Введение

В клинической практике хирургов различных специальностей вопрос анатомии сосудистого русла в зоне предполагаемого оперативного вмешательства сохраняет высокую актуальность. Макроскопическое и морфометрическое строение артериальных сосудов подробно изучено и представлено в многочисленных исследованиях. Вместе с тем индивидуальная анатомия сосудов, в частности сосудов целиако-мезентериального бассейна (ЦМБ), характеризуется значительной вариабельностью [1—3].

Систематизированные сведения о вариантах строения висцеральных ветвей брюшной аорты находят практическое применение в лапароскопической хирургии гепатобилиарной зоны и кардиоэзофагеального перехода, а также в онкохирургии [4—6]. Особое значение сосудистая анатомия ЦМБ имеет в трансплантологии, поскольку при выполнении сегментарных резекций и трансплантаций органов индивидуальные особенности анатомического строения сосудов во многом определяют выбор хирургической тактики. Кроме того, интерес к вариантам кровоснабжения органов верхнего этажа брюшной полости возрастает по мере активного внедрения в клиническую практику рентгеноэндоваскулярных технологий [2, 7, 8].

Определение типа внепеченочной ангиоархитектоники является ключевым этапом предоперационного планирования и обеспечения безопасности хирургического лечения. Недостаточная осведомленность о клинически значимых вариантах анатомии ЦМБ повышает риск интраоперационного повреждения сосудистых ветвей с последующим развитием ишемических изменений в тканях и органах, включая паренхиму печени [1, 5, 8].

Предоперационная визуализация магистральных сосудов гепатопанкреатобилиарной зоны позволяет оценить особенности артериальной ангиоархитектоники и функционально-гемодинамическую значимость отдельных сосудов, что имеет принципиальное значение при планировании объема и тактики оперативного вмешательства, а также способствует снижению риска неблагоприятных клинических исходов [1, 5]. Для сегментарных резекций печени и трансплантации органов определение варианта сосудистой анатомии является обязательным этапом подготовки к операции [9].

При большинстве плановых вмешательств (например, холецистэктомии, фундопликации и др.) детальная оценка сосудистой ангиоархитектоники не всегда рассматривается как обязательная, однако в ряде клинических ситуаций знание индивидуальных особенностей кровоснабжения может иметь решающее значение для предотвращения повреждения единственного артериального источника перфузии печени в зоне диссекции.

В настоящее время компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография) признана «золотым стандартом» предоперационной оценки сосудистой анатомии и гемодинамической роли отдельных сосудов [4, 10]. Вместе с тем данный метод связан с существенными экономическими затратами и лучевой нагрузкой, что ограничивает его рутинное применение при стандартных плановых хирургических вмешательствах. В связи с этим актуализируется необходимость оптимизации диагностического алгоритма оценки сосудистой анатомии в зоне предполагаемого оперативного вмешательства.

Цель обзора — систематизировать современные данные о вариантах сосудистой анатомии печени, проанализировать риски и осложнения, связанные с повреждением атипичных сосудистых структур при отсутствии предоперационной оценки, а также обосновать необходимость дифференцированного подхода к топографии целиако-мезентериального бассейна с позиции практического применения в хирургии.

Материал и методы

Поиск литературы для настоящего обзора осуществлялся в международных библиографических базах данных (PubMed, Google Scholar, Web of Science, Scopus и др.) за период с 1996 по 2025 г.

В анализ включены оригинальные исследования, посвященные анатомии висцеральных ветвей брюшной аорты, основанные на данных инструментальных методов визуализации (компьютерная томография, ангиография, магнитно-резонансная томография и др.), а также на результатах аутопсий.

Дополнительно отобраны публикации, в которых оценивалось влияние вариантной анатомии сосудов целиако-мезентериального бассейна на особенности и исходы хирургических вмешательств.

Основные положения

Чревный ствол (ЧС) представляет собой крупный непарный артериальный сосуд, отходящий от брюшной аорты, как правило, на уровне T_XII [1]. Классическое описание его типичного варианта ветвления впервые представлено A. Haller в 1756 г. [1, 11]. В традиционном анатомическом варианте ЧС формирует трифуркацию, включающую левую желудочную артерию (ЛЖА), общую печеночную артерию (ОПА) и селезеночную артерию [3].

