Этапное хирургическое лечение больных двусторонним туберкулезом легких с показаниями к пневмонэктомии

Хирургическое лечение двустороннего туберкулеза легких с тотальным разрушением одного из них и ограниченными изменениями на контралатеральной стороне остается одной из наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и фтизиатрии. Длительный анамнез заболевания, преобладание туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ), а также наличие коморбидной патологии формируют группу больных с крайне низкими функциональными резервами [1—4].

Значительная распространенность патологического процесса и высокий риск фатальных осложнений зачастую являются противопоказанием для проведения хирургического лечения у данной категории больных [5].

Тем не менее существующие публикации по этапному хирургическому лечению деструктивного туберкулеза свидетельствуют о возможности достижения удовлетворительных результатов при правильном планировании тактики [6]. Как правило, такие вмешательства включают последовательное выполнение пневмонэктомии (ПЭ) и резекционных либо коллапсохирургических операций [7—11].

В настоящее время единые клинические рекомендации по ведению таких больных отсутствуют и хирургическая тактика в каждом случае определяется индивидуально. Наряду с оценкой возможности выполнения этапов лечения критически важным аспектом является тщательная оценка функционального резерва больного [12]. Таким образом, разработка алгоритма выбора последовательности хирургических этапов, направленного на минимизацию риска осложнений и обеспечение приемлемого качества жизни больных в послеоперационном периоде, является актуальной задачей, требующей дальнейшего изучения.

Цель исследования — повысить эффективность лечения больных двусторонним туберкулезом легких с показаниями к пневмонэктомии.

В ретроспективное когортное исследование включены больные двусторонним туберкулезом легких, оперированные в условиях хирургической клиники ЦНИИТ с 2012 по 2025 г.

Критерии включения в исследование: двусторонний туберкулез легких; выполнение этапного двустороннего хирургического лечения; выполнение ПЭ на одном из этапов.

За 13 лет в хирургической клинике ЦНИИТ из 6843 операций по поводу двустороннего туберкулеза легких выполнено 1127 (16,5%) операций 496 больным. В итоговую выборку вошли 25/496 (5%) больных, которым в общей сложности было выполнено 52 операции.

Среди больных мужчин — 15/25 (60%), женщин — 10/25 (40%), средний возраст пациентов составил 32,6±10,1 года.

Длительность заболевания от первого выявления туберкулеза составила 7,5±6,5 года. Данный показатель соотносился с тяжестью состояния больных, распространенностью туберкулеза, лекарственной устойчивостью возбудителя. По клинической форме у большинства больных был фиброзно-кавернозный туберкулез — у 17/25 (68%), казеозная пневмония (клиническая стабилизация) была у 5/25 (20%), цирротический туберкулез — у 3/25 (12%).

По данным микробиологического исследования мокроты и операционного материала установлено, что лекарственная чувствительность МБТ была сохранена лишь у 3/25 (12%) больных, устойчивость к рифампицину имел 1/25 (4%), множественную лекарственную устойчивость — 3/25 (12%), пре-широкую лекарственную устойчивость — 16/25 (64%), широкую лекарственную устойчивость — 2 (8%).

В зависимости от тактики хирургического лечения больные были разделены на две группы (рис. 1). В 1-ю группу включены 12/25 (48%) больных, которым была выполнена ПЭ в сочетании с резекцией легкого: подгруппа 1А (4/25, 16%) — ПЭ на первом этапе, подгруппа 1Б (8/25, 32%) — ПЭ на втором этапе, после резекции контралатерального легкого (рис. 2). Во 2-ю группу включены 13/25 (52%) больных, которым была выполнена ПЭ в сочетании с коллапсохирургической операцией с контралатеральной стороны: подгруппа 2А (5/25, 20%) — ПЭ на первом этапе, подгруппа 2Б (8/25, 32%) — ПЭ на втором этапе, после коллапсохирургической операции (рис. 3).

Рис. 1.Распределение больных по группам наблюдения в зависимости от вида операции со стороны сохранного легкого.

Рис. 2.Результаты хирургического лечения двустороннего туберкулеза легких с резекцией легкого и контралатеральной ПЭ.

а, б — до; в, г — после этапного хирургического лечения.

