Введение

Хирургия в последнее время формирует свои основные направления на основе фундаментальных знаний. Одним из них является поиск и разработка новых способов прогнозирования течения заболеваний и возможности развития осложнений при них [1, 2]. Особенно это актуально в ургентной хирургии, в которой высока вероятность непредсказуемого течения заболевания. Отдельное внимание отводится пациентам, перенесшим различные хирургические вмешательства [3]. Об актуальности проблемы ярко свидетельствует факт существования десятков шкал оценок течения заболеваний и риска развития осложнений. Причем с каждым годом происходит увеличение их количества [4—6]. При этом обращает на себя внимание тот факт, что основные компоненты шкал несут информацию по ряду анамнестических, клинических и лабораторных данных. Последние в представленном ряду — чаще всего рутинные показатели нарушений гомеостаза [7—9].

Не вызывает сомнений факт, что наиболее полная и адекватная информация по прогнозированию течения ургентных заболеваний возможна при установлении характера и выраженности основных патологических процессов, обусловливающих все основные проявления болезни и развитие осложнений при них. Речь идет о молекулярных и генетических компонентах заболевания. Говоря о молекулярных процессах, следует указать на основной из них, который является основным при различных болезнях, — мембранодестабилизирующий или мембранодеструктивный процесс. Они определяют течение заболевания, особенно в ранние сроки. Однако их состоянию должного внимания в современной хирургии не уделяется [10]. Поэтому разработка шкал на основе оценки такого рода процессов является приоритетной задачей хирургии в обозримом будущем.

Цель исследования — разработка высокоинформативного способа прогнозирования течения раннего послеоперационного периода в ургентной абдоминальной хирургии на основе показателей липидного метаболизма.

Материал и методы

Клинико-лабораторно-инструментальный анализ 113 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: 56 (49,6%) — больны острым аппендицитом, осложненным перитонитом, 23 (20,4%) — острой кишечной непроходимостью, осложненной перитонитом, 34 (30,0%) — острым среднетяжелым панкреатитом (ранняя фаза).

У больных первых двух групп в основном имелся острый диффузный серозный (34 (43,0%)) или гнойный (29 (36,7%)) перитонит, реже — распространенный гнойный или гнойно-фибринозный перитонит (16 (20,2%)).

В качестве основного объекта для установления характера течения ургентных заболеваний живота или раннего послеоперационного периода принят липидный метаболизм. Его особенностью является то, что он лежит в основе молекулярно-клеточных перестроек (катаболических явлений) различных тканей при патологических процессах, а также высокая степень реактивности [1].

Итак, разработанный способ прогнозирования базируется не только на традиционно принятых данных, таких как содержание лейкоцитов и токсических продуктов в крови, но и на данных степени системных молекулярно-клеточных поражений, определяемых по активности мембранодестабилизирующих агентов — перекисного окисления мембранных липидов по содержанию ТБК-реагирующих продуктов (ТБК — тиобарбитуровая кислота) и самих мембранодестабилизирующих явлений по количеству лизоформ фосфолипидов (продуктов мембранопатологических явлений — индикатора деструкции тканевых структур).

На основе представленных показателей различных патофизиологических явлений нами разработан оригинальный способ прогнозирования течения раннего послеоперационного периода (патент №2729730) и в последующем доказана его высокая информативность:

где ИПТРПП — индекс прогнозирования течения раннего послеоперационного периода; L₂ — количество лейкоцитов в крови в настоящее время; L₁ — количество лейкоцитов в крови в предшествующее время; MSM₂ — уровень среднемолекулярных пептидов в настоящее время; MSM₁ — уровень среднемолекулярных пептидов в предшествующее время; MDA₂ — уровень ТБК-активных продуктов (МДА — малоновый диальдегид) в настоящее время; MDA₁ — уровень ТБК-активных продуктов (МДА) в предшествующее время; LF₂ — количество лизоформ фосфолипидов в настоящее время; LF₁ — количество лизоформ фосфолипидов в предшествующее время.

Материал и методы

Кроме рутинных показателей крови, анализировали ряд других параметров: содержание малонового диальдегида в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (MDA); выраженность эндогенной интоксикации определяли по содержанию молекул средней массы при длине волны 254 нм (MSM), липидный состав плазмы крови устанавливали путем экстрагирования, разделения и молекулярного анализа липидов, в том числе лизоформ фосфолипидов (денситометр Model GS-670 (BIO-RAD) с соответствующим программным обеспечением (PhosphorAnalyst/PS Sowtware). Такого рода исследования проводили в динамике в начальные сроки заболевания или раннего послеоперационного периода.

Статистическая значимость полученных значений исследованных показателей определялась на основе коэффициентов Стьюдента (t), корреляции (r), χ². Анализ выполнен при помощи программ Microsoft Excel 2010 и SPSS 16.0.

Результаты

Многочисленными исследованиями клинических и лабораторно-инструментальных исследований у пациентов с различными ургентными заболеваниями живота получены значения разработанного индекса, по которым представляется возможным определить варианты течения болезни в ранние сроки.

