сохранении способности ЖП к сокращению у больных 1, 2 и 3-й групп, несмотря на явные признаки застоя, обнаруженные у многих пациентов. На этапе печеночной желчи этот показатель не отличался от нормы. Более чем у ¹/₃ больных отмечены признаки гипертонуса сфинктера Одди, проявившиеся увеличением латентного периода желчевыделения до 15,2±2,3 и 16,3±3,7 мин, а у некоторых обследуемых — отсутствием желчи на этапе базальной секреции. Повышение тонуса сфинктера Люткенса у пациентов 1-й и 3-й групп диагностировано только в 5 и 6,6% случаев соответственно. Однако у некоторых пациентов большой объем пузырной желчи при нормальном напряжении секреции на IV этапе может быть объяснен нарушением оттока на фоне гипертонуса того же сфинктера.

Согласно данным, представленным в табл. 1, показатели дуоденального зондирования в 1, 2 и 3-й группах были однонаправленными. Однако у пациентов с сочетанной патологией объем пузырной желчи и время ее истечения были достоверно увеличены по сравнению с таковыми у здоровых и пациентов 2-й и 3-й групп.

Учитывая диагностическую важность изучения биохимических параметров пузырной и печеночной желчи у пациентов с заболеваниями печени и ЖВС, а также прогностическую значимость влияния изменения биохимического состава желчи на процессы холелитиаза, у всех обследуемых пациентов изучали биохимический состав пузырной и печеночной желчи.

Показателем предрасположенности к камнеобразованию считается коллоидная дестабилизация желчи вследствие значительного снижения содержания компонентов желчи, таких как желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды. При ХО имеется также множество других предрасполагающих факторов для формирования конкрементов: холестаз, скопление паразитов, слизи, эпителия, а также инфекция. Результаты биохимических исследований желчи представлены в табл. 2.

Наиболее значимым оказалось снижение концентрации желчных кислот в пузырной желчи и в среднем содержание у пациентов 1, 2 и 3-й групп составило 6,20±0,43, 8,85±0,74 и 7,69±0,44 ммоль/л соответственно, что в 3 раза ниже, чем в контрольной группе. Показатели концентрации желчных кислот в 1-й группе были достоверно ниже, чем во 2-й и 3-й группах.

Концентрация холестерина также была снижена, но в меньшей степени, чем желчных кислот. Средний показатель у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп был равен 1,19±0,09, 1,58±0,16 и 1,47±0,11 ммоль/л, отличаясь от нормы в 1,4 раза и достоверно различаясь между 1-й и 3-й группами и между 1-й и 2-й группами.

При исследовании содержания фосфолипидов, являющихся наряду с желчными кислотами стабилизаторами коллоидного состояния желчи, выявлено изменение этого показателя у большинства больных. В среднем уровень в пузырной желчи у них был в 2,7 раза меньше, чем в группе здоровых. Снижение концентрации общих липидов было только на уровне тенденции. У 45 (75%) больных 1-й группы, у 25 (83,3%) 2-й группы и у 24 (80%) 3-й группы был низким и уровень билирубина — 485,81±17,64, 432,0±11,8 и 422,93±15,84 мкмоль/л соответственно, что, очевидно, отражало нарушение концентрационной способности ЖП. При псориазе без описторхоза изменения в биохимическом составе желчи были подобными, но выражены в меньшей степени.

При исследовании печеночной желчи изменения биохимического состава обнаружены у пациентов всех 3 групп. В основном они касались содержания желчных кислот и фосфолипидов. При псориазе в сочетании с ХО, псориазе и при ХО концентрация желчных кислот оказалась ниже нормы у ²/₃ пациентов, а уровень фосфолипидов — у всех больных.

Существенных отклонений в уровнях билирубина и холестерина в желчи порции С во всех группах больных обнаружено не было.