Рис. 3.Результаты хирургического лечения двустороннего туберкулеза легких с коллапсохирургической операцией и контралатеральной ПЭ.

а, б — до; в, г — после этапного хирургического лечения.

Определение конкретной хирургической тактики у больных данной категории основано на решении двух принципиальных вопросов.

1. Выбор вида хирургического вмешательства со стороны более сохранного легкого. Операциями выбора были резекция легкого или коллапсохирургическое вмешательство. При выборе операции имели значение распространенность и локализация патологических изменений, показатели функции дыхания и нагрузочные тесты.

Наличие фокуса без деструкции в любом отделе легкого или полостные изменения в нижних отделах легкого были показанием к выполнению только резекции легкого. Наличие полости распада в верхних отделах легкого допускало возможность выполнения коллапсохирургического вмешательства.

У больных с низкими показателями функции дыхания и низкой толерантностью к физическим нагрузкам при наличии соответствующей формы и локализации туберкулезных изменений единственно возможным являлось коллапсохирургическое вмешательство. Так, жизненная емкость легких в 1-й группе (ПЭ и резекция) составила в среднем 71,3±7,2% от должной величины (д.в.), в то время как во 2-й группе (ПЭ и коллапсохирургия) — 54,4±7,3% д.в. Также различался объем форсированного выдоха за первую секунду: 63,7±8,7% д.в. против 46,4±7,3% д.в. соответственно. При этом обструктивные и рестриктивные изменения оценивались как отягощающий фактор. Индекс Тиффно в 1-й группе составил 88,6±6,8%, а во 2-й группе — 80,1±5,7%. В связи с малым объемом выборки статистически значимых различий функции внешнего дыхании и газового состава артериальной крови между группами не было. Средние значения составили: pCO₂ 39,6±0,87 мм рт.ст., pO₂ 74,1±2,17 мм рт.ст., сатурация (%SO₂) 94,6±0,56%.

2. Выбор последовательности хирургических этапов. За исключением случаев с тотальным разрушением легкого, при выборе порядка выполнения этапов хирургического лечения предпочтение отдавалось выполнению на первом этапе операции на стороне менее выраженных патологических изменений (подгруппы 1Б и 2Б). Это обусловлено тем, что выполнение резекции или коллапсохирургической операции на единственном легком после ПЭ технически более сложно в плане анестезиологического обеспечения, хирургических манипуляций на вентилируемом легком и послеоперационного ведения.

Выбор ПЭ как первого хирургического этапа (подгруппы 1А и 2А) был обусловлен ургентными показаниями либо решением о динамическом наблюдении за туберкулезными изменениями со стороны остающегося легкого в связи с сомнительными на тот момент показаниями к хирургическому лечению.

3. Особенности хирургических вмешательств. Больным выполнялись операции различного объема. Пневмонэктомия в 24/25 (96%) случаях осуществлялась по оригинальной методике. После пневмолиза и обработки легочной артерии и легочных вен производили пересечение главного бронха сшивающим аппаратом в его дистальном отделе. После извлечения препарата легкого выполняли выделение главного бронха до трахеи с удалением бифуркационных лимфатических узлов. Выполняли реампутацию культи главного бронха по устью с оставлением двух полуколец. Дефект ушивали проленовыми нитями на атравматичной игле узловыми швами в поперечном направлении с насечкой в центре хрящевой части и амортизационным швом через нее. В некоторых случаях оставляли лоскут мембранозной части стенки ампутируемого бронха для укрытия центральной культи. Лишь в 1/25 (4%) случае был наложен механический шов. В 2/25 (8%) случаях производилась завершающая ПЭ после ранее выполненных резекций.

Все резекции легкого были выполнены атипично, без обработки элементов корня. В среднем выполнялась резекция 2,25±0,3 сегмента.

