Этапное лечение пациентов со сложными пролежнями после спинальных травм (случаи из практики)

Пролежни — тяжелое осложнение у разнообразной группы пациентов с поражениями, травмами спинного и головного мозга, инсультами, сочетанными травмами, демиелинизирующими заболеваниями. Нередко не само заболевание, а обширные пролежневые дефекты определяют прогноз жизни. Наибольшее число пролежней встречается у больных с травматологической и нейрохирургической патологией. По данным отечественных авторов, пролежни появляются у 53—90% больных с повреждением спинного мозга [1].

Распространенность пролежней у пациентов в экономически развитых странах примерно одинаковая и составляет 16% осложнений других заболеваний. Среди населения в целом распространенность пролежней составляет 0,01% [2].

Возникновение пролежней часто сопровождается такими осложнениями, как боль, депрессия, инфекции (абсцессы, гнойные артриты, остеомиелиты, сепсис), а риск летального исхода возрастает до 88% [3].

Основная цель лечения пролежней — восстановление целостности кожного покрова, при этом тактика ведения во многом определяется стадийностью патологического процесса [4, 5].

На III—IV стадиях пролежней лечение направлено на удаление некротизированных тканей. Объем операции определяется обширностью и глубиной патологического процесса, а антибактериальная терапия проводится с учетом выявленного возбудителя и его чувствительности к препаратам. Для стимуляции быстрого заживления и очищения раны используются различные фармакологические средства и методы физического воздействия. Перспективным методом лечения пролежней признано применение отрицательного давления в области раны — вакуум-терапия [6, 7].

Сложность хирургического лечения этих больных обусловлена крайне низкой заживляемостью пролежневых ран вследствие нейрогенного нарушения трофики мягких тканей, а также обездвиженностью этих больных.

В ожоговом отделении Амурской областной клинической больницы накоплен большой опыт лечения пациентов с пролежнями различных локализаций. В 2023 г. в отделении выполнено 16 операций по поводу пролежней различных локализаций.

Приведем опыт лечения пациентов с обширными и множественными пролежневыми дефектами.

Пациент С., 50 лет, получил спинальную травму в 1999 г. — по время ДТП получил перелом Th_IX—X, Th_XII, вывих Th_XI. Оперирован в нейрохирургическом отделении Амурской областной клинической больницы — стабилизация с установкой имплантата Th_XII. На фоне повреждения спинного мозга у пациента развилась параплегия с нарушением функции тазовых органов. Кроме того, на фоне нарушения иннервации у пациента периодически возникают трофические нарушения в области ягодиц, крестца, бедер, но с самостоятельным заживлением ран. Ухудшение отметил с октября 2023 г., когда появились раны в области крестца, лечился самостоятельными перевязками. На фоне лечения отмечает повышение температуры тела до 38—39 °C. Дважды находился на лечении в районной больнице с диагнозом: обширный пролежень крестца, флегмона левого бедра. Выполнены дренирование флегмоны левого бедра, перевязки ран, инфузионная, антибактериальная терапия. Выписан с улучшением под наблюдение у хирурга по месту жительства. На фоне амбулаторного лечения имелась слабая положительная динамика. Сохранялась гипертермия, раны без тенденции к заживлению с гнойным отделяемым. В дальнейшем госпитализирован в ожоговое отделение Амурской областной клинической больницы.

При поступлении: оси обоих нижних конечностей сохранены. Активные движения в нижних конечностях отсутствуют, пассивные умеренно ограничены. Чувствительность в нижних конечностях отсутствует. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей сохранена. В области крестца рана 12×8 см представлена бледно-розовыми склерозированными грануляциями. В области ягодиц раны 3×2 см и 3×1,5 см с омозолелыми краями, дно заполнено бледно-розовыми грануляциями, отделяемое умеренное, раневое. В области большого вертела слева 3 открытые раны размерами 6×4 см, 5×4 см и 8×6 см, полость заполнена склерозированными грануляциями, при ревизии отмечается глубокий раневой канал, уходящий к головке бедренной кости, там же отмечается полость с крепитацией, наличием серозно-гнойного отделяемого, секвестры не определяются. По задней поверхности левого бедра в средненижней трети рана 8×5 см представлена склерозированными грануляциями бледно-розового цвета, не сообщается с головкой бедренной кости, но раневой канал уходит в сторону левой ягодицы (рис. 1).