Информативность абсолютных концентраций изучаемых компонентов желчи признается не всеми специалистами. Интерпретация данных биохимического состава дуоденального содержимого затруднена в связи с его высокой вариабельностью из-за крайней нестабильности желчи как у здоровых, так и у больных с различной патологией гепатобилиарной системы. Исходя из этого мы изучили ряд относительных показателей на основе биохимического анализа желчи, отражающих соотношение билиарных липидов. Расчет ИЛ для оценки коллоидной стабильности желчи, впервые проведенный у больных ХО Ю.А. Тиличенко [7], позволил выявить их отклонения по сравнению с таковыми у здоровых и больных хроническим холециститом без описторхоза. Нами впервые проведен анализ показателей литогенности желчи у пациентов с псориазом в сочетании с ХО и без него. При этом ХХК пузырной желчи больных псориазом в сочетании с ХО, псориазом и у больных ХО был ниже нормы в 90% случаев, составляя в среднем 5,21±0,37, 8,34±0,76 и 6,48±0,36 соответственно, что почти в 1,8 раза меньше, чем у здоровых лиц. ХХК в 1-й группе был достоверно ниже, чем во 2-й и 3-й группах. ИЛ Thomas—Hofmann, включающий в расчет еще большее количество билиарных липидов, а именно желчные кислоты, холестерин и фосфолипиды, и отражающий отношение фактического насыщения желчи холестерином к максимально возможному, также оказался измененным. Коллоидная дестабилизация пузырной желчи с помощью этого показателя была выявлена у ²/₃ больных псориазом в сочетании с ХО, псориазом и у пациентов с ХО. При этом ИЛ Thomas—Hofmann более чем в 2 раза превысил норму и был равен в среднем 2,50±0,13, 1,74±0,17 и 2,02±0,13. ИЛ Thomas—Hofmann в 1-й группе был достоверно выше, чем во 2-й и 3-й группах. Достоверно был изменен и ИЛ Рубенса: соотношение холестерина и лецитина в 5 раз превышало таковое в контрольной группе. В 1-й группе ИЛ Рубенса был достоверно выше, чем во 2-й и 3-й группах.

В печеночной желчи изменения касались только ИЛ Thomas—Hofmann и Рубенса. Оба показателя достоверно превышали результаты, полученные у здоровых лиц.

Установлено, что при псориазе без описторхоза литогенность пузырной желчи также повышена: ХХК достоверно ниже нормального, а средние ИЛ Thоmas—Hofmann и Рубенса увеличены по сравнению с таковыми в группе здоровых. Однако отклонения ИЛ выражены в меньшей степени и отмечены в меньшем проценте случаев, чем у больных 1-й и 3-й групп. Печеночная желчь больных псориазом без описторхоза достоверно не отличалась по ИЛ.

При биохимическом исследовании желчи с определением ИЛ у 15 больных псориазом в сочетании с ХО и 16 пациентов псориазом без клинических проявлений ХО выявлены существенные изменения состава пузырной желчи, касающиеся ряда билиарных липидов. Так, по сравнению с группой здоровых отмечено снижение уровня желчных кислот более чем в 2,5 раза, а фосфолипидов — в 1,7 раза, причем эти отклонения наблюдались в 100% случаев. Концентрация холестерина была уменьшена незначительно. Судя по снижению содержания билирубина в 1,5 раза относительно нормы у больных этих подгрупп страдала концентрационная функция ЖП. Достоверно ниже был ХХК и более чем в 2 раза выше нормы ИЛ Thomas—Hofmann.

Указанные нарушения однонаправлены с таковыми у больных псориазом в сочетании с ХО и псориазом с наличием клиники хронического холецистита, однако выражены в меньшей степени.

Анализируя полученные результаты исследования, можно сделать вывод о несомненном влиянии описторхозной инвазии на биохимическую структуру желчи и ее литогенные свойства. У больных с сочетанной патологией биохимическая структура желчи и ее литогенные свойства были нарушены в большей степени, чем в группе больных псориазом и в группе больных ХО. Отклонения в биохимическом составе и повышение литогенности желчи более выражены в порции В, чем в порции С, что, очевидно, обусловлено не столько нарушением синтетической функции печени, сколько изменением всасывания воспаленной слизистой оболочкой ЖП, а также его концентрационной способности. Подтверждением влияния описторхоза служит достоверно меньшая степень подобных сдвигов у больных псориазом без сопутствующей инвазии. У больных псориазом в сочетании с ХО и у пациентов с псориазом биохимическая структура желчи меняется и при латентном течении хронического холецистита.

Для уточнения характера патологических изменений в ЖП у больных 1-й и 3-й групп была исследована желчь для выявления СРБ. Эта проба как критерий воспаления, оказавшись положительной не только у больных с клиническими признаками ХО, но и у большинства пациентов с латентным его течением, подтверждала существование такой формы при псориазе на фоне ХО и у пациентов с ХО. Пузырная желчь была инфицирована у большинства обследованных больных псориазом на фоне ХО и у пациентов с ХО. При бактериологическом исследовании чаще выявлялась кишечная палочка.