В качестве коллапсохирургических вмешательств применялись два вида операций: в 1/13 (8%) наблюдении — лечебная торакопластика с резекцией передних и боковых отделов I—IV ребер; в 12/13 (92%) наблюдениях — экстраплевральный пневмолиз с установкой силиконового имплантата. Операция заключалась в создании экстраплевральной полости под ребрами без вскрытия париетальной плевры и затрагивания легкого. В сформированную полость устанавливали силиконовый имплантат молочной железы, который создавал коллапс участка легкого с полостью, спадение каверны и формирование рубца в будущем. Данная операция в отличие от лечебной торакопластики является менее травматичной, а силиконовый имплантат молочной железы — интактный, хорошо зарекомендовавший себя за более чем 10 лет наблюдений коллапсообразующий материал.

Противотуберкулезная химиотерапия и терапия сопровождения на всех этапах лечения, предоперационная подготовка и выбор тактики хирургического вмешательства всем больным проводились на основании актуальных клинических рекомендаций.

Пневмонэктомия с последующей резекцией единственного легкого выполнена 4 больным. Второй этап, резекция единственного легкого, выполнялся в сроки от 1 года до 8 лет после ПЭ. Следует отметить, что во всех случаях на момент принятия решения о выполнении ПЭ изменения в оставшемся легком имелись.

Причиной выполнения ПЭ на первом этапе в двух случаях был небольшой размер фокусов в оставшемся легком, в связи с чем принято решение о динамическом наблюдении за ними. В двух других случаях причина — тяжесть состояния больного, обусловленная наличием казеозной пневмонии с тотальным разрушением легкого и риском легочного кровотечения. Причем у одного больного в связи с наличием бронхоплевральных свищей и эмпиемы плевральной полости ПЭ выполнена в два этапа: трансстернальная окклюзия главного бронха с последующим удалением легкого.

В наиболее ранние сроки (через 14 мес) после ПЭ был оперирован больной с сохраняющейся, несмотря на проводимую терапию, полостью распада в единственном легком. В двух случаях отмечалось появление инфильтрации и распада в оставшихся фокусах через 3 года и 8 лет после первой операции, в связи с чем была выполнена резекция единственного легкого. У одного больного в связи с развитием выраженной медиастинальной грыжи с пролабированием легкого в контралатеральный гемиторакс принято решение о выполнении медиастинопластики с использованием сетчатого имплантата для создания барьера и предотвращения перерастяжения легкого. При этом одномоментно выполнена резекция туберкулем единственного легкого.

У больных данной подгруппы ранний послеоперационный период после ПЭ (первый этап) протекал гладко. Послеоперационный период после резекции единственного легкого (второй этап) в двух случаях характеризовался продленным сбросом воздуха и развитием пневмоторакса после удаления дренажей.

Непосредственная эффективность хирургического лечения составила 50%, после ликвидации послеоперационных осложнений — 100%.

Отрицательная динамика в оставшихся фокусах после ПЭ была обусловлена наличием широкой лекарственной устойчивости МБТ и недостаточной эффективностью противотуберкулезной химиотерапии.

В подгруппу 1Б включены больные, которым на первом этапе выполнили резекцию легкого со стороны меньших изменений, а на втором — ПЭ с контралатеральной стороны.

Большинству (6/8) больных второй этап (ПЭ) выполнялся в относительно короткие сроки после резекции оставшегося легкого, в среднем через 49,5±10,6 дня. Послеоперационный период после обеих операций протекал без осложнений.

В двух случаях после первого этапа (резекции легкого) послеоперационный период осложнился развитием выраженной дыхательной недостаточности. Это потребовало длительной реабилитации; сроки между хирургическими этапами составили 7 мес. При этом ПЭ после реабилитации и предоперационной подготовки больные перенесли удовлетворительно.

Непосредственная эффективность хирургического лечения составила 75% (6/8), с учетом лечения послеоперационных осложнений — 100%. Осложнения в двух случаях были ассоциированы с выполнением резекции более сохранного легкого перед ПЭ.

Подгруппу 2А составили пять больных, у которых на первом этапе была выполнена ПЭ, на втором — коллапсохирургическая операция с контралатеральной стороны. Одному больному в связи с наличием эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом произведена ПЭ в два этапа: первый — трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха и легочной артерии справа, второй — заключительная ПЭ. На втором этапе со стороны меньших изменений в 4/5 случаях был выполнен экстраплевральный пневмолиз с установкой силиконового имплантата, в одном случае — экстраплевральная лечебная торакопластика.