Описано значительное число вариантов ветвления чревного ствола, включая его бифуркацию (при самостоятельном отхождении одной из типичных ветвей от брюшной аорты), наличие дополнительных ветвей, формирование чревно-брыжеечного ствола (общее начало ЧС и верхней брыжеечной артерии — ВБА), а также полное отсутствие чревного ствола как самостоятельной анатомической структуры [12]. Одним из первых исследователей, описавших вариации сосудистой сети чревного ствола, был французский анатом Rio-Branco (1912) [13]. В 1928 г. японский анатом B. Adachi предложил первую систематизированную классификацию вариантов строения чревно-брыжеечного бассейна, включавшую шесть типов ветвления ЧС [13]. Однако данная классификация не получила широкого распространения в клинической практике, поскольку не охватывала всего спектра анатомических вариантов и не отражала их гемодинамическую значимость для кровоснабжения конкретных органов.

Наиболее распространенной аномалией конфигурации чревного ствола, встречающейся, по данным литературы, в 11—25% случаев [5, 14], является его бифуркация с самостоятельным отхождением одной из трех типичных ветвей от брюшной аорты [3]. В подобных ситуациях формируются печеночно-селезеночный, желудочно-селезеночный или печеночно-желудочный стволы [3, 14]. В систематическом обзоре P. Dos Santos и соавт. (2018) указанная аномалия выявлена в 66,7% проанализированных исследований [3].

По данным обзора I. Vougadiotis и соавт. (2023), наиболее частым вариантом бифуркации чревного ствола является формирование печеночно-селезеночного ствола (3,34% случаев) [14]. При этом левая желудочная артерия может отходить непосредственно от брюшной аорты, селезеночной артерии либо от верхней брыжеечной артерии.

Еще одним клинически значимым вариантом анатомии является формирование чревно-брыжеечного ствола, при котором общая печеночная, левая желудочная, селезеночная и верхняя брыжеечная артерии имеют общее начало. Частота данной вариации, по данным литературы, достигает 8,3% [3]. Кроме того, в ряде публикаций описаны случаи полного отсутствия чревного ствола, при котором его типичные ветви отходят от брюшной аорты самостоятельно [14].

Артериальное кровоснабжение печени

Среди отклонений от «классической» анатомии висцеральных ветвей брюшной аорты наиболее часто встречаются варианты ангиоархитектоники печеночных артерий [1, 15]. В хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны детальное представление о вариантах конфигурации печеночной артерии — от уровня ее отхождения до внутрипеченочной сегментации — имеет принципиальное значение при планировании объема и тактики оперативного вмешательства [1, 8].

По данным различных исследований, частота анатомических вариантов печеночных артерий достигает 20—50% [5, 8, 11]. Правая и левая доли печени могут частично или полностью получать артериальное кровоснабжение из бассейна общей печеночной, гастродуоденальной, пузырной, правой диафрагмальной, селезеночной артерий, а также непосредственно от чревного ствола или брюшной аорты в различных анатомических сочетаниях [16].

Наиболее признанными классификациями вариантной анатомии печеночных артерий являются классификация N. Michels (1966; n=200) и ее модификация, предложенная J. Hiatt (1994; n=1000) [8]. В клинической практике для описания экстраорганной сосудистой архитектоники печени принципиальное значение имеют понятия «добавочная» и «замещающая» аберрантная артерия. Согласно N. Michels, печеночная артерия считается аберрантной, если она участвует в кровоснабжении печени и при этом не является ветвью собственной печеночной артерии [4].

Аберрантная артерия определяется как добавочная, если она дополняет кровоснабжение доли печени при сохранении типичной артериальной ветви. Термин «замещающая» используется в случае, когда данная артерия является единственным источником кровоснабжения соответствующей доли печени при отсутствии типичной ветви собственной печеночной артерии [8, 17].

Согласно классификации N. Michels (рис. 1), выделено 10 основных типов строения печеночных артерий [17]:

Рис. 1. Классификация анатомии печеночных артерий по N. Michels.

LGA — левая желудочная артерия; SA — селезеночная артерия; SMA — верхняя брыжеечная артерия; GDA — гастродуоденальная артерия; CHA — общая печеночная артерия; LHA — левая печеночная артерия; RHA — правая печеночная артерия; a — добавочная артерия; r — замещающая артерия. Иллюстрация B. Jalamneh [1].

1. Тип I — классическая анатомия (≈55% случаев).

2. Тип II — замещающая левая печеночная артерия (ЛПА), отходящая от левой желудочной артерии (≈10%).

3. Тип III — замещающая правая печеночная артерия (ППА), отходящая от верхней брыжеечной артерии (≈11%).

4. Тип IV — сочетание типов II и III: замещающая ЛПА от левой желудочной артерии и замещающая ППА от верхней брыжеечной артерии (≈1%).

5. Тип V — добавочная ЛПА от левой желудочной артерии при сохраненной типичной анатомии (≈8%).

6. Тип VI — добавочная ППА от верхней брыжеечной артерии (≈7%).