Рис. 1. Ревизия раны: выявлена единая обширная полость, занимающая все квадранты левой ягодицы, некротизированная головка бедренной кости в ране. Интраоперационные фотографии (а, б).

По результатам компьютерной томографии таза, мочевой пузырь увеличен до 100×110×150 мм. Определяется раневой дефект мягких тканей левой ягодичной области с наличием большого количества свободного газа в межмышечных пространствах левого тазобедренного сустава с распространением газа в полость сустава, участки разрежения костной ткани головки, шейки бедренной кости и большого вертела, смещение дистального отдела вверх до 3 см. Определяется наличие множественных фрагментов газа в области головки бедренной кости. Суставная щель левого тазобедренного сустава резко сужена (рис. 2).

Рис. 2. Признаки деструкции головки бедренной кости и множественные полости между мышцами бедра слева. Компьютерная томограмма области таза, корональная проекция.

15.11.2023 первым этапом пациенту была выполнена остеонекрэктомия головки левой бедренной кости, большого вертела слева, иссечение некротизированных и рубцово-измененных тканей (рис. 3, 4). В послеоперационном периоде продолжено комплексное консервативное лечение. Затем 21.11.2023 выполнена хирургическая обработка ран левой ягодичной области и левого бедра. С учетом нестабильности в области бедра, наличия обширного раневого дефекта и невозможности его радикально закрыть путем пластики, вероятности развития ишемии нижней конечности 12.12.2023 выполнена экзартикуляция левой нижней конечности в тазобедренном суставе (рис. 5). В отделении проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, нутритивная поддержка энтеральными высокобелковыми смесями, антибактериальная терапия, перевязки с антисептиками и мазями репарантами, физиолечение, ЛФК. Находился весь период лечения на флюидизирующей кровати.

Рис. 3. Остеонекрэктомия головки бедренной кости. Интраоперационные фотографии.

а — ход операции; б — удаленная головка бедренной кости.

Рис. 4. Контрольная компьютерная томограмма костей таза и бедер после остеонекрэктомии (3D-реконструкция).

Рис. 5. Выполненная экзартикуляция бедра слева. Интраоперационная фотография.

20.12.2023 выполнено устранение пролежня области седалищного бугра слева, хирургическая обработка ран таза. Пластика местным кожно-фасциальным лоскутом (рис. 6).

Рис. 6. Пластика раны местными кожно-фасциальными лоскутами (послеоперационная фотография).

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 51-е сутки пребывания в стационаре. Все раны после оперативного лечения зажили первичным натяжением.

Пациент Р., 26 лет, получил бытовую травму позвоночника в феврале 2022 г. (рис. 7). В нейрохирургическом отделении Амурской областной клинической больницы выполнено стабилизирующее вмешательство на позвоночнике. Возникновение ран в области правого и левого бедра отметил во время повторной госпитализации по поводу миграции металлоконструкции в мае 2023 г., получал местное лечение — перевязки с антисептиками. В августе 2023 г. был направлен в НМИЦ ТиО им. Г.А. Илизарова, где выполнены оперативное лечение по основному заболеванию (транспедикулярная фиксация), а также ревизия и ультразвуковая обработка пролежня левого бедра с последующей вакуум-терапией в послеоперационном периоде. Выписан в октябре 2023 г. для продолжения лечения по месту жительства. По возвращению домой самостоятельно применял аппликации с облепиховым маслом, перевязки с магнезией без эффекта. В связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения госпитализирован в ожоговое отделение АОКБ. При поступлении в проекции большого вертела справа рана правильной формы, размерами 6×5 см (рис. 8, а). Края ровные, представляют собой стенки пролежня, в области дистального полюса раны последние образуют полость размерами 3×3 см. Дном раны служит участок широкой фасции бедра с грануляциями серо-розового оттенка, белесыми отложениями фибрина. Отделяемое из раны скудное, слизисто-гнойного характера. Рана в области верхней трети левого бедра неправильной формы, размерами 15×12,5 см (рис. 8, б). Края раны неровные, представлены рубцово-измененной кожей с подлежащей подкожной жировой клетчаткой. Дно раны заполнено склерозированными грануляциями бледно-розового оттенка. Отделяемое из раны скудное, серозное. Рана в области грудного отдела позвоночника неправильной формы, размерами 7×3 см. Края раны ровные, дном является рубцовые ткани, среди которых визуализируются контуры металлоконструкции. Отделяемое из раны скудное, серозно-гнойное.

