Симультанная тиреоидэктомия по поводу фолликулярной аденокарциномы и подключично-сонное протезирование

Сочетанные вмешательства по поводу онкологических и сердечно-сосудистых патологий в последние годы набирают популярность [1, 2]. Тесная коллаборация двух направлений позволяет избавить пациента от обоих заболеваний при одном хирургическом вмешательстве [1, 2].

Цель настоящей статьи — демонстрация результатов хирургического лечения пациентки с сочетанной патологией: окклюзия правой общей сонной артерии (ОСА) и злокачественное новообразование (ЗНО) щитовидной железы.

Женщина 74 лет. Жалобы: головная боль, головокружение. На учете у эндокринолога по месту жительства с 1999 г. с диагнозом: диффузно-узловой зоб. При плановом обследовании по данным ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы от 12.06.23: признаки множественного характера поражения, единичные увеличенные фолликулы с коллоидом, незначительные диффузные изменения. Цитологическое исследование биоптата щитовидной железы (правая доля) от 28.06.23: подозрение на фолликулярную опухоль Bethesda IV. Рекомендовано хирургическое лечение — тиреоидэктомия. Однако при дообследовании по данным УЗИ и компьютерной томографии с ангиографией брахиоцефальных артерий (БЦА) выявлена окклюзия проксимального сегмента правой ОСА (рис. 1).

Рис. 1. 3D-реконструкция изображений компьютерной томографии с ангиографией брахиоцефальных артерий.

1 — правая общая сонная артерия; 2 — окклюзия проксимального сегмента правой общей сонной артерии.

Также пациентке выполнены: УЗИ лимфатических узлов (07.07.23) — эхографически патологии в структуре осмотренных лимфатических узлов не выявлено; коронарография (10.08.23) — гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий не выявлено.

Установлен основной диагноз: C73, злокачественное новообразование щитовидной железы, cT1(m)N0M0.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца: стенокардия 2-го функционального класса, гипертоническая болезнь III стадии, риск 3. Хроническая сердечная недостаточность I степени, функциональный класс 2. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Окклюзия правой ОСА в проксимальном отделе. Хроническая ишемия головного мозга II степени.

На консилиуме в составе онколога, хирурга, сердечно-сосудистого хирурга, кардиолога, невролога, анестезиолога-реаниматолога выбрана симультанная тактика лечения в объеме подключично-сонного протезирования и тиреоидэктомии.

Согласно российскому онлайн-калькулятору стратификации риска послеоперационных осложнений вмешательств на сонных артериях (https://carotidscore.ru), риск развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий оценивался как низкий (4,311%) [3].

07.09.23 выполнено запланированное хирургическое вмешательство: 1-й этап — подключично-сонное протезирование справа (рис. 2); 2-й этап — тиреоидэктомия (рис. 3).

Рис. 2. Интраоперационное фото. Подключично-сонное протезирование справа.

1 — общая сонная артерия; 2 — синтетический протез; 3 — подключичная артерия.

Рис. 3. Интраоперационное фото. Тиреоидэктомия.

а — ложе удаленной щитовидной железы; б — удаленная щитовидная железа.

По данным гистологического исследования препарата щитовидной железы установлено наличие фолликулярной карциномы (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Микроскопическая картина препарата щитовидной железы.

1 — ткань щитовидной железы с признаками гипертиреоза; 2 — опухолевая ткань (фолликулярная карцинома); 3 — локальная инвазия капсулы опухоли (стрелка); 4 — сосудисто-нервный пучок железы. Окраска гематоксилином и эозином, ×10.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.

Гибридные вмешательства по поводу сосудистой и онкологической патологии набирают популярность. Возможность ликвидировать риски прогрессирования ЗНО и смерти/инвалидизации от кардиопатологии за одно анестезиологическое пособие позволяет снизить стресс пациента в ожидании второй операции, а также исключить неявку больного на следующее вмешательство, в том числе по субъективным причинам. Так, А.И. Ануфриев и соавт. [1] описали случай успешного гибридного хирургического вмешательства при аневризме дуги и нисходящего отдела аорты в сочетании с тиреоидэктомией. Авторы указали на важность подобных вмешательств, подчеркнув их эффективность и безопасность.

Однако до сегодняшнего момента в доступной литературе известно лишь одно сообщение по поводу хирургического лечения патологии БЦА и щитовидной железы [2]. Пациенту со стенозом внутренней сонной артерии выполнена каротидная эндартерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки из сонной артерии) с последующей тиреоидэктомией по поводу ЗНО. Больной был выписан из учреждения в удовлетворительном состоянии.

В клиническом случае, представленном в рамках настоящей статьи, поражение ОСА локализовалось в проксимальном сегменте, сразу в месте отхождения от брахиоцефального ствола, что не позволяло сделать открытую эндартерэктомию. Таким образом, имплантация сосудистого протеза между подключичной артерией и ОСА позволила восстановить адекватный кровоток головного мозга [4, 5]. Если бы вмешательство выполнялось в два этапа, операция на щитовидной железе могла сочетаться с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения. В свою очередь если на первом этапе проводилось бы подключично-сонное протезирование, то дальнейший реабилитационный период и подготовка к тиреоидэктомии длились около 1 мес, что могло привести к прогрессированию ЗНО.

Таким образом, объем представленного симультанного хирургического лечения, описанного в рамках настоящей статьи, позволил добиться удовлетворительного исхода оперативного вмешательства.

Симультанная операция подключично-сонного протезирования и тиреоидэктомии характеризуется безопасностью и эффективностью, что может быть рекомендовано как тактика выбора для больных с сочетанным атеросклеротическим поражением ОСА и ЗНО щитовидной железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.