7. Тип VII — добавочные ЛПА и ППА (от левой желудочной и верхней брыжеечной артерий соответственно) (≈1%).

8. Тип VIII — сочетание замещающей артерии одной доли и добавочной артерии другой доли (вариабельные сочетания).

9. Тип IX — общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии (≈1%).

10. Тип X — общая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (≈0,5%).Согласно классификации N. Michels, наиболее распространенной аберрацией является III тип (правая печеночная артерия, ответвляющаяся от верхней брыжеечной артерии). Этот тип выделяется как наиболее важный и практически значимый. Вторым по распространенности является тип II (левая печеночная артерия, ответвляющаяся от ЛЖА), который в соответствии с данными доступной медицинской литературы, встречается в 2,5—10% случаев [11].

Классификация J. Hiatt (рис. 2) является модифицированной версией классификации N. Michels и включает в себя 6 категорий [18]:

Рис. 2. Классификация анатомии печеночных артерий по J. Hiatt.

SMA — верхняя брыжеечная артерия; a — артерия. Иллюстрация J. Hiatt [18].

1. Типичная анатомия: ОПА отходит от ЧС, делится на ГДА и СПА, которая, в свою очередь, делится на ППА и ЛПА (75,7%).

2. Замещающая или добавочная ЛПА от ЛЖА (9,7%).

3. Замещающая или добавочная ППА от ВБА (10,6%).

4. Замещающая или добавочная ППА от ВБА+замещающая или добавочная ЛПА от ЛЖА (2,3%).

5. ОПА, берущая начало от ВБА (1,5%).

6. ОПА, берущая начало от аорты (0,2%).

В 1994 г. J. Hiatt модифицировал классификацию N. Michels, отказавшись от разграничения добавочных и замещающих артерий, отходящих от одного источника, и объединив их в общий тип [19]. Данный подход обоснован тем, что любая аберрантная артерия — вне зависимости от того, является ли она добавочной или замещающей, — выполняет функцию конечной артерии для соответствующего сегмента печени, и ее пересечение может привести к ишемическим осложнениям [16].

Несмотря на широкое использование классификаций N. Michels и J. Hiatt в мировой литературе, они имеют ряд ограничений [8, 20]. Во-первых, данные классификационные системы не отражают в полной мере топографо-анатомические взаимоотношения печеночных артерий с окружающими структурами [8]. Так, правая печеночная артерия, независимо от того, соответствует ли она типичному варианту или относится к аберрантным формам по N. Michels, может иметь вариабельный анатомический ход: проходить кпереди от общего печеночного или общего желчного протока либо кзади от воротной вены [8]. Эти особенности имеют непосредственное клиническое значение при выполнении диссекции в гепатодуоденальной связке.

Во-вторых, в современной литературе описано около 110 вариантов аберрантных печеночных артерий, берущих начало от брюшной аорты, чревного ствола или селезеночной артерии, которые не включены в указанные классификации [7, 8]. В исследовании O.C.L. Fonseca-Neto и соавт. (2017), включившем 479 пациентов, у 2,92% обследованных выявлены варианты сосудистой анатомии, не соответствующие ни одной из существующих классификационных систем [11]. Аналогичные данные получены M.S. Ugurel и соавт. (2010): при ретроспективном анализе 100 мультидетекторных КТ-ангиографий в 3% случаев выявленные варианты анатомии целиако-мезентериального бассейна не поддавались классификации по N. Michels или J. Hiatt [21].

В-третьих, описаны случаи, когда печеночные артерии, отходящие от ОПА (и, следовательно, формально относящиеся к типичному варианту по N. Michels), характеризуются атипичным анатомическим ходом и клинически значимыми особенностями, что позволяет рассматривать их как функционально аберрантные [6]. В связи с этим представляется целесообразным разработать уточненные критерии определения аберрантных артерий с учетом не только их источника происхождения, но и топографического хода [8], поскольку атипично расположенные сосуды могут быть ошибочно идентифицированы и подвергнуты непреднамеренной перевязке или пересечению.

Ряд исследователей считает наиболее полной и детализированной классификацию, предложенную E. Panagouli [12, 22]. В 2013 г. E. Panagouli и соавт. представили результаты систематического обзора и разработали расширенную классификационную систему, включающую ранее не описанные варианты атипичного строения чревного ствола и его ветвей [12, 14].

Диагностический алгоритм

Сосудистые аномалии нередко выявляются как случайные интраоперационные находки при выполнении различных хирургических вмешательств [19]. Непреднамеренная перевязка или эмболизация аберрантной печеночной артерии может привести к развитию ишемического некроза печени, вплоть до летального исхода. В обзоре Y. Liang и соавт. (2017) приводятся данные исследования F. Miura и соавт. (2011), в котором описаны 11 пациентов, перенесших инфаркт печени после операций на поджелудочной железе. Анализ причин показал, что у двух пациентов была ошибочно пересечена аберрантная артерия, кровоснабжавшая правую долю печени, а у третьего — замещающая правая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии [23].