Таким образом, у 20 (44,4%) больных псориазом выявлена литогенность желчи (снижение ХХК, повышение ИЛ Рубенса и Thomas—Hofmann), а при сочетании с ХО этот показатель усиливается в 2 раза — до 54 (90%) больных.

Для оценки состояния ЖВС всем пациентам было проведено УЗИ, при котором определяли форму, размеры и содержимое ЖП, толщину и уплотнение его стенок. У 1/4 пациентов с псориазом в сочетании с ХО и больных ХО выявлены патологические изменения формы ЖП: деформация, перегибы, его содержимое чаще было неоднородным с явлениями сладжирования. У 48 (80%) больных 1-й группы, у 30 (66,6%) 2-й группы и у 26 (86,6%) 3-й группы выявлено увеличение толщины и уплотнение стенок ЖП. После дачи желчегонного завтрака сокращение ЖП менее чем на ¹/₃ отмечено у 45 (75%) больных 1-й группы, у 20 (44,4%) 2-й группы и у 24 (60%) 3-й группы, т.е. почти у ²/₃ больных имелась гипомоторная дискинезия ЖП.

С целью более углубленного изучения функционального состояния ЖВС у 30 пациентов 1-й группы, 30 пациентов 2-й группы и 30 пациентов 3-й группы проведена ДГБСГ. Применение этого чувствительного, физиологического и эффективного метода позволило выявить снижение концентрационной функции ЖП и двигательные нарушения преимущественно по гипомоторному типу. Как видно из приведенных в табл. 3

Достоверно изменялось время максимального наполнения ЖП у пациентов 1-й и 3-й групп. У 12 (60%) пациентов 1-й группы и у 10 (66,6%) 3-й группы процесс освобождения ЖП от РФП после желчегонного завтрака был замедлен, а у 2 и 5 пациентов функция ЖП вообще не прослежена, у ¹/₃ пациентов функция была сохранена, а у единичных больных отмечена гипермоторная дискинезия ЖП. Значительно запаздывало поступление РФП в кишечник, что могло быть обусловлено как снижением двигательной активности ЖП, так и гипертонусом сфинктеров Люткенса и Одди. У 4 (20%) больных 1-й группы и у 4 (18%) 3-й группы отмечено нарушение пассажа РФП во внутрипеченочных и в общем желчном протоках.

Из табл. 4

Выявлена прямая корреляция между временем полувыведения РФП из печени и длительностью псориаза (r=0,68; р<0,05), а также описторхоза (r=0,71; р<0,05). Кроме того, выявлена обратная корреляция между процентом опорожнения ЖП и длительностью псориаза (r=–0,47; р<0,05) и описторхозной инвазии (r=–0,51; р<0,05).

Таким образом, применение у пациентов с псориазом, с псориазом в сочетании с ХО и у больных ХО фракционного дуоденального зондирования с изучением биохимической структуры желчи и определением пробы на СРБ, УЗИ с использованием желчегонного завтрака и ДГБСГ позволило диагностировать у 40% больных псориазом дискинезию ЖВС, преимущественно по гипомоторному типу, а при сочетании с ХО — у 75% больных, что в 1,9 раза больше.

1. У больных псориазом экссудативная форма встречается в 22,2% случаев и распространенный кожный процесс — в 44,4%; при сочетании псориаза с ХО эти показатели увеличиваются в 2 раза и 1,7 раза соответственно.

2. Клиническая картина поражений ЖВС имеется у 46,6% больных псориазом, а при сочетании псориаза с ХО — у 71,6%, т.е. в 1,5 раза больше.

3. Дисфункция ЖП (преимущественно по гипомоторному типу) отмечается у 40% больных псориазом, а при сочетании с ХО — у 75%, т.е. в 1,9 раза больше.

4. У больных псориазом выявлена литогенность желчи (снижение ХХК, повышение ИЛ Рубенса и Thomas—Hofmann) в 45% случаев, а при сочетании с ХО — в 90%, т.е. частота литогенности желчи увеличивается в 2 раза.

5. Выявленные изменения ЖВС у больных псориазом в сочетании с ХО обусловливают необходимость антигельминтной терапии у пациентов данной категории.