В двух наблюдениях интервал между этапами был коротким (85 и 99 дней). В первом случае принятие решения о выполнении ПЭ на первом этапе было обусловлено развившимся легочным кровотечением, а во втором — тотальным разрушением легкого. При таком объеме поражения, фактически являющемся «функциональной ампутацией» легкого, технические сложности анестезиологического обеспечения и хирургических манипуляций на остающемся легком сопоставимы с условиями после ПЭ. В связи с этим из соображений, связанных с ликвидацией основного резервуара инфекции, на первом этапе выполнена ПЭ.

В трех других случаях принята выжидательная тактика в отношении туберкулезных изменений остающегося легкого. Интервал между выполнением ПЭ и коллапсохирургической операции составлял от 12 до 15 мес. Выполнение второго этапа хирургического лечения в двух случаях было обусловлено прогрессированием туберкулеза после ПЭ в связи с низкой приверженностью больных лечению, в одном случае — увеличением размеров полости распада в верхней доле легкого вследствие перерастяжения паренхимы единственного легкого.

Послеоперационный период у всех больных после обоих этапов хирургического лечения протекал без осложнений; госпитальной летальности не было.

Таким образом, из полученных результатов прослеживается, что выполнение ПЭ первым этапом, а коллапсохирургической операции вторым этапом часто является вынужденной мерой, обусловленной ургентными показаниями или прогрессированием туберкулеза в оставшемся легком.

Подгруппу 2Б составили 8 больных, которым на первом этапе выполнена коллапсохирургическая операция, а на втором — ПЭ. Срок между этапами хирургического лечения составил от 27 до 141 дня (в среднем 87,7±41 день). В одном случае на втором этапе была выполнена трансстернальная окклюзия главного бронха и легочной артерии без последующего удаления легкого в связи с формированием фиброателектаза. Остальным больным ПЭ выполнена одномоментно. В данной подгруппе на всех этапах послеоперационных осложнений не отмечено.

Анализ полученных результатов показал, что в 1-й группе частота послеоперационных осложнений в 30-дневный срок была значимо выше, чем во 2-й группе, где таковые отсутствовали вовсе (p<0,05). Причем все случаи послеоперационных осложнений были ассоциированы с резекцией легкого как на первом, так и на втором этапе. Все осложнения были успешно ликвидированы, госпитальной летальности не было. После ПЭ в обеих группах и после коллапсохирургических операций осложнений не наблюдалось.

Непосредственная эффективность лечения в подгруппе 1А составила 50%, 1Б — 75%, 2А и 2Б — 100% (табл. 1).

Таблица 1.Непосредственные результаты хирургического лечения

На наш взгляд, отдаленные результаты этапного хирургического лечения двустороннего туберкулеза легких целесообразно рассматривать вне контекста порядка выполнения операций.

Два отдаленных хирургических осложнения после ПЭ были обусловлены остеомиелитом ребра (1-я группа) и воспалением культи главного бронха (2-я группа).

В одном случае в 1-й группе и в четырех случаях во 2-й группе отмечали прогрессирование туберкулеза, обусловленное лекарственной устойчивостью возбудителя и плохой приверженностью больных лечению. Из пяти случаев прогрессирования туберкулеза четыре завершились летальным исходом (табл. 2).

Таблица 2.Отдаленные результаты хирургического лечения

Примечание. * — летальность указана за разный период наблюдения — от 1 года до 13 лет; охват отдаленных результатов составил 100%.

Случаи летальности от других причин (прогрессирование хронической обструктивной болезни легких, легочно-сердечная недостаточность, респираторные осложнения на фоне новой коронавирусной инфекции) были обусловлены низкими компенсаторными возможностями больных после перенесенных операций.

Годовая выживаемость после завершения всех этапов лечения составила 96% (24/25), трехлетняя — 83% (19/23), пятилетняя — 76% (16/21) (табл. 3).

Таблица 3.Общая летальность через 1 год, 3 года, 5 лет

С учетом осложнений и летальности за период наблюдения до 13 лет общая эффективность лечения в 1-й группе составила 58% (7/12), во 2-й группе — 54% (7/13).