Приведенные данные подчеркивают целесообразность проведения предоперационной инструментальной оценки, позволяющей определить роль конкретного артериального сосуда в перфузии печеночной паренхимы. Это дает возможность обоснованно принять решение о сохранении либо пересечении атипичных сосудов еще на этапе предоперационного планирования.

Отмечено, что КТ-ангиография с болюсным контрастным усилением признана «золотым стандартом» оценки сосудистой архитектоники печени [10]. Вместе с тем с точки зрения экономической целесообразности и доступности предпочтительным методом первичной оценки является ультразвуковая диагностика [24, 25].

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) представляет собой доступный, неинвазивный и безопасный метод, позволяющий оценить магистральные сосуды и параметры кровотока [26]. Методы допплеровской визуализации основаны на эффекте Доплера и позволяют анализировать линейную скорость кровотока, объемный кровоток, спектральные характеристики, индекс резистентности и другие гемодинамические параметры. Возможности метода зависят от диаметра сосуда, глубины его залегания, частоты ультразвукового сигнала, а также от дыхательных и перистальтических движений. В зонах с низкой скоростью и малым объемом кровотока чувствительность традиционной допплерографии может быть ограничена.

Частично преодолеть данные ограничения позволяет контраст-усиленное ультразвуковое исследование (contrast-enhanced ultrasound, CEUS). Метод основан на внутривенном введении микропузырьковых контрастных препаратов, состоящих из газа, заключенного в альбуминовую или фосфолипидную оболочку. Высокая эхогенность микропузырьков обеспечивает эффективное отражение ультразвуковых волн и усиливает визуализацию сосудов, включая мелкие артериальные ветви [27].

Для оценки гемодинамики микроциркуляторного русла (включая сосуды диаметром до 300 мкм при скорости кровотока до 50 мм/с) применяются современные коммерческие режимы цветовой и энергетической визуализации кровотока [26], такие как B-flow, E-flow, Superb Microvascular Imaging (SMI), Micro Flow Imaging (MFI), MV-Flow, Detective Flow Imaging (DFI), Micro-V и Angio PLUS. Несмотря на то что алгоритмы обработки сигнала являются запатентованными, их принцип основан на подавлении тканевых артефактов и спекл-шума при одновременном повышении чувствительности к слабым допплеровским сигналам.

Отдельного внимания заслуживает режим B-flow, представляющий собой недопплеровскую технологию визуализации кровотока [28]. Метод основан на регистрации отраженных сигналов от движущихся форменных элементов крови без использования цветового кодирования скорости. Это позволяет получить высококонтрастное изображение сосудистого русла без характерных для допплерографии артефактов. По данным ряда исследований, B-flow обеспечивает более точную оценку внутрипеченочной васкуляризации по сравнению с традиционными режимами [29].

Таким образом, ключевым принципом профилактики ишемических осложнений при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости, в частности на печени, является обязательная предоперационная оценка сосудистой ангиоархитектоники. В качестве скринингового и экономически обоснованного метода может рассматриваться ультразвуковая диагностика с применением современных допплеровских и контрастных технологий. При выявлении значимых анатомических отклонений целесообразно выполнение КТ-ангиографии как высокоточного метода инструментальной оценки сосудистой анатомии.

Заключение

Сосудистая ангиоархитектоника верхнего этажа брюшной полости характеризуется значительной анатомической вариабельностью. Систематизированные знания о вариантах строения сосудов целиако-мезентериального бассейна являются необходимым условием обеспечения безопасности хирургических вмешательств. Идентификация типа сосудистой анатомии представляет собой ключевой этап предоперационного планирования и выбора оптимальной хирургической тактики.

Классификационные системы направлены на снижение риска интраоперационных осложнений; однако они не охватывают весь спектр редких анатомических вариантов, что сохраняет вероятность их непредвиденного выявления во время операции. В этой связи особое значение приобретает проведение инструментальной диагностики на предоперационном этапе, позволяющей оценить топографо-анатомические особенности сосудов в зоне предполагаемого вмешательства.

Комплексная предоперационная оценка сосудистой анатомии печени с использованием современных ультразвуковых методик может рассматриваться в качестве скринингового и экономически обоснованного подхода. Перспективным направлением дальнейших исследований является разработка алгоритма предоперационного скрининга, направленного на оптимизацию выбора индивидуальной хирургической тактики и повышение безопасности лечения пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.