Рис. 7. Признаки «взрывного» перелома IX грудного позвонка. Компьютерная томограмма скелета, 3D-реконструкция.

Рис. 8. Вид пролежня области большого вертела справа (а) и слева (б). Дооперационные фотографии.

По данным КТ, костно-травматических изменений не выявлено. В области большого вертела справа раневой канал. Контактный остеомиелит на уровне большого вертела справа с нарушением кортикального слоя. Суставные щели крестцово-подвздошных сочленений симметричны, не сужены. Суставные поверхности с ровными четкими контурами, конгруэнтны. Транспедикулярная система на уровнях Th_VI—L_I сегментов. Винты в телах позвонков Th_VI, Th_VII, Th_XII, L_I. Левый винт не в теле в ThV_III. Целостность системы сохранена, стояние удовлетворительное. Консолидированный компрессионный перелом тела позвонка Th_X, костный фрагменты выступают в полость позвоночного канала до 4 мм. Передний спондилодез сетчатым имплантатом в сегменте Th_IX—XI.

В отделении получал инфузионно-трансфузионную терапию, антибактериальную терапию, перевязки с антисептиками, физиолечение, элементы лечебной физкультуры. 22.11.2023 выполнено иссечение пролежня области большого вертела справа с пластикой кожно-фасциальным лоскутом по Nahai (рис. 9).

Рис. 9. Этапы лечения пролежня. Интраоперационные фотографии.

а — дооперационная разметка; б — пролежень иссечен вместе с капсулой, выполнена пластика ротационным кожно-фасциальным лоскутом.

28.11.2023: иссечение пролежня области большого вертела слева (рис. 10).

Рис. 10. Вид пролежня после иссечения стенки капсулы, тангенциальной остеонекрэктомии большого вертела левой бедренной кости. Интраоперационная фотография.

05.12.2023: пластика кожно-фасциальным лоскутом по Nahai (рис. 11). Иссечение пролежня в области спины, пластика перемещенным лоскутом по Лимбергу (рис. 12).

Рис. 11. Этапы операции.

а — выполнена краевая резекция большого вертела правой бедренной кости, нанесена разметка будущего лоскута; б — пластика раны кожно-фасциальным лоскутом с осевым кровотоком.

Рис. 12. Этапы лечения пролежня в области грудного отдела позвоночника. Интраоперационные фотографии.

а — вид раны спины до операции, в дне раны видны участки стабилизирующей позвоночник металлоконструкции; б — иссечение пролежня в области грудного отдела позвоночника, пластика кожно-фасциальным лоскутом по Лимбергу; в —вид раны спины после операции.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Все раны зажили первичным натяжением. Провел в стационаре 62 сут.

Таким образом, лечение пациентов с пролежнями при поражении головного или спинного мозга является трудной задачей, для решения которой мы рекомендуем следующее:

— проводить обязательную предоперационную подготовку — антибактериальную, инфузионно-трансфузионую терапию, нутритивную поддержку;

— использовать флюидизирующие кровати в послеоперационном периоде;

— выполнять пластику перемещенными полнослойными лоскутами;

— регулярное выполнение компьютерно-томографического исследования, которое позволяет выявлять очаги деструкции, некрозов и секвестрации, при необходимости выполнить контрольные исследования после оперативного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.