Основным ограничением исследования является малое число больных в группах ввиду тяжести их состояния и соответствия критериям отбора в исследование. В литературе когорты больных с двусторонним туберкулезом, перенесших этапное лечение с ПЭ, также немногочисленны [2, 8—11]. Часто сведения о подобных операциях носят характер единичных примеров [13, 14] или посвящены вопросам резекции единственного легкого [15], что не в полной мере отражает проблемы этапного хирургического лечения двустороннего туберкулеза легких.

В публикации А.В. Порханова продемонстрирован широкий спектр операций, выполняемых по поводу двустороннего туберкулеза легких [10]. Из 282 больных у 26 на одном из этапов была выполнена ПЭ: 14 — в сочетании с резекцией легкого (сегментэктомией, лобэктомией), 5 — с лечебной торакопластикой, 7 — с дренированием и санацией каверны. По данным А.В. Елькина, 21 больному после ПЭ были проведены коллапсохирургические вмешательства на стороне оставшегося легкого [11]. Авторы на первом этапе предпочитали выполнение ПЭ, а также значительную роль отводили операциям кавернопластики, которые в настоящее время практически не выполняются.

В работе Д.Б. Гиллера предлагается при наличии полости распада в единственном легком выполнение коллапсохирургической операции со стороны ПЭ для уменьшения перерастяжения паренхимы легкого [8]. Такой подход в нашей работе не применялся ввиду лишь косвенного воздействия на полость распада в легком. При двустороннем этапном хирургическом лечении в 27 случаях автором была выполнена лечебная торакопластика на стороне единственного легкого [8]. В другом исследовании в 37 наблюдениях выполнение ПЭ сочеталось с резекцией более сохранного легкого [9]. Принцип выбора стороны вмешательства на первом этапе согласуется с нашим подходом: выполнение резекции на первом этапе при субтотальном поражении легкого, а ПЭ — при тотальном.

Кроме того, описано выполнение одномоментной окклюзии главного бронха разрушенного легкого и резекции контралатерального легкого из трансстернального доступа с ПЭ на следующем этапе [9]. Однако выбор в пользу данной хирургической тактики возможен лишь при отсутствии выраженных вентиляционных нарушений, что встречается довольно редко у больных распространенным двусторонним туберкулезом.

В более поздних публикациях отмечается применение эндобронхиальной клапанной бронхоблокации (КББ). По данным П.К. Яблонского, из 28 больных, включенных в исследование, на первом этапе выполняли ПЭ с последующей коллапсохирургической операцией и/или КББ на контралатеральной стороне. У больных с ограниченными функциональными резервами на первом этапе выполняли КББ со стороны меньшего поражения, ПЭ — на втором этапе. На третьем этапе в 10 наблюдениях со стороны оставшегося легкого выполнялись коллапсохирургические операции и/или КББ. В трех случаях, несмотря на исходно низкие функциональные показатели, были выполнены резекционные вмешательства на единственном легком.

Анализ собственных результатов показал, что при достаточных функциональных резервах целесообразно выполнять резекцию остающегося легкого на первом этапе, а ПЭ — на втором. Это позволяет максимально санировать очаги инфекции и улучшить показатели безрецидивности и выживаемости. Коллапсохирургическое вмешательство на стороне меньшего поражения служит операцией выбора только при ограниченных функциональных резервах больного.

Неблагоприятные отдаленные исходы часто были обусловлены нарушением сроков противотуберкулезной терапии. Особое внимание следует уделять вопросам контролируемого лечения и приверженности больных проведению полного курса противотуберкулезной химиотерапии в послеоперационном периоде. Для этого необходимо проводить активную разъяснительную работу, обеспечивать преемственность санаторно-курортного этапа реабилитации и привлекать к курации больных медицинских психологов.

Персонифицированный выбор хирургической тактики и определение последовательности этапов, основанные на оценке распространенности процесса, осложнений, сопутствующей патологии и функциональных резервов, являются ключевыми факторами эффективного хирургического лечения данной тяжелой категории больных.

Полученные результаты подтверждают перспективность хирургического лечения больных двусторонним туберкулезом с показаниями к ПЭ и указывают на потенциал для дальнейшего улучшения ближайших и отдаленных исходов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.