Выделены три возможные вариации течения заболевания: при значениях индекса <3,4 — течение заболевания протекает благоприятно, осложнений после хирургического вмешательства не ожидается; при значениях от 3,5 до 4,1 — течение заболевания может протекать по различному сценарию, возможно развитие осложнений после хирургического вмешательства; при значении >4,2 — течение заболевания протекает неблагоприятно, высокая вероятность развития осложнений после хирургического вмешательства (табл. 1).

Таблица 1. Значения индекса прогнозирования в сопряженности с течением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

У пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными перитонитом, значения индекса были следующими (табл. 2).

Таблица 2. Значения индекса прогнозирования при острых заболеваниях живота, осложненных перитонитом

Результаты по установлению характера течения раннего послеоперационного периода при ургентных заболеваниях живота, осложненных острым перитонитом, показали, что у большинства больных (58 (73,4%)) ранний послеоперационный период протекал благоприятно, осложнений не было. Значения индекса в этой группе пациентов варьировали от 1,2 до 3,0 и были максимальными через 3 сут после хирургического вмешательства, составляя 2,2—3,0. Укажем, что у большинства пациентов этой группы имелся диффузный серозный перитонит.

Как указано в таблице, осложнения, которые возникли у больных в ранние сроки после операции, разделены на три группы. В 1-й группе представлены осложнения со стороны раны, во 2-й — со стороны брюшной полости, в 3-й — на организменном уровне (системные), из них акцент сделан на пневмонии.

Раневые осложнения возникли у 8 (10,1%) пациентов. Значения индекса в этой группе варьировали от 2,3 до 4,9 и максимальными были через 4 сут, составляя 4,2—4,9.

Осложнения со стороны брюшной полости возникли у 6 (7,6%) пациентов. Индекс прогнозирования течения раннего послеоперационного периода у пациентов этой группы составил 2,7—5,8. Наибольшие значения показателя оказались через 4 сут — 4,6—5,8.

У 7 (8,9%) пациентов с острыми заболеваниями живота, осложненными острым перитонитом, в раннем послеоперационном периоде возникла пневмония. Индекс прогнозирования в этой группе в указанные сроки составил от 2,4 до 5,2, а максимальным был через 5 сут — от 4,1 до 5,2.

Следовательно, при различных осложнениях имеются количественные и временные различия значений разработанного индекса прогнозирования течения раннего послеоперационного периода.

Пациентам, у которых возникли осложнения, проведена корректировка схем лечения, в том числе проведение хирургических вмешательств, согласно клиническим рекомендациям.

Нами изучена информативность разработанного способа у пациентов, которые не оперированы. Апробацию провели у пациентов с острым панкреатитом. Необходимость в проведении такого рода исследований была определена и тем, что при этом заболевании в начальные сроки воспалительные явления носят асептический характер.

Представим результаты по оценке информативности разработанного способа течения острого панкреатита в ранние сроки (табл. 3).

Таблица 3. Значения индекса прогнозирования при остром панкреатите

При анализе результатов прогнозирования течения острого панкреатита установлено, что у большинства пациентов (22 (64,7%)) значение индекса в первые 3 сут было максимальным и варьировало от 2,5 до 3,2. Далее, в последующие 2 сут, значения индекса снижались. Отметим, что в этой группе пациентов течение заболевания на фоне проводимой терапии согласно клиническим рекомендациям протекало благоприятно. Осложнений не возникало, что было зарегистрировано клинико-лабораторно-инструментальными данными. В целом динамическая оценка значения индекса у этой категории пациентов с учетом установленных пограничных значений по градациям течения установила течение заболевания без осложнений.

У 5 (14,7%) пациентов с острым панкреатитом показатели индекса в ранние сроки регистрировались в пределах от 2,4 до 4,1. У 3 пациентов этой группы индекс через 3 сут регистрировался от 3,8 до 4,1. Течение острого панкреатита осложнилось развитием ферментативного панкреатита, что потребовало у 1 пациента дренирования брюшной полости под контролем ультразвукового исследования.

В 7 (20,6%) наблюдениях показатели индекса в ранние сроки острого панкреатита оказались в пределах от 3,2 до 5,5. У пациентов этой группы течение острого панкреатита сопровождалось формированием разного рода жидкостных образований, ферментативного перитонита и др., что в последующем потребовало проведения разного рода хирургических вмешательств согласно клиническим рекомендациям.

Следовательно, применение в практической медицине разработанного способа показало его высокую эффективность в прогнозировании течения ургентных заболеваний живота. При острых заболеваниях живота, осложненных острым перитонитом, чувствительность способа составила >94,7%, специфичность — >86,3%, при остром панкреатите — 92,7 и 85,4% соответственно.

Заключение

Таким образом, высокая информативность способа обусловлена тем, что динамическому анализу подвергаются процессы, которые определяют выраженность катаболических явлений в тканевых структурах — индикатора степени поражения, — причем не только на местном (орган поражения), но и организменном (орган-мишень) уровне. Безусловно, высокая информативность обусловлена и тем, что в способе анализируется выраженность синдрома эндогенной интоксикации, одной из составляющих которого являются эндогенные токсические субстанции, образующиеся в результате катаболических (мембранодеструктивных) процессов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.